CENTRO EUROPEO COLONNA VERTEBRALE - ITALIA Via Nastrucci 16/A Piacenza

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Modesto Spada
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1 Il trattamento chirurgico della scoliosi dell adulto Giuseppe GIOIA IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. - Il Rachide Lombare Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004 La scoliosi dell adulto rappresenta per il chirurgo spinale, uno dei capitoli più difficili con cui confrontarsi. La scoliosi può essere presente in età adulta come deformità sviluppatasi durante la crescita, oppure comparire verso i anni in una colonna sino ad allora priva di deformità: la De novo scoliosi,, oggetto del nostro interesse. Chiamata anche scoliosi degenerativa dell adulto, anche la de novo è una deformità tridimensionale con severe ripercussioni sull equilibrio del tronco, sulla funzionalità respiratoria, portando frequentemente a quadri invalidanti. La scoliosi è predominante nel sesso femminile ed interessa prevalentemente il rachide dorsolombare e lombosacrale. La partenza è spesso una discopatia a livello L2-L3 oppure L3-L4 e la sua progressione è varia, ma in taluni casi estremamente rapida. Normalmente la deformità appare come una grave deformità sia sul piano frontale che, soprattutto sagittale con comparsa di cifosi dorsolombare olombare (Fig1a, Fig 1b), e sublussazione rotatoria delle vertebre apicali. Fig 1a: grave cifoscoliosi lombare. È evidente la lussazione rotatoria delle vertebre apicali. La cifosi dorsolombare la retroversione pelvica Pagina 1

2 Fig 1b: Correzione chirurgica con buona correzione tridimensionale. Clinicamente la fase iniziale è rappresentata da un notevole quadro algido, dovuto essenzialmente alla instabilità discolegamentosa. In una seconda fase prevalgono invece le conseguenze della artrosi ipertrofica, che interessa prevalentemente le zigoapofisi ed i somi vertebrali con la formazione di osteofiti: è la fase di strutturazione della deformità che rappresenta una vera e propria difesa dell organismo che si oppone al progressivo disequilibrio. L ipertrofia zigoapofisaria e la progressiva ipertrofia di lamine e legamenti gialli può essere responsabile di stenosi del canale spinale che è prevalente nella porzione laterale e foraminale nella concavità della curva; in questa fase può essere presente un interessamento radicolare manifesto sul piano clinico. Ciò che più caratterizza la scoliosi degenerativa è lo squilibrio del tronco (Fig.2a e Fig.2b), con la inversione della lordosi lombare e la comparsa di un flesso delle anche. Il paziente lamenta una importante, ovvia, perdita staturale. Fig2: Grave cifoscoliosi dorsolombare dell adulto. È evidente lo squilibrio del tronco, la cifosi dorsolombare, il flesso delle anche. Pagina 2

strutturazione della deformità che rappresenta una vera e propria difesa dell organismo che si oppone al progressivo disequilibrio.

3 Indicazioni È impossibile stabilirne di assolute o relative in base ad un valore angolare soglia. Candidato a questo genere di chirurgia è un paziente in buone condizioni generali e mentali, che accetti di affrontare uno o più atti chirurgici di notevole impegno, pur di uscire da una condizione da lui non sopportata e considerata invalidante. In fase di colloquio è bene indagare a lungo sul profilo fisico e psichico del paziente, per decidere se affrontare o meno un intervento correttivo. Stabilita una ottimale empatia con il paziente l intervento può essere pianificato. In linea puramente sommaria una buona indicazione è la cifoscoliosi evolutiva che abbia evidenziato un peggioramento della sublussazione rotatoria delle vertebre apicali e della componente cifotica. Un importante sintomatologia dolorosa è anche un dato da valutare fra gli elementi a favore dell intervento: restiamo comunque dell idea che sia questo un terreno in cui è estremamente difficile fornire delle irreprensibili linee guida Trattamento Il trattamento conservativo, mirato più ad alleviare la sintomatologia dolorosa che ad agire sulla deformità, è riservato ai casi più lievi oppure a quelli che non possono essere candidati ad una soluzione chirurgica. Cardine del trattamento conservativo è l uso di corsetti opportunamente modellati che hanno il compito di arrestare l evoluzione della deformità. Negli ultimi tre decenni si è assistito ad una crescita delle soluzioni chirurgiche anche per le deformità del rachide nell adulto. Obbiettivo del trattamento chirurgico è quello di correggere la deformità cercando un buon equilibrio del tronco, senza ricercare una inutile ipercorrezione della deformità. Come è intuitivo pensare si tratta di una chirurgia maggiore, alle volte anche formata da interventi in due tempi, che comporta un notevole impegno sia per il paziente che per il chirurgo. Il bilancio pre operatorio deve essere scrupoloso e comprendere un attento studio della funzione cardiaca e respiratoria, e della condizione ossea con particolare riguardo al bone stock. È importante una buona collaborazione con l equipe anestesiologica tenendo presente che si affronterà un intervento con prevedibili cospicue perdite ematiche: l anestesista dovrà affrontare il problema della ipotensione controllata, mentre il chirurgo dovrà dare il suo meglio con una scrupolosa emostasi ed una tecnica il più possibile atraumatica. Da un punto di vista strettamente tecnico, il trattamento chirurgico della deformità dell adulto differisce da quello del giovane: la strutturazione della curva e la sua sede, la scarsa correggibilità delle curve di compenso, la profonda alterazione del profilo sagittale, sono elementi di primaria importanza nella pianificazione pre operatoria: sono da preferirsi le artrodesi lunghe che inglobano anche le curve di compenso, che permettono un miglior ripristino del bilancio del rachide. La tecnica chirurgica più largamente utilizzata è quella dell artrodesi con approccio posteriore con viti peduncolari, uncini e barre. Pagina 3

da lui non sopportata e considerata invalidante. In fase di colloquio è bene indagare a lungo sul profilo fisico e psichico del paziente, per decidere se affrontare o meno un intervento correttivo.

4 Le prese ossee costituite da viti peduncolari a livello lombare e dorsolombare, e da uncini a livello toracico, sono numerose per sopperire alla diminuita resistenza dell osso. Parte essenziale dell intervento è quella dedicata ad un completo release posteriore delle zigoapofisi, resezione parziale delle apofisi spinose, non esitando di eseguire vere e proprie osteotomie zigoapofisarie in caso di anchilosi. Raramente si può ricorrere a tecniche osteotomiche più complesse, sempre alla ricerca di un completo release. Posizionate le prese ossee ed eseguito il release a tutti i livelli, si esegue la correzione con le barre opportunamente sagomate. La correzione avviene secondi i principi enunciati da Cotrel e Dubousset. Dopo un adeguato release chirurgico, tale chirurgia è in grado di offrire, nella maggior parte dei casi, una buona e stabile correzione. Una particolare attenzione è riservata alla buona ricostruzione della lordosi lombare. Abbondanti innesti ossei vengono prelevati dalle ali iliache, eventualmente integrati con sostituti ossei. Nella nostra esperienza è eccezionale la necessità di eseguire atti decompressivi sulle strutture nervose, essendo la riduzione delle curve il principale elemento decompressivo. Importante a tale proposito la valutazione pre operatoria delle caratteristiche di un risentimento ischialgico: solo in caso di dolore persistente anche in posizione supina e con caratteristiche particolarmente severe è indicata una esplorazione-decompressione della radice interessata; i risentimenti ischialgigi legati alla instabilità, troveranno anch essi buona risposta con la correzione tridimensionale. Il decorso post operatorio prevede un rapido recupero della stazione eretta e della deambulazione, già dalla seconda giornata post operatoria. La contenzione con tutori è riservata ai soli casi di marcata osteopenia. Risultati La correzione chirurgica della scoliosi dell adulto deve mirare ad un buon ripristino dell equilibrio del rachide sia sul piano frontale, che, soprattutto su quello sagittale. Nella nostra esperienza questo obiettivo è raggiungibile solo a patto di non sottovalutare alcuno dei problemi esposti. Con una chirurgia meticolosa i risultati sono di buona qualitài pazienti si dichiarano soddisfatti del risultato ottenuto in una percentuale pari al 80%. Negli anni successivi all intervento la rimozione dei mezzi di sintesi a causa di riassorbimento osseo si è resa necessaria nel 40% dei pazienti. Pagina 4

zigoapofisarie in caso di anchilosi. Raramente si può ricorrere a tecniche osteotomiche più complesse, sempre alla ricerca di un completo release.

5 Conclusioni Il trattamento chirurgico della deformità cifoscoliotica dell adulto è sicuramente da considerare un intervento di chirurgia maggiore da eseguire su un numero limitato di pazienti, questo tipo di chirurgia è oggi in grado di offrire buoni risultati, per lo meno se paragonata a quanto era tecnicamente possibile fare solo pochi anni addietro. Non è pensabile attuare tale chirurgia allargando indiscriminatamente le indicazioni, o affrontandone il punto di vista tecnico in modo superficiale: attualmente la pratica chirurgica è dominio di pochi centri specializzati ed è un bene che ne resti confinata ancora a lungo, pena un dispendio inutile di risorse. Nondimeno l aumento della età media cui va incontro la popolazione, unita alla aumentata richiesta di sanità, ne fanno un capitolo di sicuro interesse per il futuro. Pagina 5

Non è pensabile attuare tale chirurgia allargando indiscriminatamente le indicazioni, o affrontandone il punto di vista tecnico in modo superficiale: attualmente la pratica chirurgica è dominio di

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