Traumatologia scheletrica

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1 a cura di Carlo Faletti in collaborazione con Paola De Petro, Domenico Martorano, Claudio Defilippi, Antonio Leone, Daniele Molino Traumatologia scheletrica Imaging integrato clinico-radiologico 123

2 Traumatologia scheletrica

3 Carlo Faletti (a cura di) Traumatologia scheletrica Imaging integrato clinico-radiologico In collaborazione con Paola De Petro, Domenico Martorano, Claudio Defilippi, Antonio Leone, Daniele Molino Presentazione di Lisa Licitra, Patrizia Olmi 123

4 a cura di: Carlo Faletti Dipartimento di Diagnostica per Immagini SC Radiodiagnostica, CTO Torino Con la collaborazione di: Paola De Petro 1 Domenico Martorano 1 Claudio Defilippi 2 Antonio Leone 3 Daniele Molino 1 1 Dipartimento di Diagnostica per Immagini, SC Radiodiagnostica, CTO, Torino 2 Struttura Operativa Complessa di Diagnostica per Immagini, Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, Firenze 3 Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico A. Gemelli, Roma ISBN ISBN (ebook) DOI / Springer-Verlag Italia 2016 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore e la sua riproduzione anche parziale è ammessa esclusivamente nei limiti della stessa. Tutti i diritti, in particolare i diritti di traduzione, ristampa, riutilizzo di illustrazioni, recitazione, trasmissione radiotelevisiva, riproduzione su microfilm o altri supporti, inclusione in database o software, adattamento elettronico, o con altri mezzi oggi conosciuti o sviluppati in futuro, rimangono riservati. Sono esclusi brevi stralci utilizzati a fini didattici e materiale fornito ad uso esclusivo dell acquirente dell opera per utilizzazione su computer. I permessi di riproduzione devono essere autorizzati da Springer e possono essere richiesti attraverso RightsLink (Copyright Clearance Center). La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dalla legge, mentre quelle per finalità di carattere professionale, economico o commerciale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, [email protected] e sito web L utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Le informazioni contenute nel libro sono da ritenersi veritiere ed esatte al momento della pubblicazione; tuttavia, gli autori, i curatori e l editore declinano ogni responsabilità legale per qualsiasi involontario errore od omissione. L editore non può quindi fornire alcuna garanzia circa i contenuti dell opera Layout copertina: Madison Srl Impaginazione: Graphostudio, Milano Springer-Verlag Italia S.r.l. Via Decembrio 28 I Milan Springer fa parte di Springer Science+Business Media (

5 Prefazione Giunto alla fine di un percorso professionale radiologico di oltre 18 anni in ambito traumatologico ortopedico, ho ritenuto opportuno e utile, unitamente ai miei collaboratori, di rivisitare i percorsi diagnostico-terapeutici delle patologie osteo-articolari che costituiscono sicuramente uno dei punti più importanti e difficili dell attività radiologica in un Trauma Center in ambito ortopedico. La patologia scheletrica riveste una notevole importanza sia dal punto di vista diagnostico che clinico, prova ne sia che uno dei libri più letti in questo campo è quello sui limiti del normale ed inizio del patologico, a significare come nella patologia scheletrica non sempre sia facile arrivare ad una diagnosi e conseguentemente attivare la corretta procedura terapeutica. La patologia traumatica scheletrica, e soprattutto le fratture, rivestono un importanza di alto rilievo sia per la particolare situazione in cui insorgono sia per i risvolti che producono in base alle risultanti diagnostiche, considerando che solitamente una lesione traumatica scheletrica si produce in assoluto benessere e comporta sicuramente una immobilizzazione più o meno lunga della struttura interessata con un iter terapeutico spesso lungo e travagliato in base di trattamento e recupero funzionale. La diagnostica per immagini, e in particolare la radiologia tradizionale, a torto considerata la cenerentola delle metodiche diagnostiche, svolgono un compito fondamentale a partire dalla correttezza esecutiva alla diagnosi puntuale, senza dimenticarsi che tutto questo avviene in regime di urgenza, quando cioè le decisioni devono essere prese in tempo reale e quindi non sono procrastinabili. La radiologia quindi, con i suoi attori e soprattutto con chi dovrà formulare una diagnosi (documentata sia iconograficamente che con referto scritto, come peraltro recentemente ribadito dalle linee guida sulla dematerializzazione delle procedure di diagnostica per immagini) si pone al centro dell iter diagnostico-terapeutico, strumento indispensabile per una corretta procedura in ambito di Pronto Soccorso. Non è quindi necessario richiamare l importanza della presenza del Medico Radiologo nella gestione dell urgenza emergenza anche quando questa riguardi la patologia scheletrica e di come oggi sia indispensabile procedere nel completamento dell indagine sia con proiezioni radiologiche corrette e talvolta aggiuntive, sia inserendo altre metodiche, dalla TC alla RM.

6 vi Prefazione Infine, non è immaginabile disgiungere la professionalità radiologica da quella degli altri specialisti coinvolti, siano essi Medici di Pronto Soccorso, Rianimatori oppure Ortopedici. è fondamentale avere una lingua comune per non creare confusione o, peggio, incomprensioni. Il volume si pone l arduo compito di aiutare a risolvere queste problematiche affrontando le varie lesioni sia dal punto di vista tecnico-diagnostico che soprattutto clinico e fornisce ai vari operatori, in particolare ai Medici Radiologi, uno strumento di studio e di consultazione che indichi per ciascuna lesione il corretto iter procedurale. Tutto ciò è stato possibile grazie all entusiasmo dei colleghi che si sono impegnati e talvolta sacrificati per raggiungere questo obiettivo che ritengo veramente utile nella sua nuova formulazione e soprattutto nello sforzo di unire diagnostica e clinica partendo dalla radiologia tradizionale attraverso l imaging integrato per arrivare allo scopo ultimo di ogni atto sanitario, che è quello della salute del paziente. Torino, Luglio 2015 Carlo Faletti Direttore Tecnico Diagnostica per Immagini Casa di Cura Fornaca di Sessant Torino Già Direttore SC di Radiodiagnostica Centro Traumatologico-Ortopedico Torino

7 Ringraziamenti Un ringraziamento particolare al dott. Riccardo Mattu che, oltre ad aver contribuito alla stesura di questo atlante quando ancora specializzando, lo ha abbellito e reso particolare con i suoi splendidi disegni, ormai Specialista! Riteniamo indispensabile ringraziare tutti i TSRM che in corso d opera ci hanno aiutato, chi prestandosi come modella (Melissa Baraldi, Simona Cassibba), chi dedicandosi con pazienza alle ricostruzioni TC, cercando di ottenere immagini utili e di effetto (Alessandro Tombolesi), chi tenendo da parte le fratture meno frequenti (tutti i ragazzi del pronto soccorso e della radiologia centrale), chi fornendocele dal suo archivio personale (Carlo Pescarolo detto Carlone, uno dei vecchi ), chi dandoci consigli utili sulle proiezioni (Marco Bertoli, Pitty, Andrea Scoditti). Tutti meriterebbero di essere nominati personalmente... ma sono tanti! Speriamo di non aver dimenticato nessuno. Ringraziamo infine tutti i nostri collaboratori.

8 Indice Introduzione Parte I: arto superiore 1 Clavicola Paola De Petro, Pierorazio Motta, Marco Petraz, Paolo Lombardo, Daniele Molino Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture claveari Lussazioni acromion-claveari Lussazioni sterno-claveari Note tecniche Proiezione standard Proiezioni accessorie Misurazioni Dismetria clavicolare Percorso diagnostico Indicazioni per esame TC Fratture Classificazione delle fratture Classificazione di Almann Classificazione di Neer Lussazioni Lussazioni acromion-claveari Classificazione di Rockwood Lussazioni sterno-claveari Classificazione Ruolo della RM nella patologia traumatica della clavicola Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture Tipo 1: fratture del terzo medio Tipo 2: fratture del terzo laterale Tipo 3: fratture del terzo mediale Fratture associate: floating shoulder... 26

9 x Indice Lussazioni acromion-claveolari Tipo Tipo Tipo Tipo Lussazioni sterno-claveari Letture consigliate Spalla Paola De Petro, Pierorazio Motta, Marco Petraz, Paolo Lombardo, Daniele Molino Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture Lussazioni Note tecniche Proiezione standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Omero: regione prossimale Scapola Lussazione gleno-omerale (anteriore e posteriore) Indicazioni per esame TC Fratture Lussazioni Metodo PICO Omero: regione prossimale Classificazione delle fratture Classificazione di Neer Classificazione di Hertel Classificazione AO Dislocazione dei monconi di frattura Scapola Classificazione delle fratture Lussazioni gleno-omerali Classificazione delle lussazioni Lussazioni anteriori Lussazioni posteriori Lesioni associate alle lussazioni Descrizione delle lesioni associate Lesione di Hill-Sachs Lesione reverse Hill-Sachs (o lesione di McLaughlin) Lesione bony-bankart omero regione prossimale Fratture extra-articolari Frattura isolata del trochite... 46

10 Indice xi Frattura composta del collo chirurgico Frattura del collo chirurgico apparentemente composta in RX e scomposta in retroversione alla TC Frattura del collo chirurgico scomposta in valgo Frattura del collo chirurgico scomposta ingranata in valgo Frattura del collo chirurgico scomposta in varo Frattura con sospetto interessamento articolare Fratture con interessamento articolare Frattura epifisaria con scomposizione delle tuberosità Frattura del collo chirurgico scomposta in valgo con scomposizione delle tuberosità Frattura del collo chirurgico con lussazione anteriore dell epifisi scapola Fratture che non interessano la superficie articolare glenoidea Frattura della coracoide Fratture che interessano la superficie articolare glenoidea Frattura della coracoide con interessamento della glena Frattura dell acromion Frattura del margine inferiore della glena Frattura del corpo della scapola, della glena e della clavicola: floating shoulder lussazioni gleno-omerali Lussazioni anteriori Lussazioni posteriori Ruolo della RM nella patologia traumatica della spalla Lesioni traumatiche acute di tipo contusivo Esame radiografico negativo Esame radiografico o TC positivo Esiti di lesioni traumatiche fratturative Lussazione acuta Esiti di lussazione acuta Letture consigliate Omero: diafisi Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM... 84

11 xii Indice Fratture Classificazione delle fratture Classificazione AO Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture a due frammenti: 12-A A1: frattura spiroide A2: frattura obliqua A3: frattura trasversa Fratture con frammento intermedio: 12-B B1: frattura spiroide con cuneo interposto B2: frattura obliqua con frammento interposto B3: frattura trasversa con frammento centrale e comminuzione Fratture pluriframmentarie: 12-C C1: frattura spiroide pluriframmentaria C2: frattura con plurima segmentazione C3: frattura comminuta Gomito Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Omero - regione distale: fratture Capitello radiale: fratture Olecrano: fratture Lussazioni Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Segni radiografici indiretti Indicazioni per esame TC Omero: regione distale Classificazione delle fratture Classificazione AO Radio ed ulna: estremo prossimale Classificazione AO delle fratture Capitello radiale Classificazione delle fratture secondo Mason-Johnston Apofisi coronoide Classificazione delle fratture secondo Morrey Classificazione secondo O Driscoll Olecrano Classificazione delle fratture secondo Morrey Lussazioni gomito

12 Indice xiii Classificazione Lussazioni semplici Lussazioni complesse omero - regione distale Fratture extra-articolari: 13-A A1: frattura avulsione apofisaria A2: frattura metafisaria semplice A3: frattura metafisaria pluriframmentaria Fratture articolari parziali: 13-B B1: frattura del condilo laterale B2: frattura del condilo mediale B3: frattura coronale Fratture articolari complete: 13-C C1: frattura articolare semplice + metafisaria semplice C2: frattura articolare semplice + metafisaria pluriframmentaria C3: frattura articolare pluriframmentaria radio ed ulna - regione prossimale Capitello radiale Mason-Johnston Tipo I: fratture composte di testa o collo Mason-Johnston Tipo II: fratture con scomposizione del frammento > 2mm o fratture del collo radiale con inclinazione < Mason-Johnston Tipo III: fratture pluriframmentarie o fratture del collo radiale con inclinazione > Mason-Johnston Tipo IV: frattura del capitello radiale associata a lussazione del gomito Apofisi coronoide O Driscoll Tipo I A: frattura dell apice < 2 mm O Driscoll Tipo I B: frattura dell apice > 2 mm O Driscoll Tipo II A e B : faccetta antero-mediale O Driscoll Tipo II C: faccetta antero-mediale con interessamento del tubercolo sublime O Driscoll Tipo III A: fratture della base isolata, con più del 50% dell altezza della coronoide interessata O Driscoll Tipo III B: fratture della base isolata, con più del 50% dell altezza della coronoide interessata, associata a frattura olecranica Olecrano Morrey Tipo I A e B: frattura composta dell olecrano semplice (I A) o pluriframmentaria (I B) Morrey Tipo II A: frattura scomposta semplice dell olecrano Morrey Tipo II B: frattura scomposta pluriframmentaria dell olecrano

13 xiv Indice Morrey Tipo III A e B: frattura scomposta dell olecrano semplice (III A) o pluriframmentaria (III B) associata a dislocazione transolecranica lussazioni Lussazioni semplici Lussazioni complesse fratture associate casi particolari Ruolo della RM nella patologia traumatica del gomito Trauma acuto Rx-TC positivo Trauma acuto Rx-TC negativo Lesione ossea contusiva Lesione legamentosa Lesione tendinea Lussazione traumatica Avambraccio: radio ed ulna - diafisi Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM Fratture Classificazione delle fratture Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture semplici diafisarie: 22-A A1: ulna fratturata, radio intatto A2: ulna integra, radio fratturato A3: radio ed ulna fratturati Fratture a cuneo diafisarie: 22-B B1: radio intatto, ulna fratturata con almeno un frammento B2: ulna integra, radio fratturato pluriframmentario B3: ulna e radio fratturati con almeno una frattura a più frammenti Fratture complesse diafisarie: 22-C Radio ed ulna: frattura complessa associata a frattura semplice di uno dei due elementi C3: frattura di radio ed ulna complesse Polso Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino, Riccardo Mattu

14 Indice xv Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Radio ed ulna - regione distale: fratture Carpo: lesioni traumatiche Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Misurazioni Altezza radiale (radial height) Inclinazione radiale (tilt radiale) Inclinazione radiale dorsale (dorsal tilt) Dislivello radio-ulnare Archi di Gilula Angoli carpali Indicazioni per esame TC Radio ed ulna: regione distale Classificazione delle fratture Classificazione di Fernandez Classificazione AO Carpo: scafoide Classificazione delle fratture Classificazione di Herbert Quadri patologici, imaging radiologico intergrato e referto: radio ed ulna regione distale Fratture extra-articolari: 23-A A1: ulna fratturata, radio intatto A2: frattura semplice e ingranata del radio A3: radio pluriframmentato Fratture articolari parziali di radio: 23-B B1: frattura sagittale B2: frattura coronale con frammento dorsale B3: frattura coronale con frammento palmare Fratture articolari di radio: 23-C C1: frattura articolare semplice, metafisaria semplice C2: frattura articolare semplice, metafisaria multiframmentaria C3: frattura articolare pluriframmentaria carpo-scafoide Gruppo A: fratture recenti stabili A1: frattura del tubercolo scafoideo A2: frattura composta dell istmo Gruppo B: fratture recenti instabili B3: frattura del polo prossimale B5: frattura comminuta dell istmo Altre ossa del carpo e lussazioni intercarpali Ruolo della RM nella patologia traumatica del polso

15 xvi Indice Lesioni traumatiche RX TC positive Lesioni traumatiche RX TC negative Capo distale del radio Ossa carpali Letture consigliate Mano: metacarpi e falangi Paola De Petro, Maddalena Bertolini, Daniele Molino, Riccardo Mattu, Francesco Giacalone Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture Lussazioni Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM Fratture Fattori determinanti nella scelta della tipologia di trattamento Fattori dipendenti dal paziente Fattori dipendenti dalla frattura Fratture di difficile valutazione Classificazione delle fratture: II, III, IV e V metacarpo Fratture della testa metacarpale Fratture del collo metacarpale Fratture della diafisi metacarpale Fratture della base metacarpale Classificazione delle fratture: I metacarpo Frattura di Bennet Frattura di Rolando Falangi Classificazione delle fratture falangee Fratture diafisarie P1 e P Fratture epifisarie P Fratture articolari Fratture-lussazioni interfalangee/prossimali (IPP) Fratture della P metacarpi Fratture dei metacarpi: II-V Fratture della testa metacarpale Fratture del collo metacarpale Fratture della diafisi metacarpale Fratture della base metacarpale Fratture del I metacarpo Frattura di Bennet