Traumatologia scheletrica

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1 a cura di Carlo Faletti in collaborazione con Paola De Petro, Domenico Martorano, Claudio Defilippi, Antonio Leone, Daniele Molino Traumatologia scheletrica Imaging integrato clinico-radiologico 123

2 Traumatologia scheletrica

3 Carlo Faletti (a cura di) Traumatologia scheletrica Imaging integrato clinico-radiologico In collaborazione con Paola De Petro, Domenico Martorano, Claudio Defilippi, Antonio Leone, Daniele Molino Presentazione di Lisa Licitra, Patrizia Olmi 123

4 a cura di: Carlo Faletti Dipartimento di Diagnostica per Immagini SC Radiodiagnostica, CTO Torino Con la collaborazione di: Paola De Petro 1 Domenico Martorano 1 Claudio Defilippi 2 Antonio Leone 3 Daniele Molino 1 1 Dipartimento di Diagnostica per Immagini, SC Radiodiagnostica, CTO, Torino 2 Struttura Operativa Complessa di Diagnostica per Immagini, Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, Firenze 3 Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico A. Gemelli, Roma ISBN ISBN (ebook) DOI / Springer-Verlag Italia 2016 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore e la sua riproduzione anche parziale è ammessa esclusivamente nei limiti della stessa. Tutti i diritti, in particolare i diritti di traduzione, ristampa, riutilizzo di illustrazioni, recitazione, trasmissione radiotelevisiva, riproduzione su microfilm o altri supporti, inclusione in database o software, adattamento elettronico, o con altri mezzi oggi conosciuti o sviluppati in futuro, rimangono riservati. Sono esclusi brevi stralci utilizzati a fini didattici e materiale fornito ad uso esclusivo dell acquirente dell opera per utilizzazione su computer. I permessi di riproduzione devono essere autorizzati da Springer e possono essere richiesti attraverso RightsLink (Copyright Clearance Center). La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dalla legge, mentre quelle per finalità di carattere professionale, economico o commerciale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, [email protected] e sito web L utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Le informazioni contenute nel libro sono da ritenersi veritiere ed esatte al momento della pubblicazione; tuttavia, gli autori, i curatori e l editore declinano ogni responsabilità legale per qualsiasi involontario errore od omissione. L editore non può quindi fornire alcuna garanzia circa i contenuti dell opera Layout copertina: Madison Srl Impaginazione: Graphostudio, Milano Springer-Verlag Italia S.r.l. Via Decembrio 28 I Milan Springer fa parte di Springer Science+Business Media (

5 Prefazione Giunto alla fine di un percorso professionale radiologico di oltre 18 anni in ambito traumatologico ortopedico, ho ritenuto opportuno e utile, unitamente ai miei collaboratori, di rivisitare i percorsi diagnostico-terapeutici delle patologie osteo-articolari che costituiscono sicuramente uno dei punti più importanti e difficili dell attività radiologica in un Trauma Center in ambito ortopedico. La patologia scheletrica riveste una notevole importanza sia dal punto di vista diagnostico che clinico, prova ne sia che uno dei libri più letti in questo campo è quello sui limiti del normale ed inizio del patologico, a significare come nella patologia scheletrica non sempre sia facile arrivare ad una diagnosi e conseguentemente attivare la corretta procedura terapeutica. La patologia traumatica scheletrica, e soprattutto le fratture, rivestono un importanza di alto rilievo sia per la particolare situazione in cui insorgono sia per i risvolti che producono in base alle risultanti diagnostiche, considerando che solitamente una lesione traumatica scheletrica si produce in assoluto benessere e comporta sicuramente una immobilizzazione più o meno lunga della struttura interessata con un iter terapeutico spesso lungo e travagliato in base di trattamento e recupero funzionale. La diagnostica per immagini, e in particolare la radiologia tradizionale, a torto considerata la cenerentola delle metodiche diagnostiche, svolgono un compito fondamentale a partire dalla correttezza esecutiva alla diagnosi puntuale, senza dimenticarsi che tutto questo avviene in regime di urgenza, quando cioè le decisioni devono essere prese in tempo reale e quindi non sono procrastinabili. La radiologia quindi, con i suoi attori e soprattutto con chi dovrà formulare una diagnosi (documentata sia iconograficamente che con referto scritto, come peraltro recentemente ribadito dalle linee guida sulla dematerializzazione delle procedure di diagnostica per immagini) si pone al centro dell iter diagnostico-terapeutico, strumento indispensabile per una corretta procedura in ambito di Pronto Soccorso. Non è quindi necessario richiamare l importanza della presenza del Medico Radiologo nella gestione dell urgenza emergenza anche quando questa riguardi la patologia scheletrica e di come oggi sia indispensabile procedere nel completamento dell indagine sia con proiezioni radiologiche corrette e talvolta aggiuntive, sia inserendo altre metodiche, dalla TC alla RM.

6 vi Prefazione Infine, non è immaginabile disgiungere la professionalità radiologica da quella degli altri specialisti coinvolti, siano essi Medici di Pronto Soccorso, Rianimatori oppure Ortopedici. è fondamentale avere una lingua comune per non creare confusione o, peggio, incomprensioni. Il volume si pone l arduo compito di aiutare a risolvere queste problematiche affrontando le varie lesioni sia dal punto di vista tecnico-diagnostico che soprattutto clinico e fornisce ai vari operatori, in particolare ai Medici Radiologi, uno strumento di studio e di consultazione che indichi per ciascuna lesione il corretto iter procedurale. Tutto ciò è stato possibile grazie all entusiasmo dei colleghi che si sono impegnati e talvolta sacrificati per raggiungere questo obiettivo che ritengo veramente utile nella sua nuova formulazione e soprattutto nello sforzo di unire diagnostica e clinica partendo dalla radiologia tradizionale attraverso l imaging integrato per arrivare allo scopo ultimo di ogni atto sanitario, che è quello della salute del paziente. Torino, Luglio 2015 Carlo Faletti Direttore Tecnico Diagnostica per Immagini Casa di Cura Fornaca di Sessant Torino Già Direttore SC di Radiodiagnostica Centro Traumatologico-Ortopedico Torino

7 Ringraziamenti Un ringraziamento particolare al dott. Riccardo Mattu che, oltre ad aver contribuito alla stesura di questo atlante quando ancora specializzando, lo ha abbellito e reso particolare con i suoi splendidi disegni, ormai Specialista! Riteniamo indispensabile ringraziare tutti i TSRM che in corso d opera ci hanno aiutato, chi prestandosi come modella (Melissa Baraldi, Simona Cassibba), chi dedicandosi con pazienza alle ricostruzioni TC, cercando di ottenere immagini utili e di effetto (Alessandro Tombolesi), chi tenendo da parte le fratture meno frequenti (tutti i ragazzi del pronto soccorso e della radiologia centrale), chi fornendocele dal suo archivio personale (Carlo Pescarolo detto Carlone, uno dei vecchi ), chi dandoci consigli utili sulle proiezioni (Marco Bertoli, Pitty, Andrea Scoditti). Tutti meriterebbero di essere nominati personalmente... ma sono tanti! Speriamo di non aver dimenticato nessuno. Ringraziamo infine tutti i nostri collaboratori.

8 Indice Introduzione Parte I: arto superiore 1 Clavicola Paola De Petro, Pierorazio Motta, Marco Petraz, Paolo Lombardo, Daniele Molino Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture claveari Lussazioni acromion-claveari Lussazioni sterno-claveari Note tecniche Proiezione standard Proiezioni accessorie Misurazioni Dismetria clavicolare Percorso diagnostico Indicazioni per esame TC Fratture Classificazione delle fratture Classificazione di Almann Classificazione di Neer Lussazioni Lussazioni acromion-claveari Classificazione di Rockwood Lussazioni sterno-claveari Classificazione Ruolo della RM nella patologia traumatica della clavicola Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture Tipo 1: fratture del terzo medio Tipo 2: fratture del terzo laterale Tipo 3: fratture del terzo mediale Fratture associate: floating shoulder... 26

9 x Indice Lussazioni acromion-claveolari Tipo Tipo Tipo Tipo Lussazioni sterno-claveari Letture consigliate Spalla Paola De Petro, Pierorazio Motta, Marco Petraz, Paolo Lombardo, Daniele Molino Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture Lussazioni Note tecniche Proiezione standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Omero: regione prossimale Scapola Lussazione gleno-omerale (anteriore e posteriore) Indicazioni per esame TC Fratture Lussazioni Metodo PICO Omero: regione prossimale Classificazione delle fratture Classificazione di Neer Classificazione di Hertel Classificazione AO Dislocazione dei monconi di frattura Scapola Classificazione delle fratture Lussazioni gleno-omerali Classificazione delle lussazioni Lussazioni anteriori Lussazioni posteriori Lesioni associate alle lussazioni Descrizione delle lesioni associate Lesione di Hill-Sachs Lesione reverse Hill-Sachs (o lesione di McLaughlin) Lesione bony-bankart omero regione prossimale Fratture extra-articolari Frattura isolata del trochite... 46

10 Indice xi Frattura composta del collo chirurgico Frattura del collo chirurgico apparentemente composta in RX e scomposta in retroversione alla TC Frattura del collo chirurgico scomposta in valgo Frattura del collo chirurgico scomposta ingranata in valgo Frattura del collo chirurgico scomposta in varo Frattura con sospetto interessamento articolare Fratture con interessamento articolare Frattura epifisaria con scomposizione delle tuberosità Frattura del collo chirurgico scomposta in valgo con scomposizione delle tuberosità Frattura del collo chirurgico con lussazione anteriore dell epifisi scapola Fratture che non interessano la superficie articolare glenoidea Frattura della coracoide Fratture che interessano la superficie articolare glenoidea Frattura della coracoide con interessamento della glena Frattura dell acromion Frattura del margine inferiore della glena Frattura del corpo della scapola, della glena e della clavicola: floating shoulder lussazioni gleno-omerali Lussazioni anteriori Lussazioni posteriori Ruolo della RM nella patologia traumatica della spalla Lesioni traumatiche acute di tipo contusivo Esame radiografico negativo Esame radiografico o TC positivo Esiti di lesioni traumatiche fratturative Lussazione acuta Esiti di lussazione acuta Letture consigliate Omero: diafisi Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM... 84

11 xii Indice Fratture Classificazione delle fratture Classificazione AO Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture a due frammenti: 12-A A1: frattura spiroide A2: frattura obliqua A3: frattura trasversa Fratture con frammento intermedio: 12-B B1: frattura spiroide con cuneo interposto B2: frattura obliqua con frammento interposto B3: frattura trasversa con frammento centrale e comminuzione Fratture pluriframmentarie: 12-C C1: frattura spiroide pluriframmentaria C2: frattura con plurima segmentazione C3: frattura comminuta Gomito Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Omero - regione distale: fratture Capitello radiale: fratture Olecrano: fratture Lussazioni Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Segni radiografici indiretti Indicazioni per esame TC Omero: regione distale Classificazione delle fratture Classificazione AO Radio ed ulna: estremo prossimale Classificazione AO delle fratture Capitello radiale Classificazione delle fratture secondo Mason-Johnston Apofisi coronoide Classificazione delle fratture secondo Morrey Classificazione secondo O Driscoll Olecrano Classificazione delle fratture secondo Morrey Lussazioni gomito

12 Indice xiii Classificazione Lussazioni semplici Lussazioni complesse omero - regione distale Fratture extra-articolari: 13-A A1: frattura avulsione apofisaria A2: frattura metafisaria semplice A3: frattura metafisaria pluriframmentaria Fratture articolari parziali: 13-B B1: frattura del condilo laterale B2: frattura del condilo mediale B3: frattura coronale Fratture articolari complete: 13-C C1: frattura articolare semplice + metafisaria semplice C2: frattura articolare semplice + metafisaria pluriframmentaria C3: frattura articolare pluriframmentaria radio ed ulna - regione prossimale Capitello radiale Mason-Johnston Tipo I: fratture composte di testa o collo Mason-Johnston Tipo II: fratture con scomposizione del frammento > 2mm o fratture del collo radiale con inclinazione < Mason-Johnston Tipo III: fratture pluriframmentarie o fratture del collo radiale con inclinazione > Mason-Johnston Tipo IV: frattura del capitello radiale associata a lussazione del gomito Apofisi coronoide O Driscoll Tipo I A: frattura dell apice < 2 mm O Driscoll Tipo I B: frattura dell apice > 2 mm O Driscoll Tipo II A e B : faccetta antero-mediale O Driscoll Tipo II C: faccetta antero-mediale con interessamento del tubercolo sublime O Driscoll Tipo III A: fratture della base isolata, con più del 50% dell altezza della coronoide interessata O Driscoll Tipo III B: fratture della base isolata, con più del 50% dell altezza della coronoide interessata, associata a frattura olecranica Olecrano Morrey Tipo I A e B: frattura composta dell olecrano semplice (I A) o pluriframmentaria (I B) Morrey Tipo II A: frattura scomposta semplice dell olecrano Morrey Tipo II B: frattura scomposta pluriframmentaria dell olecrano

13 xiv Indice Morrey Tipo III A e B: frattura scomposta dell olecrano semplice (III A) o pluriframmentaria (III B) associata a dislocazione transolecranica lussazioni Lussazioni semplici Lussazioni complesse fratture associate casi particolari Ruolo della RM nella patologia traumatica del gomito Trauma acuto Rx-TC positivo Trauma acuto Rx-TC negativo Lesione ossea contusiva Lesione legamentosa Lesione tendinea Lussazione traumatica Avambraccio: radio ed ulna - diafisi Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM Fratture Classificazione delle fratture Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture semplici diafisarie: 22-A A1: ulna fratturata, radio intatto A2: ulna integra, radio fratturato A3: radio ed ulna fratturati Fratture a cuneo diafisarie: 22-B B1: radio intatto, ulna fratturata con almeno un frammento B2: ulna integra, radio fratturato pluriframmentario B3: ulna e radio fratturati con almeno una frattura a più frammenti Fratture complesse diafisarie: 22-C Radio ed ulna: frattura complessa associata a frattura semplice di uno dei due elementi C3: frattura di radio ed ulna complesse Polso Paola De Petro, Bruno Battiston, Renato Matteotti, Marco Petraz, Daniele Molino, Riccardo Mattu

14 Indice xv Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Radio ed ulna - regione distale: fratture Carpo: lesioni traumatiche Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Misurazioni Altezza radiale (radial height) Inclinazione radiale (tilt radiale) Inclinazione radiale dorsale (dorsal tilt) Dislivello radio-ulnare Archi di Gilula Angoli carpali Indicazioni per esame TC Radio ed ulna: regione distale Classificazione delle fratture Classificazione di Fernandez Classificazione AO Carpo: scafoide Classificazione delle fratture Classificazione di Herbert Quadri patologici, imaging radiologico intergrato e referto: radio ed ulna regione distale Fratture extra-articolari: 23-A A1: ulna fratturata, radio intatto A2: frattura semplice e ingranata del radio A3: radio pluriframmentato Fratture articolari parziali di radio: 23-B B1: frattura sagittale B2: frattura coronale con frammento dorsale B3: frattura coronale con frammento palmare Fratture articolari di radio: 23-C C1: frattura articolare semplice, metafisaria semplice C2: frattura articolare semplice, metafisaria multiframmentaria C3: frattura articolare pluriframmentaria carpo-scafoide Gruppo A: fratture recenti stabili A1: frattura del tubercolo scafoideo A2: frattura composta dell istmo Gruppo B: fratture recenti instabili B3: frattura del polo prossimale B5: frattura comminuta dell istmo Altre ossa del carpo e lussazioni intercarpali Ruolo della RM nella patologia traumatica del polso

15 xvi Indice Lesioni traumatiche RX TC positive Lesioni traumatiche RX TC negative Capo distale del radio Ossa carpali Letture consigliate Mano: metacarpi e falangi Paola De Petro, Maddalena Bertolini, Daniele Molino, Riccardo Mattu, Francesco Giacalone Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture Lussazioni Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM Fratture Fattori determinanti nella scelta della tipologia di trattamento Fattori dipendenti dal paziente Fattori dipendenti dalla frattura Fratture di difficile valutazione Classificazione delle fratture: II, III, IV e V metacarpo Fratture della testa metacarpale Fratture del collo metacarpale Fratture della diafisi metacarpale Fratture della base metacarpale Classificazione delle fratture: I metacarpo Frattura di Bennet Frattura di Rolando Falangi Classificazione delle fratture falangee Fratture diafisarie P1 e P Fratture epifisarie P Fratture articolari Fratture-lussazioni interfalangee/prossimali (IPP) Fratture della P metacarpi Fratture dei metacarpi: II-V Fratture della testa metacarpale Fratture del collo metacarpale Fratture della diafisi metacarpale Fratture della base metacarpale Fratture del I metacarpo Frattura di Bennet

16 Indice xvii Frattura di Rolando falangi Fratture della corona ungueale Fratture diafisarie Fratture epifisarie e articolari Lussazioni interfalangee Letture consigliate Parte II: bacino e femore prossimale 8 Anello pelvico Domenico Martorano, Renè Negretto, Eraclite Petruccelli, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Indicazioni per esame TC Fratture Classificazione secondo Tile Fratture di tipo A Fratture di tipo B Fratture di tipo C Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture stabili: Tipo A A1.1: avulsione della spina iliaca anteriore A1.2: avulsione della cresta iliaca A1.3: avulsione della tuberosità ischiatica A2.1: frattura dell ala iliaca A2.2: frattura unilaterale della branca pubica A2.2: frattura della branca con altre fratture associate A2.3: frattura bilaterale della branca pubica A3.1: dislocazione sacrococcigea A3.2: frattura sacrale composta A3.3: frattura sacrale scomposta Fratture instabili in senso rotatorio con rottura incompleta dell arco posteriore: Tipo B B1.1: diastasi della sinfisi pubica < 2,5 cm o rottura del legamento sacroiliaco anteriore B1.2: diastasi della sinfisi pubica > 2,5 cm B2.1: frattura della tuberosità sacrale B2.2: frattura/lussazione parziale del legamento sacroiliaco B3: fratture di Tipo B1 o B2 bilaterali Lesioni ad instabilità totale: Tipo C C1.1: frattura iliaca scomposta

17 xviii Indice C1.2: dislocazione del legamento sacroiliaco o frattura/dislocazione C1.3: frattura sacrale scomposta C2.1: frattura verticale dell ileo e frattura/lussazione parziale della sincondrosi controlaterale C2.2: rottura completa della sincondrosi sacroiliaca e parziale della controlaterale C3: lesione di Tipo C bilaterale C3.3: open book bilaterale Ruolo della RM nella patologia traumatica del bacino Letture consigliate Regione coxo-femorale Domenico Martorano, Renè Negretto, Eraclite Petruccelli, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Classificazione delle fratture Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture della parete posteriore Fratture della colonna posteriore Fratture della colonna posteriore e della parete posteriore Fratture della parete anteriore Fratture della colonna anteriore Fratture trasversali Indicazioni chirurgiche Fratture a T Fratture trasverse con distacco della parete posteriore Fratture bi-colonnari, o meglio fratture totali Letture consigliate Femore: regione prossimale Domenico Martorano, Renè Negretto, Eraclite Petruccelli, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture del collo del femore Fratture della testa del femore Note tecniche Proiezioni standard Proiezione accessoria Percorso diagnostico Fratture Classificazione delle fratture Classificazione AO Classificazione delle fratture del collo femorale Classificazione di Pauwels

18 Indice xix Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture extra-articolari (fratture pertrocanteriche): 31-A A1: frattura pertrocanterica semplice A2: frattura pertrocanterica pluriframmentaria A3: frattura intertrocanterica Fratture articolari parziali (fratture del collo femorale e della regione trocanterica): 31-B B1: frattura sottocapitata con minima scomposizione B2: frattura basicervicale o transcervicale B3: frattura sottocapitata non ingranata scomposta Fratture articolari complete (fratture della testa femorale): 31-C C1: frattura della testa femorale con distacco osseo parcellare C2: frattura della testa femorale con affondamento C3: frattura della testa femorale associata a frattura del collo Letture consigliate Parte III: arto inferiore 11 Femore: diafisi Paola De Petro, Domenico Aloj, Paolo Lombardo, Daniele Molino, Selena Desayeux, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Misurazioni Indicazioni per esame TC Fratture Classificazione AO delle fratture Dalla classificazione al trattamento Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture semplici: 32-A A1: frattura semplice con decorso spiroide A2: frattura semplice con decorso obliquo (angolo >30 ) A3: frattura semplice con decorso trasverso (angolo <30 ) Fratture a cuneo: 32-B B1: frattura a cuneo di torsione B2: frattura a cuneo di flessione B3: frattura a cuneo con più frammenti Fratture complesse: 32-C C1: frattura complessa a decorso spiroide

19 xx Indice 32-C2: frattura complessa bifocale C3: frattura complessa irregolare Fratture associate Ginocchio Paola De Petro, Domenico Aloj, Selena Desayeux, Daniele Molino, Manuela Stefanica Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Fratture del terzo distale del femore Fratture del piatto tibiale e dell eminenza intercondiloidea 352 Fratture di rotula Note tecniche Proiezioni standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Indicazioni per esame TC Femore: regione distale Classificazione delle fratture Classificazione di Neer Classificazione di Schatzker Classificazione di Healy e Broker Classificazione di Seinsheimer Classificazione AO Tibia: regione prossimale Classificazione delle fratture Classificazione di Schatzker Classificazione AO Rotula Classificazione delle fratture Classificazione AO femore regione distale Fratture extra-articolari: 33-A A: frattura extra-articolare semplice A2: frattura extra-articolare a cuneo A3: frattura sovracondiloidea complessa Fratture articolari parziali: 33-B Frattura longitudinale del condilo laterale o mediale B3: frattura articolare parziale sul piano frontale Fratture articolari complete: 33-C C1: frattura sovra- e intercondiloidea semplice C2: frattura intercondiloidea semplice e sovracondiloidea pluriframmentaria C3: fratture articolari complesse pluriframmentarie con o senza irradiazione diafisaria

20 Indice xxi tibia regione prossimale Fratture extra-articolari: 41-A A1: frattura-avulsione con interessamento legamentoso A2: frattura metafisaria semplice A3: frattura metafisaria complessa, pluriframmentaria. 378 Fratture articolari parziali: 41-B B1: frattura articolare parziale con fissurazione B2: frattura articolare parziale con affondamento B3: frattura articolare parziale con fissurazione e affondamento Fratture articolari complete: 41-C C1: frattura articolare e metafisaria semplice C2: frattura articolare semplice e metafisaria pluriframmentaria C3: frattura pluriframmentaria articolare e metafisaria 393 rotula Fratture extra-articolari: 34-A A1: frattura-avulsione extra-articolare A2: frattura extra-articolare con frammento isolato Fratture articolari parziali verticali: 34-B Frattura articolare parziale con decorso verticale laterale o mediale Fratture articolari totali trasversali: 34-C C1: frattura articolare semplice a decorso trasversale C2: frattura articolare trasversale con 3 frammenti C3: frattura articolare complessa Ruolo della RM nella patologia traumatica del ginocchio Gamba: tibia e perone - diafisi Paola De Petro, Domenico Aloj, Selena Desayeux, Daniele Molino, Riccardo Mattu, Manuela Stefanica Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Indicazioni per esami TC e RM Fratture Classificazione AO Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture semplici: 42-A A1: frattura semplice con decorso spiroide A2: frattura semplice con decorso obliquo (angolo >30 )

21 xxii Indice 42-A3: frattura semplice con decorso trasverso (angolo <30 ) Fratture a cuneo: 42-B B1: frattura a cuneo di torsione B2: frattura a cuneo di flessione B3: frattura a cuneo frammentato Fratture complesse: 42-C C1: frattura complessa a decorso spiroide C2: frattura complessa bi/plurifocale C3: frattura complessa irregolare Caviglia: tibia-perone distali e malleoli Domenico Martorano, Paola De Petro, Walter Daghino, Manuela Stefanica, Paolo Lombardo Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezioni standard Percorso diagnostico Indicazioni per esame TC Tibia: regione distale Fratture Classificazione AO Malleoli Fratture Classificazione AO tibia regione distale Fratture extra-articolari: 43-A A1: frattura semplice metafisaria distale della tibia A2: frattura metafisaria distale a cuneo A3: frattura pluriframmentaria scomposta Fratture articolari parziali: 43-B B1: frattura articolare parziale semplice del pilone tibiale B2: frattura del pilone tibiale, con parziale affondamento della superficie articolare B3: frattura del pilone tibiale pluriframmentaria con affondamento articolare Fratture articolari complete: 43-C C1: frattura articolare e metafisaria semplice C2: frattura articolare semplice e metafisaria pluriframmentaria C3: frattura articolare e metafisaria pluriframmentaria malleoli

22 Indice xxiii Fratture del malleolo peroneale sottosindesmosiche: 44-A A1: frattura malleolare peroneale isolata A2: frattura malleolare peroneale e tibiale mediale A3: frattura bimalleolare, con estensione postero-mediale della frattura del malleolo tibiale Fratture del malleolo peroneale a livello della sindesmosi tibio-peroneale: 44-B B1: frattura peroneale trans-sindesmosica semplice B2: frattura peroneale trans-sindesmosica e malleolare mediale B3: frattura peroneale trans-sindesmosica, del malleolo mediale e posteriore Fratture del malleolo peroneale sopra la sindesmosi tibio-peronale: 44-C C1: frattura diafisaria peroneale sovrasindesmosica semplice C2: frattura peroneale sovrasindesmosica pluriframmentaria C3: frattura prossimale del perone Ruolo della RM nella patologia traumatica della caviglia Piede Domenico Martorano, Paola De Petro, Walter Daghino, Daniele Molino, Riccardo Mattu Inquadramento clinico-radiologico Meccanismo delle lesioni Note tecniche Proiezione standard Proiezioni accessorie Percorso diagnostico Indicazioni per esame TC Retropiede Mesopiede Avampiede Retropiede Astragalo: fratture Collo dell astragalo: classificazione delle fratture secondo Hawkins Astragalo: lussazioni Classificazione delle lussazioni Calcagno: fratture Classificazione delle fratture Classificazione delle fratture intra-articolari secondo Sanders Mesopiede Articolazioni di Chopart e Lisfranc: fratture Articolazioni di Chopart e Lisfranc: lussazioni

23 xxiv Indice Avampiede Ruolo della RM nella patologia traumatica del piede retropiede Astragalo Corpo dell astragalo: fratture Collo dell astragalo: fratture Lussazioni Calcagno mesopiede avampiede Letture consigliate Parte IV: peculiarità pediatriche 16 Inquadramento clinico-radiologico delle fratture pediatriche Claudio Defilippi, Roberta Cotti Meccanismo delle lesioni Caratteristiche strutturali, anatomiche e funzionali dell osso del bambino Approccio diagnostico e terapeutico Possibili complicanze delle fratture pediatriche Note tecniche per l esecuzione del RC Indicazioni per altre metodiche diagnostiche Indicazioni per esame RM Principio di giustificazione e ottimizzazione dell indagine Bibliografia Lesioni ossee traumatiche specifiche Claudio Defilippi, Roberta Cotti Bowing fracture Bowing fracture del III medio della clavicola destra Indicazioni per l ecografia Bowing fracture della diafisi ulnare associata a frattura a legno verde della diafisi radiale Misurazione del radial bowing Metodo di Schemitsch e Richards modificato da Firl e Wünsch Green stick fracture Green stick fracture della diafisi radiale senza incurvamento permanente

24 Indice xxv Green stick fracture con incurvamento permanente della diafisi radiale Torus fracture Torus fracture dell avambraccio Indicazioni per l ecografia Fratture epifiso-metafisarie Classificazione delle fratture epifiso-metafisarie Classificazione di Salter-Harris Fratture Salter-Harris di tipo I Indicazioni per esame RM Esiti deformanti di frattura Salter-Harris di tipo I Epifisiolisi femorale Classificazione radiografica della epifisiolisi femorale Indicazioni per l ecografia Indicazioni per esame RM Fratture Salter-Harris di tipo V Frattura Salter-Harris di tipo V del femore distale Indicazioni per esame RM Fratture Salter-Harris di tipo II Indicazioni per esame RM Frattura Salter-Harris di tipo II di una falange della mano 527 Frattura Salter-Harris di tipo II della tibia Fratture Salter-Harris di tipo III Frattura Salter-Harris di tipo III del femore distale Frattura Salter-Harris di tipo III di una falange della mano. 529 Frattura Salter-Harris di tipo III della prima falange del I dito della mano Frattura Salter-Harris di tipo III del malleolo tibiale interno Frattura Salter-Harris di tipo III del malleolo tibiale esterno, nota anche come frattura di Tillaux Fratture Salter-Harris di tipo II e III: pianificazione chirurgica mediante TC 2D e 3D Fratture Salter-Harris di tipo IV Frattura Salter-Harris di tipo IV della tibia distale con caratteristiche di lesione triplanare Classificazione allargata delle fratture epifiso-metafisarie Classificazione allargata secondo le modificazioni introdotte da Rang, Ogden ed Ozonoff Frattura tipo VI di Rang, Ogden ed Ozonoff Frattura tipo VII di Rang, Ogden ed Ozonoff Frattura tipo VII di Rang, Ogden ed Ozonoff del femore distale Frattura tipo VII di Rang, Ogden ed Ozonoff della epifisi radiale Avulsione della tuberosità tibiale anteriore in assenza di ossificazione del nucleo di accrescimento Frattura tipo VIII di Rang, Ogden ed Ozonoff

25 xxvi Indice Lesione traumatica della metafisi radiale distale tipo VIII di Rang, Ogden ed Ozonoff Frattura metafisaria tipo VIII di Rang, Ogden ed Ozonoff Frattura tipo IX di Rang, Ogden ed Ozonoff Distacchi apofisari Avulsione apofisaria Distacco della giunzione teno-osteo-condrale Frattura della apofisi tuberositaria tibiale Distacco della apofisi cartilaginea Distacco della SIAI Trauma distorsivo del ginocchio Coinvolgimento del legamento crociato anteriore e distacco parcellare della spina tibiale intercondiloidea Distacco dell eminenza tibiale intercondiloidea Classificazione di Myers-McKeever Distacco della spina tibiale intercondiloidea Distacco della apofisi tibiale anteriore Classificazione di Watson-Jones & Ogden Distacco della apofisi tibiale anteriore Fratture intra- ed extra-articolari Avulsione dei poli patellari Sleeve fracture della rotula Pseudo-paralisi ostetriche Distacco condro-epifisario omerale prossimale neonatale Birth fractures Birth fracture della clavicola Indicazioni per l ecotomografia Toddler s fractures Toddler s fracture della tibia distale Buckle fracture della tibia prossimale Toddler s fracture del perone Toddler s fracture: appropriatezza prescrittiva dell esame radiografico Bibliografia Lesioni ossee non accidentali Claudio Defilippi, Roberta Cottii Percorso diagnostico Ruolo del Medico Radiologo NAI: criteri di valutazione Specificità delle lesioni ossee GRADO 0/1: Lesione aspecifica o a bassa specificità GRADO 2: Lesione a media specificità GRADO 3/4: Lesione ad alta o massima specificità NAI: Fratture metafisarie NAI: Fratture specifiche per sede NAI: Fratture costali Valutazione cronologia delle lesioni

26 Indice xxvii NAI: diagnosi differenziale Bibliografia Fratture del bacino Claudio Defilippi, Roberta Cotti Morfologia della sincondrosi ischio-pubica in età evolutiva Fratture pelviche Classificazione delle fratture pelviche secondo Torode e Zieg Tipo 1: frattura da avulsione Tipo 2: frattura dell ala iliaca Tipo 3: frattura semplice dell anello pelvico Tipo 4: frattura complessa dell anello pelvico Fratture acetabolari Classificazione delle fratture acetabolari Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture pelviche Tipo 1: frattura da avulsione Tipo 2: frattura dell ala iliaca Tipo 3: frattura semplice Tipo 4: frattura complessa Bibliografia Fratture del gomito Claudio Defilippi, Roberta Cotti Percorso diagnostico Diagnosi in assenza di ossificazione del nucleo di accrescimento Fratture sovra-condiloidee omerali Meccanismo delle lesioni Classificazione delle fratture secondo Gartland Trattamento delle fratture sovra-condiloidee Frattura di tipo Frattura di tipo Frattura di tipo Quadri patologici, imaging radiologico integrato e referto Fratture del condilo omerale laterale Meccanismo delle lesioni Classificazione delle fratture Classificazione di Milch Classificazione di Jacob Bibliografia Fratture delle ossa lunghe degli arti nel bambino Claudio Defilippi, Roberta Cotti Classificazione delle fratture

27 xxviii Indice Classificazione AO Li-La Classification of paediatric fractures of long bones Frattura-lussazione di Monteggia Frattura-lussazione di Monteggia: esiti di riduzione incompleta Bibliografia Parte V: rachide 22 Fratture del rachide Antonio Leone Introduzione Note tecniche Imaging radiologico Instabilità intervertebrale Rachide cervicale Meccanismi lesionali Lesioni traumatiche da iperflessione Lussazione interfaccettale bilaterale Frattura Clay Shoveler s Frattura teardrop da iperflessione Lesioni traumatiche da iperflessione e rotazione Lussazione e frattura-lussazione interfaccettali unilaterali Lesioni traumatiche da iperestensione Frattura teardrop da iperestensione Spondilolistesi traumatica (Frattura di hangman ) Lesioni traumatiche da iperestensione e rotazione Frattura peduncolo-laminare Lesioni traumatiche da compressione assiale Frattura di Jefferson dell atlante Frattura da scoppio del rachide cervicale basso Lesioni traumatiche da meccanismi multipli e non chiaramente definiti Dissociazione occipito-atlantoidea (sublussazione e lussazione) Fratture del dente dell epistrofeo Dislocazione rotatoria atlo-assiale (sublussazione e lussazione) Rachide toraco-lombare Meccanismi lesionali Lesioni traumatiche da compressione assiale/scoppio Lesioni traumatiche da flessione e distrazione Lesioni traumatiche da iperestensione Fratture/lussazioni Trattamento Bibliografia

28 Introduzione Le fratture: note generali Descrizione delle fratture La frattura ossea, cioè l interruzione della continuità di un osso, può essere: traumatica patologica chirurgica da fatica Nel primo caso l energia esterna scatenante supera i limiti di resistenza ossea. Nel secondo caso vi è una più o meno marcata riduzione della resistenza intrinseca dell osso (tumore primitivo, metastasi, cisti). Nel terzo caso la rottura viene creata ad arte dal chirurgo, ad esempio per correggere vizi torsionali congeniti o post-traumatici. Nell ultimo caso la sollecitazione singola è sotto la soglia di rottura ma le molteplici sollecitazioni in un tempo ristretto (p.es. maratoneti) interrompono l integrità dell osso (metatarso). Patogenesi Se si valuta la forza incidente si possono distinguere le fratture sulla base dell evento traumatico che può essere diretto o indiretto, in: fratture per flessione fratture per torsione fratture per compressione fratture per strappamento C. Faletti (a cura di), Traumatologia scheletrica, DOI: / _0 Springer-Verlag Italia

29 2 Introduzione Se valutiamo altri parametri si possono dividere le fratture in: fratture chiuse fratture esposte, di vario grado descritte da molteplici classificazioni Se valutiamo il numero dei focolai di frattura presenti in un segmento osseo possiamo distinguere in: fratture unifocali fratture bifocali fratture trifocali, ecc. Se valutiamo la sede della frattura potremmo descriverle come: fratture epifisarie, prossimali o distali fratture metafisarie, prossimali o distali fratture diafisarie Se consideriamo l eventuale interessamento articolare abbiamo: fratture extra-articolari fratture articolari Se ne descriviamo la morfologia delle rime di frattura le raggrupperemo in: incomplete (a legno verde, infrazioni, depressioni della corticale articolare) complete - trasversali - a linea obliqua - spiroidi - complesse - comminute Se valutiamo lo spostamento dei frammenti si descrivono: fratture composte fratture scomposte (ad latus, ad longitudinem, angolare o ad axim, rotatorio o ad peripheriam): è raro vederle singolarmente, è norma vederle associate in varia misura a causa della complessità delle forze muscolari Quadro clinico La frattura si manifesta clinicamente con: segni di certezza: - mobilità preternaturale del segmento osseo (normalmente per le fratture diafisarie dei grossi segmenti) - crepitazione, quando ai minimi movimenti attivi e passivi si percepisce un rumore da attrito dei frammenti (raro) segni di probabilità: - dolore spontaneo che aumenta ai movimenti attivi e passivi - gonfiore o edema, tumefazione

30 Introduzione 3 - profilo anatomico alterato - presenza di ecchimosi - impotenza funzionale - atteggiamento del paziente, normalmente in difesa Il tutto deve essere sempre correlato alla dinamica dell evento traumatico ed alle eventuali patologie concomitanti. Sicuramente si partirà sempre da alcuni concetti basilari ed universali, non potendo prescindere da alcuni dati fondamentali di tipo anatomico e dalla conoscenza delle caratteristiche generali delle fratture. Le classificazioni Nel corso degli anni sono state proposte, riviste ed utilizzate molte classificazioni delle fratture ossee. Infatti, con l evolversi della diagnostica strumentale e della specializzazione settoriale, alcune di queste sono diventate sempre più complesse introducendo troppe variabili e perdendo di vista il fattore prognostico. Altre, invece, si sono sviluppate utilizzando strumenti diagnostici semplici e quindi fruibili in tutti gli ospedali ed hanno mantenuto una validità nel tempo. A queste classificazioni semplici, ma con un riscontro prognostico suffragato da migliaia di casi catalogati, si possono affiancare quelle più specifiche fruibili da gruppi dedicati. Oggi, comunque, con lo svilupparsi del concetto di gruppi plurispecialistici, impegnati in particolar modo nel trattamento dei pazienti politraumatizzati e polifratturati, le classificazioni devono essere la base di discussione tra gli specialisti del trauma team e tra specialisti di ospedali diversi o di nazioni diverse. Le classificazioni devono diventare la lingua comune per porre diagnosi, dare indicazione del trattamento immediato, della tempistica degli eventuali ulteriori interventi ed avere un riscontro prognostico, e dovrebbero essere condivise da specialisti di diverse discipline, come ad esempio, radiologo e traumatologo. Non ultimo, in campo congressuale possono permettere di confrontare i risultati di scuole di pensiero diverse e di poter validare i risultati ottenuti. In questo trattato si cercherà quindi di volta in volta di dare informazioni sulle classificazioni più utilizzate; tuttavia, nel tentativo di dare una visione più uniforme e panoramica possibile, si è scelto nell impostazione generale di fare riferimento alla Classificazione di Müller AO per catalogare le immagini e i referti. Tale classificazione è consultabile collegandosi al sito: Tuttavia, per agevolare la consultazione abbiamo pensato di tradurre e riportare a grandi linee il presupposto sul quale si basa questa classificazione, e cioè quello di concetto binario. L essenza di una frattura è la caratteristica che la rende diversa da altri tipi di frattura e può aiutare nella determinazione della prognosi o del trattamento. I sistemi di classificazione delle fratture dovrebbero avere un valore prognostico per i pazienti ed aiutare i medici nella gestione del trattamento delle fratture. Tuttavia, la chiave per la comprensione di una classificazione delle fratture è una descrizione certa ed esatta delle stesse. La classificazione di Müller AO si basa sul concetto binario (interrogazione binaria ): per la maggior parte delle domande c è soltanto una risposta su due possibilità.