CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA Modulo 6 - Counselling e personalizzazione della scelta contraccettiva Compliance e soddisfazione d uso in

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1 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA Modulo 6 - Counselling e personalizzazione della scelta contraccettiva Compliance e soddisfazione d uso in contraccezione M. GUIDA, Salerno

2 Contraccezione oggi Il 33% delle gravidanze risultano indesiderate. Il 65% delle gravidanze indesiderate avviene nonostante l impiego di un metodo contraccettivo: - PILLOLA 20% - PRESERVATIVO 12% - IUD 9% - ALTRI METODI 23% La difficoltà di applicazione corretta del metodo contraccettivo è la principale causa di fallimento indicata dalle donne. Bajos N, Hum Reprod 2003

3 Contraccezione oggi Il 50% delle gravidanze indesiderate vanno incontro a: Interruzione volontaria di gravidanza In Italia: IVG l anno Rapporto di abortività: 245 IVG ogni nati vivi Tasso di abortività: 9,3 IVG ogni donne tra i 15 ed i 49 anni Relazione del Ministero della Salute sulla attuazione della Legge contenente norme per la tutela sociale della maternità e per l interruzione volontaria di gravidanza (legge 194/78), dati preliminari.

4 Contraccezione oggi di donne USA usano OC di gravidanze indesiderate 20 % per non-compliance OC ERRORI DI ASSUNZIONE DISCONTINUITÀ DI USO 2 miliardi di dollari di costo associato Effetti della non-compliance Rosemberg e Waaugh, 2003

5 Compliance A) Generale Accoglienza Accettabilità in chi ancora non usa OC B) Specifica = ADESIONE AD UN REGIME TERAPEUTICO

6 Efficacia del metodo= > 99% Efficacia di uso= 3% sposate 6% singles 34-55% teens Nonostante da anni si compiano numerosissime ricerche sulla efficacia dei C.O., solo pochi studi approfondiscono le ragioni di questa differenza

7 Differenze tra O.C. e altre terapie Il paziente assume solo il 75% della dose prescritta (Cramer JA, 1991) Omettere il 25% delle dosi può essere ininfluente per antibiotici, sedativi etc. (Cramer JA, 1995) Può essere grave per diuretici, immunosoppressori, antiepilettici, etc. (Cramer JA, Obstet Gynecol 1996) E gravissimo per O.C.

8 The Health Belief Model «Generale» 1. Predisposizione ad ammalarsi 2. Gravità della malattia 3. Benefici del trattamento 4. Ostacoli alla compliance Becker, 1975; Cramer per O.C. Consapevolezza di possibilità di restare incinta Accezione negativa per la gravidanza Desiderio effettivo di evitare la gravidanza Effetti collaterali Difficoltà all impiego quotidiano Malcomprensione del meccanismo

9 COME FAVORIRE LA COMPLIANCE IN CONTRACCEZIONE FATTORI D INFLUENZA È stato suggerito più volte che l aderenza sia un fenomeno complesso. Il comportamento di ciascun paziente è pertanto frutto di un bilancio tra diversi fattori che appartengono a cinque categorie (WHO, 2003). 1. Paziente 2. Malattia 3. Regime terapeutico 4. Operatori sanitari coinvolti (rapporto medico-paziente) 5. Contesto socio-economico e sanitario

10 Come aumentare la compliance? PERCHÉ E ANCORA BASSA? «Generale» pregiudizi e paure «Specifica» errori nella assunzione contesto sociale effetti negativi MEDICO Clinicians are the focal point Rosemberg, 99

11 Fattori della compliance «generale» Donna Coppia Paure di Ca di ingrassare di imbruttirsi «Negligenza» Comodità Disimpegno Medico di famiglia Specialista ginecologo Mass media Contesto sociale Dispersione dati Fretta Superficialità Trionfalismo Catastrofismo Religione Ecologismo Effetto-alone Effetto-branco

12 FATTORI LEGATI ALLA PAZIENTE Fattori che influenzano l aderenza : il paziente Conoscenza di base della condizione per la quale è stata prescritta la cura Motivazione al trattamento Stati emozionali negativi (ansia, depressione) Necessità di vincere alcuni timori riguardanti medici e/o sistema sanitario Problemi di ordine psicosociale o finanziario Credenze culturali o religiose L ansia è messa in gioco soprattutto nell irregolarità dell assunzione dei farmaci per via orale, come è stato ben dimostrato per la pillola contraccettiva. Walsemann KM, Health Educ Behav 2006

13 LA PILLOLA: MITI E FALSE CREDENZE 75 % donne USA crede la C.O. dannosa alla salute 33 % donne USA crede la C.O. causa di cancro 66% donne Messicane crede la C.O. causa di Ca gastrico 66 % donne USA crede la C.O. dannosa alla fertilità futura 50% donne Filippine crede la C.O. causa di sterilità % donne al mondo interrompe C.O. per paura Goldziher JW

14 Pontificia Accademia delle Scienze Le nuove condizioni create dal declino della mortalità conducono alla necessità di un globale ineludibile contenimento delle nascite che deve essere affrontato sia con il progresso scientifico ed Economico, sia con tutte le energie intellettuali e morali dell Umanità, assicurando contemporaneamente il rispetto della giustizia sociale e dell equità tra le aree del pianeta e tra generazioni presenti e future. Rapporto tra Popolazione Ed. Vita e Pensiero, 1994

15 «Family planning» Controllo della dimensione familiare Controllo delle nascite Controllo della popolazione Genitorialità responsabile Controllo della fertilità Pianificazione familiare Salute riproduttiva Benagiano, Southeast Asian J Trop Med Public Health 1997

16 Pazienti giovani e sane (!) Ridotta percezione delle conseguenze Insufficiente comprensione dei benefici sulla salute Riduzione fantasie sessuali Mancata organizzazione di una routine quotidiana Presenza di effetti collaterali (spotting: causa o effetto?) Inadeguata lettura del bugiardino Caratteristiche psico-sociali Supporto del partner MOTIVI DI NON COMPLIANCE mediche psicologiche economiche Scarso rilievo alla salute Partners multipli Disattenzione per la gravidanza Aborti precedenti Empatia col medico Più di ogni lettura Più di tutte le notizie Più delle conoscenze AUTOSTIMA

17 FATTORI DELLA COMPLIANCE «SPECIFICA» Dimenticanza di 1 o più pillole Confusione nell ordine di pillole da assumere Errori nell inizio della confezione Eccessiva frequenza di stop and go Non-uso di contraccezione di copertura Errore nel passaggio da un tipo all altro di contraccezione

18 FATTORI LEGATI AL REGIME TERAPEUTICO Fattori che influenzano l aderenza : il trattamento Le variabili legate al trattamento che possono influenzare la compliance sono numerose: Schema terapeutico complicato Via di somministrazione Interferenza con la vita quotidiana Effetti indesiderati Durata del trattamento Disponibilità del farmaco Costo Molti studi hanno dimostrato che la complessità dello schema di terapia è inversamente proporzionale al grado di compliance. La compliance con le formulazioni farmacologiche orali è inferiore rispetto a quelle parenterali e rispettivamente 14-36% per le orali vs 10-76% per quelle parenterali (Mehta S et al.)

19 ACCURATEZZA DELL ASSUNZIONE Elevato numero di O.C. prescritti ma non acquistati 20% delle pillole del Sabato: omesse 12-14% negli altri giorni al 1 mese 63% saltarono 1 pillola al 2 mese 74% saltarono 1 pillola al 3 mese 77% saltarono 1 pillola 50% saltarono 3 o più pillole Potter L, Fam Plann Perspect. 1996

20 Adolescenti Dimenticano anche 3 pillole per ogni ciclo Il 50% interrompe dopo i primi 3 mesi (Balassone ML, J Adolesc Health Care, 1989) Estrema variabilità (48-84%) (Emans SJ, JAMA 1987) Adulte 33% dimenticano almeno 1 pillola per ogni ciclo 22% dimenticano 2 pillole per ogni ciclo (Rosemberg, 1995) 63% delle donne (34%) che dicono di aver dimenticato al 1 mese 1 pillola ne ha dimenticate di più 74% al 2 mese (nel 43%) (Potter L, Fam Plann Perspect. 1996) 25-50% di discontinuità in un anno 28% di discontinuità dopo 6 mesi (Rosemberg, 1999)

21 Adolescenti 35%- 50 % interrompe dopo 3 mesi 65% interrompe dopo 12 mesi Sunday start = 56% continua dopo 3 mesi Quick start = 72% continua dopo 3 mesi Laratorre E, Contraception 2002

22 FATTORI LEGATI AL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE Le caratteristiche della comunicazione medico-paziente influenzano marcatamente l adesione alle cure. I pazienti tendono ad assumere le terapie quando percepiscono che il terapeuta è interessato a loro come persone non solo da un punto di vista medico-tecnico. (Murri et al, 2000) Fattori che influenzano l aderenza: rapporto col medico/ssn Informazioni al paziente coinvolgimento del programma terapeutico Comunicazione (comprensione del linguaggio, partecipazione, tempo dedicato) Competenza del medico Tempi di attesa per la visita Periodicità ottimale delle visite di controllo, qualità delle stesse, possibilità di incontrare sempre lo stesso medico di riferimento Mezzo di trasporto per raggiungere la struttura.

23 RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE A) SCREENING Riconosci la necessità di usare ogni giorno la pillola? Vuoi veramente prenderla come prescritto? Hai l intenzione e la buona volontà di riferire tutti gli effetti collaterali piuttosto che interromperla? Quanti mesi la vuoi usare? B) CONFEZIONE Prendi la medicina come prescritto Telefona se hai dubbi Rispetta il follow-up Cramer JA, Obstet Gynecol 1996

24 COME INCREMENTARE LA COMPLIANCE Ruolo delle donne Stabilire una routine quotidiana (es.:lavando i denti) Leggere attentamente il bugiardino Imparare cosa fare nei casi particolari Predisporsi a un metodo contraccettivo di copertura Non mentire sugli errori di terapia Non sminuire le proprie difficoltà di terapia Favorire un rapporto sereno col medico Quick start/sunday start

25 COME INCREMENTARE LA COMPLIANCE Ruolo del medico Personalizzare la scelta contraccettiva Sottolineare la necessità di una routine quotidiana Discutere preventivamente i possibili effetti collaterali Descrivere le variazioni del flusso Approfondire i benefici non contraccettivi Mostrare alle donne la vera confezione da usare Consegnare un vademecum per i casi particolari Suggerire di disporre sempre di 2 scatole insieme Offrire la propria disponibilità telefonica per i dubbi improvvisi Suggerire le regola dei 3 mesi Programmare diversi incontri di follow-up Non essere intimidatori con la paziente Favorire un rapporto sereno con la paziente (Leggere personalmente il bugiardino)

26 Ruolo del medico Buona attitudine a diagnosi e trattamento, ma cattiva attenzione al dopo (Rosemberg ) Insufficiente setting sulle difficoltà della paziente a seguire la terapia (Grady ) Capacità di prevedere solo il 10% dei pazienti non compliance (Gilbert) Insufficiente attenzione agli effetti della non compliance gravidanze indesiderate spotting bleeding Mancata verifica della discontinuità d uso (Clark )

27 FATTORI PREDITTIVI DI COMPLIANCE Cattiva compliance con: Assenza di necessità terapeutiche Bassa intelligenza Cattiva memoria Personalità disordinata Di età avanzata Di bassa educazione e scolarità (Sherbourne) «Get patients on the right track»

28 «Fai attenzione anche agli errori dei pazienti, che spesso li inducono a dire bugie sulle terapie che gli abbiamo prescritto» Ippocrate

29 STRATEGIE PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE - 1 La qualità della comunicazione medico paziente ll tempo dedicato ad essa Hanno sicuramente un ruolo importante. La partecipazione consapevole della donna alla scelta del metodo contraccettivo è di primo piano: le donne che ricevono il loro metodo di scelta danno aderenza nettamente migliore (Barnett B, 1998) ed una fedeltà alla prescrizione assai superiore a distanza di tempo (Pariani S, 2000)

30 STRATEGIE PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE - 2 Disponibilità di un metodo contraccettivo reversibile e facile da usare. MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE PIÙ PRATICA

31 Razionale della riduzione dell intervallo senza ormoni Eventi avversi maggiormente frequenti nei 7 giorni senza ormoni rispetto ai 21 giorni di assunzione nel regime convenzionale 21/7 con CO. 1 Le pillole a basso dosaggio, pur garantendo un ottima efficacia contraccettiva, permettono maggiori fluttuazioni dell attività ovarica rispetto ai CO ad alto dosaggio durante l intervallo convenzionale di 7 giorni. 2 L aumento del FSH durante l intervallo senza pillola favorisce una maggiore crescita follicolare e produzione di estradiolo. 1.Sulak PJ, Obstet Gynecol 2000; 2.Sullivan H, Fertil Steril 1999

32 Razionale della riduzione dell intervallo senza ormoni Ridotta attività ovarica con minori fluttuazioni ormonali 3 giorni in più di attività antimineralocorticoide ed antiandrogena Maggior consolidamento dei benefici del DRSP Ulteriore margine di sicurezza contraccettiva in caso di una compliance non ottimale Riduzione dei sintomi da deprivazione, dei sintomi durante il periodo mestruale Miglior controllo del ciclo

33 Interruzione periodica dei CO Nessun dato della letteratura suggerisce che la sospensione periodica della pillola offra vantaggi da punto di vista medico o fornisca particolari benefici alla donna, semmai fornisce ostacoli pratici. Alcuni studi hanno dimostrato che una volta interrotta la pillola, le donne non usano alcun metodo o usano metodi meno efficaci, con il grave rischio di gravidanze indesiderate. Inoltre, interrompere ogni tanto la pillola fa affrontare alla donna una serie di effetti indesiderati talvolta presenti nei primi mesi d uso (spotting, gonfiore, nausea tensione mammaria, gonfiori addominali, ecc).

34 «Mestruation:choosing whether and when» Le donne oggi mestruano 3 volte in più che nelle società primitive, e l evidenza mostra che cicli frequenti e ripetuti possono aumentare i rischi per la salute. Flussi solo 4 volte all anno sarebbero graditi non solo per condizioni mediche, ma anche per le donne militari, le atlete, le ritardate mentali, quelle con problemi igienici legati al flusso, le giovanissime e le donne in premenopausa. Kaunitz, Contraception 2000 «The clinical rationale for menses free contraception» L uso di regimi contenuti o estesi di OC rappresenta una possibilità attraente e migliora la qualità della vita in donne con stili di vita attivi e impegnativi. Lin, Womens Health, 2007 «Extended cycle combined hormonal contraception» Il ciclo esteso di contraccezione ormonale potrebbe avere maggiore efficacia rispetto ai cicli tradizionali. Steinauer, Obstet.Gynec.Clin.North Am., 2007

35 «Mestrual Nirvana: amenorrhea through the use of continuous oral contraceptive» La soppressione delle mestruazioni è stata provata essere sicura, efficace ed estremamente accettabile dalle donne. Eldeman A, Curr Women s Health Rep., 2002 «Spanish women s attitude towards menstruation and use of continuous daily use hormonal combined contraceptive regimen» Un incremento di informazione da parte dei medici potrebbe aiutare le donne a prendere una decisione consapevole. Sanchez Borrego, Contraception,2008 Communicating with patients about extended cycle and continuous use of oral contraceptives» L amenorrea potrebbe beneficiare e sostenere lo stile di vita di molte pazienti una buona comunicazione medico-paziente, che include creatività e apertura mentale per discutere rischi e benefici, potrebbe portare maggior successo all uso della contraccezione. Nelson, Womens Health, 2007

36 STRATEGIE PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE - 3 Chiarimenti e rassicurazioni da parte del medico dei RISCHI legati alla convinzione che la pillola anticoncezionale riduca la fertilità. Fertilità dopo CO (e altri metodi) Un lavoro ha preso in considerazione 17 studi prospettici che hanno valutato la percentuale di gravidanze a un anno dalla cessazione di vari metodi contraccettivi. Dopo la cessazione dei CO la percentuale di gravidanze a un anno va dal 79 al 96%. Non vi è evidenza di complicazioni della gravidanza dopo cessazione di qualunque metodo. La percentuale di gravidanze dopo un anno dalla cessazione dei vari metodi contraccettivi si sovrappone a quella dei metodi di barriera o di nessun metodo usato.

37 STRATEGIE PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE - 4 Chiarimenti e rassicurazioni da parte del medico sugli EFFETTI INDESIDERATI. Variazioni di peso e CO 2-3% delle donne aumentano di peso 1-2% delle donne diminuiscono di peso Una review Cochrane dimostra che, nonostante i loro dubbi, le donne non aumentano di peso dura

38 STRATEGIE PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE - 5 Benefici non contraccettivi della pillola Irregolarità mestruali Dismenorrea Acne e peluria Cisti ovariche Carcinoma epiteliale dell ovaio Adenocarcinoma dell endometrio Patologia mammaria benigna etc Malattia infiammatoria pelvica Gravidanza ectopica

39 Bibliografia Potter L, et al. (1996) Measuring compliance among oral contraceptive users Fam Plann Perspect.;28(4): Bajos N, et al., COCON Group. (2003). Contraception: from accessibility to efficiency. Hum Reprod.;18(5): Balassone ML, et al (1989). Risk of contraceptive discontinuation among adolescents. Benagiano G. (1997) Prospects for fertility regulation. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1997;28 Suppl 2: Cramer JA. (1996). Compliance with contraceptives and other treatments. Obstet Gynecol.;88(3 Suppl):4S-12S. Review Edelman A.(2000) Menstrual nirvana: amenorrhea through the use of continuous oral contraceptives. Curr Womens Health Rep.;2(6): Emans SJ, et al (1987) Adolescents' compliance with the use of oral contraceptives. JAMA Jun 26;257(24): Health Educ Behav.;33(2): J Adolesc Health Care.;10(6): Kaunitz AM, et al. (2000) Menstruation: choosing whether... and when. Contraception.;62(6): Review.

40 Bibliografia Lara-Torre E, et al. (2002) Adolescent compliance and side effects with Quick Start initiation of oral contraceptive pills. Contraception.;66(2):81-5. Lin K,et al. (2007).The clinical rationale for menses-free contraception. J Womens Health (Larchmt).;16(8): Review. Nelson AL. (2007) Communicating with patients about extended-cycle and continuous use of oral contraceptives. J Womens Health (Larchmt);16(4): Sánchez-Borrego R, et al (2008) Spanish women's attitudes towards menstruation and use of a continuous, daily use hormonal combined contraceptive regimen. Contraception;77(2): Steinauer J,et al (2007). Extended cycle combined hormonal contraception. Obstet Gynecol Clin North Am.;34(1):43-55, viii. Review. Sulak PJ, et al. (2000). Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95: Sullivan H, et al (1999). Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 microg) and ethinyl estradiol (15 microg) on ovarian activity. Fertil Steril 1999;72: Walsemann KM, et al. (2006). Anxiety's relationship to inconsistent use of oral contraceptives.