Caso Clinico: Abuso di FANS in paziente con stenosi lombare DOTT.SSA NOTARBARTOLO MANILA

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1 Caso Clinico: Abuso di FANS in paziente con stenosi lombare DOTT.SSA NOTARBARTOLO MANILA

2 G.B donna, 77 anni, coniugata Non fumatrice Normopeso, BMI 25.2 Anamnesi (precedente al 2004): 1. Diverticolosi del colon 2. Sindrome del tunnel carpale mano dx sottoposta ad intervento 3. Artrosi trapezio-metacarpale mano dx trattata con artrodesi 4. Episodi ricorrenti di lombalgia/ lombosciatalgia e cervicalgia

3 Dal 2004 la paziente lamenta dolore cronico a prevalente localizzazione lombare, senza segni obiettivi periferico-radicolari. RM RACHIDE LOMBO-SACRALE: Listesi litica L5-S1 di grado 2. Presenza di discopatie multiple.

4 SPONDILOLISTESI: Interessa il 5 % della popolazione, ma arriva ad interessare il 20% dei soggetti che praticano attività lavorative e/o sportive in iperlordosi e che comportano il sollevamento di pesi o gli sport con tuffi in acqua (63% degli atleti). tre tipi di spondilolistesi: displasica, da lisi istmica e degenerativa, ossia secondaria (definita anche pseudospondilolistesi). Grading: Grado 1, sublussazione <25% Grado 2, sublussazione 25-50% Grado 3, sublussazione 50-75% Grado 4, sublussazione 75-completa% TRATTAMENTO Esercizio fisico per il potenziamento della muscolatura addominale e lombare; Utilizzo corsetti lombari; Fisioterapia Terapia farmacologica sintomatica con FANS e cortisonici; l utilizzo di oppiacei deboli (con o senza paracetamolo) solo se i FANS sono controindicati, non tollerati o inefficaci ; da considerare l utilizzo delle strategie terapeutiche per il dolore neuropatico ed eventuali infiltrazioni con anestetico locale e steroidi. Terapia chirurgica

5 La paziente è stata trattata con FANS al bisogno e pregabalin cp 75mg con buon controllo del dolore. Si è inoltre sottoposta a : 1. Sedute di riabilitazione 2. Sedute di rieducazione funzionale 3. Numerose sedute di massaggi..con scarso miglioramento della sintomatologia. Dal 2004 al 2013 si susseguono episodi di lombalgia cronica trattati con pregabalin associato a: Paracetamolo, risultato inefficace Tramadolo cloridrato, sospeso per riferita intolleranza Meloxicam al bisogno, risultato la terapia più efficace.continuano le richieste annuali per percorsi specifici di medicina fisica-riabilitativa e massaggi

6 Maggio 2013 Terapia Domiciliare Pregabalin 1 cp/die 75mg Amitriptilina 3 gtt/die Meloxicam a cicli VISITA TERAPIA ANTALGICA «Listesi L5 su S1 di circa 1 cm. Discopatie multiple. Aumentare Pregabalin a 100 mg 1 cp/die Aumentare Amitriptilina a 5 gtt/die Sostituire Meloxicam con Ossicodone/naloxone 5mg+ 2.5 mg 1 cp x 2/ die aumentabile, se tollerato, a 1cp ogni 8 ore. Controllo a 1 mese.».la sintomatologia dolorosa non migliora, il dolore è sempre presente

7 Seconda Visita Terapia Antalgica (Agosto 2013) : conferma terapia in atto. Controllo ad ottobre. Terza Visita Terapia Antalgica (Ottobre 2013) : Ossicodone/naloxone inefficace, sostituito con Idromorfone Cloridrato 4mg, aumentabile a 8 mg se inefficace, da associare a pregabalin cp 100 mg. «La paziente non vuole proseguire la terapia con Idromorfone Cloridrato perché la sintomatologia persiste e si è manifestata sonnolenza. Vuole riprendere la terapia con meroxicam e non desidera proseguire i controlli presso la terapia antalgica»

8 : «Consulenze specialistiche che passione!» V. Neurochirurgica A : «Listesi litica L5-S1 di grado II con quadro di alta displasia. Dolore lombare senza segni radicolari. Sconsigliata terapia chirurgica, prosegue terapia in atto con FANS, fisioterapia ed eventuale corsetto lombare» V. Neurochirurgica B: «Considerata l instabilità di L5 da valutare l intervento chirurgico, dopo aver eseguito RM colonna ed emg» II visita Neurochirugica A «Sconsigliato intervento chirurgico perché non deficit periferici evidente» MMG invia nuovamente la paziente alla terapia del dolore per eventuale terapia infiltrativa ed imposta terapia con Tapentadolo Cloridrato, risultata poi inefficace e con comparsa di effetti collaterali V. fisiatrica : non ci sono possibilità di miglioramento con ulteriori cicli di fisioterapia. V. Neurochirurgica C: Sconsigliato intervento chirurgico, consigliata FKT, magnetoterapia, rieducazione posturale e meloxicam V. Terapia Antalgica: Praticata infiltrazione peridurale con miglioramento della sintomatologia. Continua Meloxicam 2cp a settimana e pregabalin secondo schema precedente.

9 nel frattempo nel Comparsa di Ipertensione Arteriosa 2. Riscontro di osteoporosi femorale alla densitometria ossea, posta in terapia con Prolia 3. Da novembre 2017 rialzo graduale del valore della creatinina=1.4 mg/dl Seguono: Ecografia addome, risultata nella norma V. Nefrologica (gennaio 2018): «Paziente in discrete condizioni cliniche, eupnoica, non edemi arti inferiori, parametri stabili.» Quadro compatibile con malattia renale cronica di stadio 3b, di probabile natura tubulo-interstiziale. Evitare l assunzione di farmaci nefrotossici.

10 ... Primi mesi 2018 La paziente si rivolge ad altro neurochirurgo: 1. Non indicazione al trattamento chirurgico 2. Praticata infiltrazione. La paziente, inoltre, si sottopone ad ulteriore visita alla terapia del dolore: 1. Effettuato blocco antalgico e antiinfiammatorio locale a livello L5-S1 (Ropivacaina 2 %+ colchicina 0.2 +ketoralac 2. Terapia domiciliare: Brexin (oxicam-derivati) ½ cp x 3 die; Sirdalud 1 cp Terapia domiciliare attuale: Amitriptilina gtt Pregabalin 75mg Palexia bassi dosaggi Prolia Controllo del dolore attuale soddisfacente

11 «The Painful Truth Survey Report: la gestione del dolore cronico in Europa» 2013 (Boston Scientific) In Europa 95 milioni di persone convivono con il dolore cronico Un terzo dei soggetti affetti da dolore cronico prova dolore costantemente e molti convivono con il dolore cronico per una media di sette anni. Più di un quinto sarà afflitto dal dolore per 20 anni o più. I sistemi sanitari fanno fatica a rendersi conto della dimensione del problema costituito e delle sfide che pone, forse perché è difficile inquadrarlo. Per molti soggetti affetti, infatti, gli approcci convenzionali quali la fisioterapia, i farmaci o la chirurgia non sono la risposta giusta. L impatto del dolore cronico sulla qualità della vita di chi ne soffre può essere devastante. Non solo può provocare significativa disabilità, ma anche aumentare il rischio di disturbi psicologici, quali la depressione e l ansia. Senza sollievo, o speranza di sollievo, molti soggetti affetti non riescono più a dormire, lavorare e gestire la loro vita quotidiana, con impatto anche sulla gestione familiare. L impatto economico personale e sulla società: «fra coloro che affermano di aver visto il proprio reddito diminuire, la riduzione media maggiore si è verificata nel Regno Unito, dove quasi 4 partecipanti su 10 hanno affermato che soffrire di dolore cronico ha portato a una riduzione pari al 37% del loro reddito».

12 CONCLUSIONI: È necessario saper ascoltare il paziente, soprattutto quando pone alla nostra attenzione il medesimo disturbo. MMG deve rendersi parte centrale dell iter diagnostico terapeutico, evitando così che il paziente passi da una consulenza specialistica all altra senza trarne nessun giovamento. Considerando che il dolore cronico non è solamente un sintomo ma una vera patologia cronica, sarebbe auspicabile un maggiore lavoro d equipe tra MMG e specialisti per ottimizzare tempo, risorse economiche e far si che la qualità di vita del paziente rimanga dignitosa.

13 Grazie per l attenzione