LA CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBO SACRALE D. Fabris Monterumici

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Raffaela Vaccaro
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1 LA CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBO SACRALE D. Fabris Monterumici U.O.C. di Chirurgia del Rachide Sandro Agostini Azienda Ospedaliera Università Padova Sin dagli albori della Chirurgia del Rachide, lo scopo da raggiungere dell atto chirurgico è stato duplice: da un lato rimuovere i sintomi (dolore, deformità progressiva; alterazioni secondarie degli organi endo toraco addominali; alterazioni della funzione neurologica midollare o radicolare); dall altro ripristinare la stabilità perduta (in ragione di lesioni traumatiche o deformative) del complesso rachideo. Il prezzo da pagare, onde raggiungere tale obiettivo, è sempre stato la perdita del movimento intervertebrale per i (più o meno brevi) segmenti rachidei interessati dalla patologia. Si deve a due illustri Colleghi nordamericani (coevi, ed entrambi di New York) il merito di aver proposto i primi due metodi di abolizione del movimento intervertebrale, che hanno avuto un lungo seguito; Alfred Albee (Fig. 1) e Russel Hibbs (Fig. 2). Fig. 1 Fig. 2 Se il primo aveva focalizzato il suo intervento allo scopo di ottenere l arresto dell aggravamento delle deformità vertebrali (tramite l abolizione delle articolazioni

2 interapofisarie), il secondo cercava nell abolizione del movimento intervertebrale lombare, la soluzione della sintomatologia dolorosa causata da alterazioni degenerative e, prima ancora, da localizzazioni tubercolari. Il termine che individua un intervento chirurgico atto ad abolire il movimento articolare è quello di Artrodesi. Esso può essere realizzato operando all interno di una struttura articolare (e si parlerà allora di Artrodesi intra articolare) oppure fornendo una continuità ossea che bypassa l articolazione (e si parlerà allora di Artrodesi extra articolare). Hibbs aveva scelto la prima strada; Albee, la seconda. Fig. 3 Fig. 4 In egual modo, pur con le ovvie diversità, si agiva quando altre articolazioni erano causa di dolori, deformità, etc.. Ne è esempio classico l intervento di artrodesi dell articolazione dell anca (vuoi eseguita per patologie tubercolari, vuoi per patologie degenerativo artrosiche). Solo all inizio degli anni 50 Sir John Charnley mise a punto la protesi che, più tardi assieme a Maurice Muller, gli diede fama imperitura. Sino ad allora, l artrodesi d anca era l intervento di elezione per le patologie della coxo femorale. Nel campo delle patologie vertebrali in concetto di ARTRODESI si è mantenuto valido (e lo è tuttora) in specie per la cura chirurgica delle deformità, mentre negli ultimi 15 anni si è andato consolidando un nuovo approccio alle patologie (in specie degenerative) del rachide lombare. Per dirla con gli Autori anglosassoni, si è andata concretizzando un area di trattamento che può essere definita di motion preservation e/o di motion restoration. L artrodesi vertebrale rimane un caposaldo del trattamento chirurgico delle deformità vertebrali sintomatiche dell adulto, come pure nelle situazioni di rachide lombo sacrale degenerativo, nelle quali non vi sia indicazione all utilizzo di sistemi di motior preservation.

3 Deformita dell adulto Queste patologie sono sempre corredate da un quadro sintomatologico, che negli anni, dapprima si appalesa episodicamente, e quindi, in modo progressivo, diviene ingravescente e recidivante. A nulla, in questi casi, valgono i presidi conservativi (busti, FKT, farmaci) e, complice anche il cambiamento delle spettanze sociali, molto di frequente si richiede il trattamento chirurgico di codeste deformità. Le alterazioni degenerative, proprie del rachide lombare deforme, rendono ragione ad un tempo dell accentuarsi della deformità e dell aggravamento del quadro sintomatologico, come in questo caso di donna di 38 anni, con deformità aggravata in 14 anni.e sintomatica Fig. 5 La discopatia progressiva è causa dell accentuarsi della deformità e dei sintomi correlati. Nella regione apicale della deformità si assiste ad un progressivo decadimento dell altezza Fig. 6

4 Discale (Fig. 6), responsabile della lombalgia, mentre nel tratto distale della deformità si evidenzia una progressiva sublussazione rotatoria intervertebrale, causa di progressivo conflitto vertebro radicolare, conseguentemente, di sintomi irradiati (Fig. 7 partic. di Fig. 5). Fig. 7 La deformità si esplicita compiutamente solo se considerata sui tre piani dello spazio, poiché la componente cifotica del rachide deforme è, spesso, preponderante (Fig. 8, 9). Fig. 8

5 Fig. 9 ARTRODESI LOMBO SACRALI La correzione chirurgica delle deformità, ed il conseguente consolidamento dell artrodesi, si sono avvalsi, via via nel tempo, di sistemi di osteosintesi interna, che, sin dai tempi di Harrington (per poi perfezionare il loro contributo di stabilità primaria con le proposte di Luque ed infine con l intuizione di Cotrel e Dubousset) che hanno consentito non solo di evitare lunghi periodi di tutela post operatoria con apparecchi gessati, ma anche di ottenere correzioni tridimensionali, prima impensabili. L artrodesi strumentata lombo sacrale, associata spesso a procedure di ampliamento dei diametri del canale vertebrale, costituisce ancora un presidio estremamente valido, specie in Fig. 10

6 quei casi nei quali non trovano indicazione procedure chirurgiche più innovative (Figg. 10, 11). Fig. 11 Infine va sottolineato come l abolizione del movimento, anche in un tratto rachideo (come quello lombare) in cui la motilità è altamente rappresentata, non costituisca una grave amputazione funzionale. Le alterazioni degenerative di per sé stesse riducono il movimento intervertebrale in modo significativo, e quando le stesse siano associate a quadri clinici di notevole impegno sintomatologico, la motilità residua concessa è invero poca cosa. La sua abolizione quindi, se accompagnata da una risoluzione dei sintomi dolorosi, appare sempre ben accetta dai pazienti.

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