Cause che inducono xerostomia

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1 1. INTRODUZIONE La xerostomia è definita come una denuncia soggettiva di secchezza della bocca derivante da una diminuzione della secrezione salivare. Milioni di persone sono affette da xerostomia: l insorgenza di questa patologia aumenta con l età e la prevalenza è di circa il 30% nelle persone con più di 65 anni (1). La diminuzione del flusso salivare nella vecchiaia, oltre a riflettere una ridotta riserva funzionale fisiologica, è principalmente una conseguenza delle malattie sistemiche, dei farmaci assunti e delle terapie adottate. Infatti sono proprio le persone anziane ad assumere almeno un farmaco che può causare effetti avversi sulla produzione di saliva (2,3). Considerato che il numero degli anziani è in aumento, ci saranno sempre più pazienti con una compromessa funzione salivare, secondaria alle patologie sistemiche ed ai relativi trattamenti. Altri pazienti a rischio di xerostomia sono quelli che effettuano radioterapia per la cura dei tumori al collo ed alla testa (4,5). I pazienti irradiati in tali distretti presentano un ipofunzione salivare molto difficile da trattare, che dipende dall estensione della zona irradiata rimasta permanentemente danneggiata (6,7). Anche i pazienti affetti dalla Sindrome di Sjögren (SS) mostrano all esame clinico una ridotta funzionalità salivare (la prevalenza della SS va dall 1% al 4% degli anziani ed è più comune nelle donne) (8,9). Le terapie spesso inibiscono il sistema colinergico a livello dei tessuti salivari, diminuendo la secrezione ghiandolare. L interferenza con gli altri sistemi periferici e centrali può ugualmente ridurre la secrezione salivare oltre ad alterarne la composizione. 2

2 I farmaci che interferiscono sulla secrezione salivare sono circa , mentre i meccanismi inibitori specifici sono attribuiti solo a poche classi di farmaci. Attualmente, per poter confermare la presenza di un impatto permanente sui tessuti salivari, dovuto all uso prolungato di farmaci anticolinergici, sono necessari ulteriori studi. Nella tabella 1 sono riassunte le numerose condizioni che inducono iposalivazione (10-18). Tabella 1 Cause che inducono xerostomia Inibitori selettivi della Serotonina Farmaci Sindrome di Sjögren Primaria Sindrome di Sjögren Secondaria Patologie del tessuto connettivo Artrite reumatoide Lupus eritematoso sistemico Sclerosi sistemica Varie patologie del tessuto connettivo Altre condizioni: Terapia radiante Cirrosi epatica primaria Epatite cronica attiva Hiv Aids Dialisi renale Ansia o depressione Diabete di tipo I e II Vasculite Trapianto di midollo osseo Malattia di Graft 3

3 La presenza di saliva nel cavo orale di solito è data per scontata, tuttavia, la sua riduzione o assenza può causare un aumento significativo della morbilità e una riduzione della qualità della vita del paziente alterando le abitudini alimentari, lo stato nutrizionale, la fonazione, il gusto e la tolleranza alle protesi dentarie. Oltre a ciò, l iposalivazione aumenta il rischio di contrarre malattie parodontali, infezioni orali, come la candidosi, ed aumenta la suscettibilità alla carie dentaria: è ormai dimostrato che i pazienti con una significativa diminuzione salivare presentano un aumento di carie dentali (19,20). Pertanto le terapie che incrementano la produzione di saliva in tali individui riducono rapidamente l evoluzione delle lesioni cariose. Inoltre, anche se non è stato ancora verificato nell uomo, studi di laboratorio condotti su ratti hanno dimostrato che il ripristino della funzione salivare con agonisti colinergici diminuisce la formazione di nuove carie in animali in cui la secrezione salivare era stata ridotta mediante una parziale rimozione della ghiandola salivare (21). Scopo della tesi, sulla base delle considerazioni precedenti, è stato quello di provare ad evidenziare le possibili differenze terapeutiche, anche in considerazione degli eventuali effetti avversi, dei farmaci più in uso, quali la pilocarpina e la cevimelina, al fine di valutare una terapia quanto più mirata e soddisfacente per il paziente. Pertanto viene valutata una proposta di Protocollo Sperimentale Clinico di Fase IV che confronta i due farmaci unitamente al placebo, da svilupparsi in uno o più centri ospedalieri, anche su scala regionale, e da effettuarsi in doppio-cieco e secondo un campionamento randomizzato semplice della popolazione presa in esame (pazienti affetti da xerostomia: con flusso salivare inferiore a 0,12-0,15 ml/min). 4

4 2. XEROSTOMIA 2.1 La saliva e le sue funzioni La saliva è prodotta da ghiandole esocrine dette ghiandole salivari. Le ghiandole salivari principali (o maggiori) sono la parotide, la sottomandibolare e la sottolinguale; mentre le ghiandole salivari minori sono centinaia e sono distribuite in tutto il cavo orale (mucosa labiale, buccale, linguale, sottolinguale e palato). Si produce circa un litro e mezzo di saliva al giorno, soprattutto nelle ore pomeridiane, di cui il 70% è prodotto dalla ghiandola sottomandibolare, il 20% dalle parotidi, il 5% dalla sottolinguale, e il restante 5% dalle ghiandole salivari minori. Il flusso salivare ha un andamento variabile (da 0.1 a 4 ml/min): in condizione di riposo la salivazione è scarsa, mentre in seguito a stimolazione, per esempio da assunzione di acido citrico, inizio masticazione, e dall odore del cibo stesso, la velocità di secrezione può aumentare fino a dieci volte, mentre situazioni di stress, ansia, paura e disidratazione inibiscono la produzione di saliva (22-26). Le ghiandole salivari hanno un notevole apporto ematico e sono innervate dal sistema nervoso autonomo (sistema nervoso simpatico e parasimpatico). Il sistema nervoso parasimpatico produce una saliva a secrezione sierosa mentre il sistema nervoso simpatico (ortosimpatico) produce una saliva a secrezione mucosa ricca di proteine e mucina, pertanto può verificarsi una sensazione di secchezza maggiore, per esempio, nel corso di episodi acuti di ansia o di stress, che sono causa di cambiamenti della composizione salivare per la predominanza della stimolazione simpatica (27). 5

5 La saliva è composta per il 98,7% da acqua, per lo 0,8% da sostanze inorganiche, e per lo 0,5% da sostanze organiche (28). Quindi oltre alla componente acquosa vi sono diversi elettroliti (come K, Cl, Na) e proteine, come l amilasi e la mucina, che sono presenti in grande quantità e le proteine presenti in minor quantità come le muramidasi, la lipasi linguale, le IgA secretorie, le componenti del gruppo ABO e la lattoferrina. La saliva svolge diverse funzioni: - oltre a facilitare la fonazione, agevola anche la masticazione e la deglutizione lubrificando il cibo (formazione del bolo alimentare). - trasporta le IgA secretorie (immunoglobuline ) che combattono i patogeni. - contiene muramidasi che lisano la parete cellulare dei batteri e lattoferrina che lega il ferro sottraendolo ai batteri. - contribuisce alla digestione dei carboidrati e dei trigliceridi (grazie alla ptialina e alla lipasi salivare linguale ). - esercita un potere tampone grazie agli ioni che contiene e quindi mantiene il ph salivare basico. - lubrificazione, autodetersione ed umidificazione. E comprensibile perciò come la ridotta o assente produzione di saliva possa avere conseguenze che vanno ben al di là della semplice secchezza della bocca. I pazienti possono riferire disfonia, disfagia, comparsa di ulcere sulla lingua e sulle mucose, accompagnate da bruciore e dolore, malattie infiammatorie, comparsa di carie e difficoltà a portare le protesi dentali. Le conseguenze della xerostomia possono essere riassunte nella tabella 2 (29). 6