L aderenza al trattamento come elemento critico per ottenere maggiori benefici clinici dalla terapia inalatoria

Transcript

1 LUNGforum N. 6 Dicembre 2015 Editoriale L aderenza al trattamento come elemento critico per ottenere maggiori benefici clinici dalla terapia inalatoria PROF. GIORGIO WALTER CANONICA Direttore Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio e Allergologia Università degli Studi di Genova

2 6 LUNGforum Le evidenze sull efficacia e sicurezza dei farmaci derivano da studi clinici condotti secondo i criteri della Evidence Based Medicine. In tale piano di sperimentazione, criteri di inclusione, esclusione, patologie concomitanti ed intercorrenti vengono registrati e gestiti nel periodo di osservazione come pure l assunzione del farmaco oggetto di indagine. L aderenza media al trattamento durante un trial è generalmente superiore all 80% delle dosi, ne deriva dunque che i risultati ottenuti sono decisamente correlate alla sua assunzione. Alla luce di quanto sopra, è chiaro che il miglioramento dei sintomi e della qualità della vita, la riduzione delle riacutizzazione ed il miglioramento dei parametri funzionali, peculiarità dei farmaci attualmente in uso per il trattamento della BPCO, possono venir meno se il paziente assume in modo saltuario od intermittente la terapia. La rilevanza del fenomeno è tale che la World Allergy Organization (WAO) e Interasma hanno pubblicato sui loro siti web il Manifesto on Adherence to asthma treatment in respiratory allergy supportato dal gruppo di lavoro ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) e dal consorzio di ricerca Ga2len (Global Allergy and Asthma European Network). Il documento, che prevede considerazioni valide anche per altre patologie croniche come la BPCO, è una dichiarazione d intenzioni basata su evidenze e propone una presa di posizione in merito [1,2]. Che cosa sappiamo, che cosa riteniamo e che cosa auspichiamo per il risolvere il problema aderenza sono i punti cardine in cui è articolato il documento e rispecchiano le evidenze disponibili sul ruolo dell aderenza nelle patologie respiratorie croniche, ciò che vorrebbero le istituzioni scientifiche e la richiesta di partnership con e tra le istituzioni ai fini del suo miglioramento. Il mondo scientifico si è mosso in questi termini perché allo stato attuale la non-aderenza ai trattamenti rimane il maggior problema nel trattamento delle cronicità. La World Health Organization (WHO) stima che interessi il 50% dei pazienti e sia causa dell incremento dei costi e del peggioramento degli outcomes e dello stato di salute della popolazione [3]. La WHO si spinge a dire che sarebbe più vantaggioso un migliore utilizzo dei farmaci attuali che la scoperta di nuovi trattamenti farmacologici [4]. Se i farmaci e gli interventi volti a migliorare l aderenza hanno un costo, la non-aderenza è essa stessa causa di spesa: negli Stati Uniti, ad esempio, essa è ritenuta responsabile di più di 100 miliardi di dollari dovuti a ospedalizzazioni evitabili [5]. Le ragioni della non-aderenza sono multifattoriali e vanno dai comportamenti intenzionali, quali la percezione di malattia e l opinione sui trattamenti, a quelli non intenzionali come le barriere pratiche (ad es. l approvigionamento del farmaco o il corretto suo utilizzo) [6,7]. Gli ostacoli correlati al trattamento includono i regimi terapeutici complessi e la relazione prescrittore/paziente/device. Infatti, la terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento della BPCO [8] e l inalatore è un elemento critico in quanto costituisce interfaccia tra paziente e farmaco. Quando usati correttamente, tutti i device possono essere efficaci anche se con differenti performance [9,10]. Sia le raccomandazioni dei gruppi di esperti che i documenti delle società scientifiche internazionali [8,11] pongono l accento sull importanza di uno stretto monitoraggio della tecnica inalatoria in quanto è la causa fondamentale del mancato raggiungimento degli outcomes della BPCO raggiunti nei trials clinici [12] (Figura 1). Inoltre, essendo una via di somministrazione di più complicata gestione rispetto alla via orale o transcutanea, l incertezza o l incapacità di utilizzo potrebbero influenzare

3 7 L aderenza al trattamento come elemento critico per ottenere maggiori benefici clinici dalla terapia inalatoria Molecular Interventions American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics I segreti di uno studio clinico di successo: Compliance, Compliance e ancora Compliance Pál Czobor e Phil Skolnick 50 Placebo Non compliante Compliante 500 ng/ml >500 ng/ml Modificazione della VAS (mm) N=132 N=54 N=60 N=34 N=26 Figura 1. Dati dello studio di Czobor e Skolnick (Mol Interv Apr: 11(2): ). l aderenza al trattamento [13]. L armamentario farmaceutico per il trattamento della BPCO sta rapidamente cambiamento; da un lato sono in fase di approvazione o sono stati recentemente commercializzati nuovi farmaci e inalatori per il trattamento della BPCO, dall altro il brevetto di farmaci attualmente in uso è in scadenza o è scaduto per cui si prevede la genericazione di molti di essi. La forma generica di un farmaco inalatorio prevede che la molecola sia identica ma è possibile che essa possa essere somministrata attraverso un differente inalatore in quanto l originale può ancora essere protetto da brevetto. Avremo dunque a disposizione nuove molecole e differenti device per la somministrazione sia di nuovi che vecchi farmaci. Il cambiamento di terapia ed inalatore può rendersi pertanto più frequente sia per ragioni cliniche (farmaci specifici per specifici fenotipi di malattia), sia legate ad aspetti economici correlati al contenimento della spesa farmaceutica, fenomeno che trova nei farmaci generici una importante opportunità. È chiaro che quando un cambiamento di device sia messo in atto è necessario adottare opportune misure di istruzione del paziente al fine di evitare il possibile peggioramento del quadro clinico correlato all incapacità di utilizzo del nuovo inalatore ed i costi diretti ed indiretti correlati ad esso [14]. L impatto dello switch sulla riduzione dell aderenza, sia non intenzionale che intenzionale, specie se l inalatore non

4 8 LUNGforum Valutazione del controllo dell'asma Valutazione degli outcome della BPCO Risultati soddisfacenti Follow-up o trattamento in step-down Risultati non soddisfacenti NUOVO TRAINING oppure considerare la variazione dell'inalatore Non corretta Trattamento in step-up Valutare la comorbidità Corretta Valutare l'aderenza Valutare la tecnica di inalazione Asthma and COPD: Interchangeable use of inhalers. A document of Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immmunology (SIAAIC) & Italian Society of Respiratory Medicine (SIMeR). Lavorini F, Braido F, Baiardini I, Blasi F, Canonica GW; SIAAC-SIMER. Pulm Pharmacol Ther Jul 22. Figura 2. Algoritmo del trattamento nelle patologie ostruttive bronchiali. incontra le preferenze del paziente, è concreto [15,16]. La Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMeR) e la Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica (SIAAIC) hanno recentemente pubblicato delle raccomandazioni in merito al cambiamento del device inalatorio in uso al paziente. In particolar modo viene sottolineato che l aumento della disponibilità di device rappresenta un opportunità per il medico e per il farmacista per ottimizzare la tecnica inalatoria; che il cambiamento di inalatore è raccomandato solo se fa parte di un piano di revisione del trattamento di asma e BPCO ed è concordato con il paziente; che il trattamento con farmaci generici deve essere incoraggiato al fine di ridurre i costi ma che un istruzione del paziente all uso del nuovo device deve essere garantita; che lo switch da un inalatore ad un altro, senza il coinvolgimento del paziente ed un piano di follow up delle sue performance inalatorie, è da evitare; che il farmacista è una figura professionale fondamenta-

5 9 L aderenza al trattamento come elemento critico per ottenere maggiori benefici clinici dalla terapia inalatoria le nel percorso terapeutico e dovrebbe garantire che al paziente venga mantenuto lo stesso device ad ogni prescrizione; che la semplificazione del trattamento e la riduzione al minimo possibile dei tipi di devices in uso dovrebbe essere sempre perseguita (Figura 2) [17]. Bibliografia World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action, publications/adherence. 4. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; Bender BG, Rand C. Medication non-adherence and asthma treatment cost. Chest 2013 Aug; 144(2): Baiardini I, Braido F, Bonini M et al. Why do doctors and patients not follow guidelines? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009 Jun; 9(3): Bender DG. Overcoming barriers to nonadherence in asthma treatment. J Allergy Clin Immunol 2002 Jun; 109 (6 Suppl):S Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Brocklebank D, Ram F, Wright J, et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airway disease; a systematic review of the literature. Health Technol Assess 2001; 5(26): Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127(1): Laube BL, Janssens HM, De Jongh FH, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37(6): Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, et al. The need to improve inhalation technique in Europe: a report by the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006; 100(9): Tamura G, Ohta K. Adherence to treatment by patients with asthma or COPD: comparison between inhaled drugs and transdermal patch. Respir Med 2007; 101(9): Lavorini F, Ninane V, Haughney J, Bjermer L, Molimard M, Dekhuijzen RP. Switching from branded to generic inhaled medications: potential impact on asthma and COPD. Expert Opin Drug Deliv 2013; 10(12): Chrystyn H. Do patients show the same level of adherence with all dry powder inhalers? Int J Clin Pract Suppl. 2005; 149: Schulte M, Osseiran K, Betz R et al. Handling of and preferences for available dry powder inhaler systems by patients with asthma and COPD. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008; 21(4): Lavorini F, Braido F, Baiardini I, Blasi F, Canonica GW; SIAAC-SIMER. Asthma and COPD: Interchangeable use of inhalers. A document of Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immmunology (SIAAIC) & Italian Society of Respiratory Medicine (SIMeR). Pulm Pharmacol Ther 2015 Jul 22.