DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Ai sensi dell art DEL D.P.R. 380/2001 e s.m.i.

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1 AL Servizio Edilizia Privata-Urbanistica Via Balma n 5 _ Rivalta (TO) DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Ai sensi dell art DEL D.P.R. 380/2001 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / codice fiscale/partita IVA residente/con sede in via n. C.A.P. tel. /, con domicilio in via n. tel. /, nella persona di nella sua veste di (1) in qualità di: proprietario esclusivo comproprietario con i soggetti elencati nella tabella allegata avente titolo con delega della proprietà (allegata in originale con copia del documento di identità dei deleganti). Dati della proprietà: nome e cognome residente in via n. avendo ottenuto e/o presentato: permesso di costruire n. rilasciato in data D.I.A. n. del prot. n. per opere di eseguite nell immobile sito in, i cui lavori sono iniziati in data e ultimati in data

2 TITOLARE del permesso di costruire originario: numero del Prot. / / in data / / del permesso di costruire in sanatoria art. 36 d.p.r. 380/01: numero del Prot. / / in data / / numero del Prot. / / in data / / della denuncia di inizio attività: presentata con Prot. / / in data / / Prot. / / in data / / Prot. / / in data / / della variante, numero del Prot. / / in data / / numero del Prot. / / in data / / numero del Prot. / / in data / / della voltura numero del Prot. / / in data / / altro Precedenti certificati di agibilità: numero del Prot. / / in data / / numero del Prot. / / in data / / I cui lavori sono terminati in data / /, come da comunicazione presentata CHIEDE Il rilascio del Certificato di Agibilità dell'immobile sopra indicato, ai sensi degli artt del D.P.R. 380/01 e s.m.i. e delle ulteriori disposizioni di Legge e dei Regolamenti in materia di Urbanistica e di igiene, attestante la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti installati, a seguito della realizzazione delle opere suddette ed in particolare: per tutte le opere oggetto del permesso di costruire/denuncia di inizio attività sopraindicati;

3 relativamente ai seguenti corpi di fabbrica o unità immobiliari del P.d.C. o D.I.A. individuati nella planimetria in allegato alla presente. Altro. Si allega alla presente la seguente documentazione: DOCUMENTAZIONE CATASTALE Copia della Dichiarazione per l iscrizione all'agenzia del Territorio, in copia conforme, (ai sensi dell'art. 25 c.1 lett. a del D.P.R. 380/2001), restituita dagli Uffici catastali con attestazione dell avvenuta presentazione (ai sensi dell art. 52, L. 47/1985), e relative planimetrie catastali per ogni subalterno conformi al progetto edilizio autorizzato, riportanti il numero civico; DOCUMENTAZIONE IGIENICO SANITARIA Dichiarazione di conformità delle opere a firma del richiedente e del Direttore Lavori, dell'opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine all'avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti, (ai sensi dell art. 25 c. 1 lett. b del D.P.R. 380/2001); Autocertificazione igienico-sanitaria con allegata relazione di verifica dei requisiti tecnici e igienico sanitari (altezza dei locali e altezze minime, superfici dei locali, superfici aero-illuminanti, ecc ) previsti dalla normativa vigente in relazione alla destinazione e/o attività insediata, per immobili non residenziali oppure oggetto di condono edilizio; DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA SICUREZZA IMPIANTI: Dichiarazione di conformità degli impianti, (ai sensi dell art. 25 c. 1 lett. c del D.P.R. 380/2001), in originale o in copia conforme, presenti per ogni unità immobiliare e parti comuni, completa degli allegati obbligatori indicati nella stessa (schema impianto realizzato, descrizione materiali, e visura camerale ), redatta dalle imprese installatrici, (art. 7 c.1 D.M. 22 gennaio 2008, n 37 e s.m.i.), relativi ai seguenti impianti: Obbligatori: Impianto elettrico Impianto di riscaldamento Impianto idrico e sanitario Impianto gas o simili Impianto di climatizzazione Impianto ascensori Impianto montacarichi e scale mobili Impianto fotovoltaico Impianto a pannelli solari Impianto con pompa di calore altri impianti tecnologici: altro:

4 Altri impianti: Impianti elettronici (antifurto, citofono) Impianto protezione scariche atmosferiche Impianto di climatizzazione Impianto radiotelevisivo, antenne e paraboliche Impianto protezione antincendio altri impianti tecnologici: altro: Dichiarazione di rispondenza degli impianti alla normativa vigente, originale o in copia conforme, per gli impianti eseguiti prima dell'entrata in vigore del D.M. 22 gennaio 2008, n 37 (nel caso in cui la dichiarazione di conformità non sia stata prodotta o non sia più reperibile), redatta da tecnico competente operante nel settore da almeno cinque anni ai sensi art. 7 comma 6 D.M.22/01/2008 n.37, relazione tecnica e relativi allegati (schema impianto realizzato) di supporto sotto responsabilità del dichiarante. DOCUMENTAZIONE RELATIVA AL COLLAUDO STATICO OPERE IN CEMENTO ARMATO: copia del certificato di collaudo statico delle opere in c.a, normale e precompresso ed a struttura metallica (ai sensi dell art. 67 c.8 del D.P.R. 380/01); l attestazione dell avvenuto deposito del Certificato di collaudo statico, presso lo Sportello per l Edilizia Privata: registrato al n del / / Prot. / (ai sensi dell art. 25 c.3 lett.a) del D.P.R. 380/2001) e s.m.i.; Certificato di idoneità statica a firma di Ingegnere o Architetto abilitato, ai sensi dell art. 67 comma 2 del D.P.R. 380/2001, per interventi eseguiti abusivamente ed oggetto di condono edilizio (art. 35 Legge n. 47/85 e D.M. LL.PP. 15/5/1985) e per fabbricati già esistenti al 5/1/1972 (data dell entrata in vigore della L. n. 1086/71) ed in assenza di collaudo statico Certificato del competente Ufficio Tecnico della Regione, di cui all articolo 62, attestante la conformità delle opere eseguite nelle zone sismiche alle disposizioni di cui al capo IV della parte II. Dichiarazione sottoscritta da Ingegnere o Architetto abilitato attestante la non obbligatorietà della redazione del collaudo statico in quanto nell edificio e/o nelle unità immobiliari sono state eseguite solo opere strutturali classificate, ai sensi del D.M. 14/01/2008 «par. 8 Costruzioni esistenti» e Circolare 2 febbraio 2009, n. 617 C.S.LL.PP., come «riparazioni o interventi locali che interessano elementi isolati e che comunque comportano un miglioramento delle condizioni di sicurezza preesistenti» con allegato Certificato di Collaudo o Certificato di idoneità statica dell edificio preesistente; Dichiarazione attestante la non realizzazione di interventi strutturali che alterano la statica dell edificio ed allegato Certificato di Collaudo o Certificato di idoneità statica dell edificio preesistente; DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA L. 13/1989 SULLE BARRIERE ARCHITETTONICHE: Dichiarazione di conformità, sottoscritta da tecnico abilitato delle opere realizzate in materia di superamento delle barriere architettoniche indicata nell art.11 del D.M. LL.PP. n 236 del 14/06/89 e art.77 del D.P.R. N 380/01 per gli edifici privati, e resa sotto forma di perizia giurata ai sensi dell art. 82 del D.P.R. N 380/01 per gli edifici pubblici o privati aperti al pubblico;

5 DOCUMENTAZIONE RELATIVA AL RISPETTO DELLE NORME PREVENZIONE INCENDI: Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di TORINO, rilasciato in data e con scadenza in data / / Copia della S.C.I.A. VV.F. segnalazione certificata di inizio attività, ai sensi del D.P.R. 151/2011 e s.m.i., con riferimento prot. VV.FF. n / del / / Si allega dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l esenzione dalla presentazione del certificato stesso, in quanto nell edificio e nelle unità immobiliari non viene svolta nessuna attività soggetta alla normativa prevista dal D.P.R. 01/08/2011 n.151. DOCUMENTAZIONE RELATIVA AL RISPETTO DELLE NORME INQUINAMENTO ACUSTICO Dichiarazione sottoscritta dal direttore dei lavori attestante la non applicabilità delle disposizioni in materia di rispetto dei Requisiti Acustici degli Edifici, ai sensi della L. 447/95 e s.m.i., D.P.R. 142/04 e L.R.52/2000. Dichiarazione sottoscritta dal direttore lavori attestante il rispetto dei requisiti acustici di cui al D.P.C.M. 5/12/1997, per gli interventi realizzati con titoli abilitativi rilasciati dopo la data di entrata in vigore del DPCM 05/12/1997 (20/02/1998). Relazione Conclusiva di rispetto dei Requisiti Acustici degli Edifici,, redatta da un tecnico competente in acustica ambientale congiuntamente al progettista, al costruttore e al Direttore Lavori, ai sensi dell'ex L.447/95 e s.m.i., D.P.R. 142/04 e L.R.52/2000; DOCUMENTAZIONE RELATIVA AGLI ALLACCIAMENTI FOGNATURA autorizzazione Comunale allo scarico in fognatura (bianca, nera, mista), e nel sottosuolo o in altri recapiti (D.Lgs. 152/2006); autorizzazione idraulica SMAT allo scarico in fognatura ( nera, mista), nel sottosuolo o in altri recapiti ; parere ARPA o Ufficio Tutela Ambiente per scarichi fognari in fossa tipo imhoff ; dichiarazione a firma di tecnico abilitato e della proprietà attestante: corretto approvvigionamento idrico a norma di legge e requisiti degli impianti; corretto allontanamento delle acque reflue ( a norma delle vigenti leggi); corretto smaltimento dei rifiuti solidi urbani; DOCUMENTAZIONE RELATIVA Al COLLAUDO OO.UU. PEC/ CONVENZIONI Dichiarazione a firma del richiedente e del direttore lavori attestante il rispetto degli adempimenti previsti dalla Convenzione (ad esempio rispetto quote edilizia convenzionata, collaudo opere di urbanizzazione, etc.); atto di dismissione delle aree al Comune, registrato e trascritto, completo di frazionamento catastale;

6 DOCUMENTAZIONE RELATIVA PRESTAZIONE ENERGETICA DELL'EDIFICIO Attestato di certificazione energetica o A.P.E. dell edificio o dell unità immobiliare redatto dal certificatore energetico iscritto all albo Regionale e convalidato dal SICEE (ai sensi della L.R. n 13/2007 e s.m.i e della DGR n ), per interventi di nuova costruzione o ristrutturazione la cui fine lavori sia stata dichiarata in data successiva al 1 ottobre 2009 (data di entrata in vigore della DGR n ); Dichiarazione di conformità delle opere ai progetti depositati ai sensi della normativa energetica vigente al momento dell esecuzione, per i restanti interventi la cui fine lavori sia stata dichiarata in data successiva al 1 ottobre 2009 (data di entrata in vigore della DGR n ); Dichiarazione di conformità delle opere ai progetti depositati ai sensi della normativa energetica vigente al momento dell esecuzione, per tutti gli interventi la cui fine lavori sia stata dichiarata in data antecedente al 1 ottobre 2009 Dichiarazione del direttori lavori, in cui l Attestato di certificazione energetica non viene allegato in quanto l intervento non rientra nei casi contemplati dall art. 5 c.1 della L.R. n 13/2007 e s.m.i.; ovvero rientra nei casi di esclusione previsti dal punto 5.2 della DGR n del 4 Agosto 2009; ovvero l intervento non rientra nei casi contemplati dall art. 6 c.1 del D.Lgs. 192/05 e s.m.i.; ovvero rientra nei casi di esclusione previsti dal punto 2 dell Allegato A del D.M. 26/06/2009; Attestato di qualificazione energetica dell edificio o dell unità immobiliare asseverato dal direttore lavori (per le pratiche edilizie presentate prima del 25 Luglio 2009), ai sensi del D. lgs. 192/05 e s.m.i. oppure Attestato di certificazione energetica (per pratiche edilizie presentate dal 25 Luglio 2009 al 30 Settembre 2009) ai sensi del DM 26/06/2009; Dichiarazione asseverata dal direttore lavori di conformità delle opere al progetto e alla relazione tecnica di cui all`art.28 c.1 L.10/91, attestante l osservanza delle disposizioni della L_10/91, D.P.R. 412/1993 e D.P.R. 551/1999; Dichiarazione congiunta del direttori lavori e dell'impresa esecutrice, attestante la conformità al progetto e alla relazione tecnica di cui all'art. 28 c.1 L.10/91 e s.m.i. e l applicabilità delle disposizioni del D.Lgs. 192/05, modificato e integrato dal D.Lgs. 311/06 e s.m.i. e L.R. 13/2007 e s.m.i.; Dichiarazione congiunta sulle caratteristiche di isolamento termico (artt. 29 e 34, L. 10/91, D.P.R. n. 412/93, D.M. 13/12/1993, e s.m.i.); Dichiarazione congiunta del progettista, del Direttore Lavori e dell'impresa esecutrice, sulle caratteristiche di isolamento termico ai sensi dell`art. 17 ex L. 373/76 e art.20 ex D.P.R. 1052/77 (art ex L.10/91).

7 VARIE ED EVENTUALI : denuncia di ultimazione dei lavori a firma della proprietà e del Direttore Lavori, e collaudo finale a firma del Direttore Lavori per le opere eseguite con D.I.A.; elenco dei titoli autorizzativi relativi all opera oggetto di richiesta di agibilità; dichiarazione di avvenuti adempimenti a particolari prescrizioni previste dai titoli autorizzativi; dichiarazione asseverata di adempimento di eventuali prescrizioni di altri Enti; schema dimostrativo per l individuazione dei parcheggi oggetto di vincolo pertinenziale con le relative unità immobiliari e copia dei rispettivi atti notarili di vincolo L. 122/1989 ; richiesta assegnazione nuova / variazione numerazione civica ; ALTRO ; ; Data, lì IL RICHIEDENTE PR CN SU EN US TS LO BE CO AS TD AC AS RA AG Tabella A - Soggetti abilitati alla presentazione di pratica edilizia proprietario dell immobile. soggetto attuatore in virtù di convenzione iii. superficiario: nei limiti della costituzione del suo diritto (artt. 952 e 955 del Codice Civile). enfiteuta: nei limiti del contratto di enfiteusi. usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione: solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili. titolare di servitù prediali: solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili. locatario: solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili, che rivestano carattere di urgenza, ai sensi dell art c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel contratto di locazione - del quale va prodotta copia - oppure con autorizzazione espressa. beneficiario di un provvedimento di occupazione d urgenza: con esclusivo riferimento all opera inerente il provvedimento. concessionario di beni demaniali, conformemente all atto concessorio: per quanto definito nella concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste nella concessione del bene demaniale occorre acquisire il consenso dell'ente concedente. azienda erogatrice di pubblici servizi: conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo. titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo: Quali la qualità di tutore, di curatore, di curatore fallimentare, di commissario giudiziale, di aggiudicatario di vendita fallimentare...); occorre produrre copia del titolo. amministratore di condominio: il condominio deve essere giuridicamente costituito e deve essere prodotto il verbale dell'assemblea condominiale oppure la dichiarazione sostitutiva dell'amministratore del Condominio che attesta l'approvazione delle opere da parte dell'assemblea condominiale con la maggioranza prescritta dal Codice Civile. assegnatario di area PEEP o PIP: conformemente all atto di assegnazione dell organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge. soggetto responsabile dell abuso edilizio (artt DPR 380/2001): è necessario produrre atto di assenso della proprietà. altro negozio giuridico che consente l utilizzazione dell immobile o attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i lavori: specificare quale negli appositi spazi.