Capitolo 7. I differenti tipi di scoliosi. Scoliosi quadridimensionale caratterizzata. Scoliosi antalgica

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1 Capitolo 7 I differenti tipi di scoliosi Scoliosi quadridimensionale caratterizzata Può essere definita caratterizzata perché la dorsale è evidente (Figura 7.1A e B). Scoliosi quadridimensionale non caratterizzata La lordosi non è assiale ma ipocritamente nascosta (Figura 7.1C e D). Scoliosi antalgica Giustifica maggiormente l espressione del segno della baionetta (side-shift in inglese) rispetto al semplice termine scoliosi, perché non presenta rotazione delle dal lato della concavità. Si tratta il più delle volte di un emicurva, perché non c è nessuna vertebra limite superiore. È causata da un dolore soprattutto lombare o sacroiliaco, più frequentemente da una grave discopatia (Figura 7.2). Figura 7.1. A, B. Scoliosi idiopatica quadridimensionale caratterizzata ( dorsale). C, D. Scoliosi idiopatica quadridimensionale non caratterizzata (cifosi dorsale).

2 66 Parte 3. Scoliosi A B C D E Figura 7.2. A-C. Scoliosi antalgica in un soggetto con discopatia lombare. D, E. Le scoliosi antalgiche possono assumere forme spettacolari e fissarsi in scoliosi idiopatiche locali o compensatorie. È così che notiamo, in questa paziente affetta da lombalgia da 3 anni, con ernia iatale dolorosa (D, E), che la zona dorsale si è organizzata con una convessità sinistra, con rotazione delle. La fine del trattamento conferma tale fissazione. Nella radiografia, che corrisponde all immagine E, questa paziente non ha più una scoliosi antalgica lombare, ma conserva un angolo di Cobb di 9 a livello dorsale. Atteggiamento scoliotico Ha le stesse caratteristiche della scoliosi antalgica (nessuna rotazione delle ), a meno che non abbia un origine dolorosa. Tuttavia, presenta retrazioni muscolari offensive- difensive lateralmente asimmetriche, provenienti da un vecchio problema muscolo-scheletrico o che nascondono, con grande efficacia, un dolore (Figura 7.3). È convenzionalmente accettato che essa si riduca in decubito, ma non è sempre così.

3 Capitolo 7. I differenti tipi di scoliosi 67 Tuttavia, la seconda legge dei meccanismi di difesa impone di rifuggire dal dolore. La terza richiede che vengano utilizzati i mezzi fisiologici disponibili, confortevoli ed economici dal punto di vista energetico. Punto chiave Questi compensi vanno quindi sempre in direzione del peggioramento dei comportamenti morfologici esistenti e mai nel senso delle correzioni. A Figura 7.3. Scoliosi in una bambina di 10 anni senza alcun sintomo. Tuttavia, la seduta di RPG ha evidenziato una retrazione del muscolo piriforme, a causa di una caduta sul bacino. Il dolore è stato effettivamente nascosto per poche ore, grazie a questo atteggiamento scoliotico, fino a scomparire ed essere dimenticato. Questo è un esempio dei meccanismi di adattamento che può assumere la colonna vertebrale e che finiscono con il fissarsi. La risoluzione della causa ha corretto la deviazione compensatoria. Scoliosi antalgica addizionata Secondo gli studi più recenti, il 70% della popolazione ha sofferto, soffre o soffrirà di mal di schiena. Quando compare una lesione articolare dolorosa, a prescindere dalla localizzazione (gli arti possono essere coinvolti), nell 80% dei casi all origine vi è una deformazione morfologica. Ciò significa che gli adulti con scoliosi sono particolarmente colpiti da lesioni articolari vertebrali. Nei pazienti con lombalgia cronica si osserva una perdita delle fibre rapide di tipo 2 che ha come effetto la diminuzione della mobilità vertebrale [1, 2]. Nasce così un circolo vizioso. B In caso contrario, probabilmente sarebbe già stata inventata una terapia del dolore per correggere le patologie morfologiche dell apparato muscolo-scheletrico. Il tradizionale test del side bending conferma la scelta automatica della soluzione più facile: la concavità peggiora il lato dell inclinazione richiesta, la convessità resiste alla correzione. Le caratteristiche della scoliosi antalgica addizionata sono: una scoliosi infantile idiopatica, giovanile o preesistente dell adolescente; un dolore che appare posteriormente, il più delle volte nella regione lombare; all anamnesi ci troviamo di fronte a un paziente che ha probabilmente notato un peggioramento della sua postura scoliotica successivo alla comparsa del dolore; la radiografia mostra un inclinazione a livello lombare che ci riconduce spesso all importanza della rotazione; ma la scoliosi antalgica addizionata può assumere molte forme: aggravamento di una convessità dorsale a causa di una spalla congelata dallo stesso lato ecc.; durante i riequilibri correttivi effettuati nel corso dell esame del paziente, e successivamente durante la seduta di RPG, insorge un dolore provocato dalla correzione; quando il dolore scompare il risultato è spettacolare e può trovare una spiegazione solo nella correzione del comportamento doloroso addizionato (Figura 7.4).

4 68 Parte 3. Scoliosi A B Figura 7.4. Scoliosi antalgica addizionata in un paziente di 40 anni con scoliosi di circa 30 fin dall adolescenza. Questa scoliosi è improvvisamente peggiorata a livello lombare (A), dopo uno sforzo che ha causato una lombalgia. La radiografia eseguita dopo la seduta (B) mostra che, grazie all eliminazione del dolore, il peggioramento antalgico (side-shift) è stato corretto. Scoliosi dell adulto La scoliosi idiopatica dell adulto può essere stabilizzata o degenerativa (Figura 7.5). Nel caso di scoliosi degenerativa primitiva, la scoliosi preesistente peggiora più significativamente (Figura 7.6). Possono essere coinvolti vari fattori: scoliosi fuori asse sul piano frontale; cifosi lombare e/o ipercifosi dorsale; scompenso discale; perdita di forza del 2% all anno delle fibre rapide; dislocazione rotatoria (Dubousset) (Figura 7.6A). Figura 7.5. Scoliosi dell adulto, stabilizzata. Paziente di sesso maschile, 67 anni, seguito in RPG da 30 anni con intervalli tra i trattamenti di regolarità variabile (terapista S.C.). Inizio del trattamento: 98 a livello della colonna dorsale. Ultimo controllo, molto datato: 84. Nessun controllo recente. Perdita di centimetri di altezza in 30 anni: 1 cm. Capacità respiratoria: 3,2 L. Corre, nuota, nessun dolore. Scoliosi de novo Compaiono dopo i 40 anni e sono sempre degenerative. Le scoliosi degenerative sono spesso dolorose. Vanderpool nota il 6% di comparsa della scoliosi dopo i 40 anni; il 10% dopo i 65 anni [3]; e una proporzione di 2 donne per ogni uomo. Secondo Robin, nel 10% dei casi la scoliosi compare in età adulta [4]. La Tabella 7.1 presenta un confronto tra i vari tipi di scoliosi.

5 Capitolo 7. I differenti tipi di scoliosi 69 Dislocazione rotatoria Figura 7.6. A. Scoliosi degenerativa dell adulto con dislocazione rotatoria. B-D. Scoliosi degenerativa dell adulto, trattamento: studio di RPG R.L. B, C. Paziente di età superiore a 60 anni con dolore acuto e perdita di equilibrio. D. Tredicesima seduta: scomparsa del dolore, recupero dell equilibrio, cammina senza sostegno.

6 70 Parte 3. Scoliosi Tabella 7.1. I differenti tipi di scoliosi. Rotazione Zona toracica Zona lombare Numero di curve Scoliosi essenziale detta bidimensionale, in realtà quadridimensionale Scoliosi essenziale detta tridimensionale, in realtà quadridimensionale Scoliosi antalgica (causa dolorosa evidente) Atteggiamento scoliotico (senza causa di dolore apparente) Scoliosi antalgica addizionata che sembra più una flessione laterale (side-shift antalgico) che sembra più una flessione laterale (segno della baionetta o side-shift) con deviazione laterale esagerata rispetto alla rotazione. Dolore all anamnesi e alla correzione Rotazione Rotazione Senza rotazione Senza rotazione Rotazione Scoliosi dell adulto: stabilizzata Rotazione delle degenerativa primitiva scoliosi de novo Forte lateroflessione Può arrivare al punto di dislocazione rotatoria Cifosi toracica globale (la lordosi è nascosta ) Rettilineizzazione dorsale Indifferente Spesso in lordosi Spesso in Indifferente, ma molto spesso in Una o più curve Una o più curve spesso toracolombari Una sola curva o più curve (prima dell organizzazione) Indifferente Indifferente Una sola emicurva, ma rischio di ulteriore peggioramento con rotazione e controcurva Indifferente Spesso in Ipercifosi dorsale Indifferente, ma molto spesso in Spesso in Cifosi lombare Una o più curve Spesso tripla, cervicodorso-lombare Una o più curve. Gravità maggiore dell una rispetto all altra (in generale lombare) Bibliografia [1] Gollnick PD, Armstrong RB, Saubert CW, et al. Enzyme activity and fibers composition in skeletal muscle. J Appl Physiol 1972; 33: [2] Gollnick PD, Piehl K, Saltin B. Selective glycogen depletion pattern in human muscle fibers after exerci- se of varying intensity and at a varying pedaling rates. J Physiol 1974; 241: [3] Vanderpool D, Wynne-Davies R. Scoliosis in the Elderly. J Bone Joint Surg 1969; 51-A: [4] Robin G, Span Y, Steinberg R, Makin M, et al. Scoliosis in the Elderly. A follow-up study. Spine 1982; 7:

7 Capitolo 8 Scoliosi idiopatiche cervicali e cervicodorsali Le scoliosi cervicali spesso sono erroneamente trascurate. Quindi è comune che siano descritte come scoliosi a doppia curvatura, toracica e lombare, delle deviazioni che sono in realtà triple e che comprendono, in modo a volte molto significativo, delle torsioni cervicali (Figura 8.1). Il meccanismo spinale della scoliosi cervicale non è fondamentalmente diverso da quello della scoliosi dorsale, soprattutto per quanto riguarda la biomeccanica del muscolo trasverso spinale. Tuttavia il rachide cervicale è particolarmente colpito lateralmente da tensioni offensive-difensive dei forti muscoli scaleni. La quadridimensionalità è dovuta alla della curvatura lordotica fisiologica. Abbiamo visto che tale è legata al grande retto anteriore, in particolare alla retrazione dello statico e potente lungo del collo (vedi Figura 4.14). Salvaguardia dell orizzontalità dello sguardo La finalità dell equilibrio deve tradursi, a livello del viso, in una visione orizzontale, stabile e unica. Un scoliosi squilibrata, una significativa torsione cervicale e problemi a livello dei muscoli motori degli occhi possono mettere in discussione tale egemonia (Figura 8.2). Figura 8.1. Scoliosi cervicali e cervicodorsali.

8 72 Parte 3. Scoliosi Figura 8.2. Scoliosi cervicale destro-convessa con inclinazione del capo. Per ovviare a ciò, possono verificarsi i seguenti due meccanismi. Compensi a livello locale È stato già menzionato il processo di riequilibrio della testa nell asse sagittale (Capitolo 4). Sul piano laterale, il piccolo complesso e lo sternocleidomastoideo profondo sono fondamentali. In rotazione, intervengono lo splenius capitis e soprattutto, ancora una volta, lo sterno-cleido- occipito-mastoideo (SCOM) attraverso il suo fascio superficiale. Con l azione dei muscoli suboccipitali (piccolo retto, grande retto, piccolo obliquo, grande obliquo) e delle articolazioni di aggiustamento occipite-c1 e C1-C2, la testa, pur salvaguardando la sua posizione eretta, è quindi in grado di riequilibrarsi rispetto a una scoliosi cervicale, preservando in tal modo l assialità dello sguardo. Ciò provoca una microrestrizione di mobilità a livello occipitale-c1-c2, in grado di creare, in ultima analisi, lesioni articolari a questo livello. Data la disposizione orizzontale articolari superiori (l inclinazione articolare in basso e indietro appare solo progressivamente, più ci si avvicina al tratto cervicale inferiore del rachide cervicale), a questo livello, la componente di schiacciamento è particolarmente dannosa (Figura 8.3). Compensi a distanza Nel Capitolo 5 sono state citate, tra le possibili cause di scoliosi infantile, dei malposizionamenti intrauterini (moulded baby syndrome), delle plagiocefalie, posizioni postnatali ripetute e problemi motori oculari. Tutto ciò può causare retrazioni più o meno importanti dello SCOM. Se gli adattamenti locali a carattere meniscale occipite-c1-c2 non sono in grado di ristabilire l orizzontalità dello sguardo, minata dall entità dell asimmetria di questa retrazione, devovo entrare in gioco dei compensi a distanza. Per riequi- Figura 8.3. Effetti di una componente asimmetrica di schiacciamento a livello di C1 e di C2.

9 Capitolo 8. Scoliosi idiopatiche cervicali e cervicodorsali 73 librare una testa inclinata a destra, una retrazione dei lateroflessori dorsali di sinistra crea una convessità toracica a destra. Per riallineare un occipitale ruotato a destra, il compenso a livello dorsale viene effettuato facendo ruotare le verso la concavità. In tal modo si instaura una scoliosi dorsale compensatoria. Pur cercando di non generalizzare, si deve riconoscere che, nella scoliosi infantile, questo tipo di problema, legato a contratture asimmetriche dello SCOM e/o delle scoliosi cervicali, si verifica con una certa frequenza. Se, dopo un attento esame del paziente, è possibile notare una posizione anomala della testa, uno strabismo, un importante scoliosi cervicale, una retrazione dello SCOM dal lato della convessità dorsale o dorsolombare, l anamnesi deve ricondurci fino alle modalità del parto, alla prima infanzia o anche a possibili traumi (colpo di frusta). Deve essere effettuato un esame della corretta assialità dei muscoli motori oculari, seguito, se necessario, da un eventuale correzione simultanea, nel rispetto del principio di globalità, dello SCOM, del rachide cervicale e della scoliosi. Conclusione Punti chiave Le scoliosi cervicodorsali e cervicali e i compensi adattativi occipite-c1, C1-C2 devono essere considerati con la massima attenzione. Se il paziente beneficia di un trattamento ortopedico con busto che non sia il modello Milwaukee, il fisioterapista è investito di una particolare responsabilità, perché in questo caso la comparsa di una scoliosi cervicale è spesso la conseguenza compensatoria e inevitabile di un corsetto efficace a livello lombare o dorsale.