Criteri DSM 5 per Disturbo Schizoide di Personalità

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1 Criteri DSM 5 per Disturbo Schizoide di Personalità A. Un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive in situazioni interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività individuali; 3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un altra persona; 4) prova piacere in poche o nessuna attività; 5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado;

2 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri; 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita; B. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo dello spettro dell autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un altra condizione medica. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dell esordio della schizofrenia, aggiungere premorboso, ad es. disturbo schizoide di personalità (premorboso).

3 Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli ambienti clinici Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.

4 Disturbo Schizoide di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo dello spettro dell autismo: In questi disturbi, sono presenti comportamenti ed interessi stereotipati e una compromissione più grave delle interazioni sociali (reciprocità socio-emotiva, comunicazione non verbale, sviluppo delle relazioni); Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive; Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);

5 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità; N.B. Gli individui solitari possono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano inflessibili e non adattivi e causano una marcata compromissione funzionale o disagio soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità.

6 Criteri DSM 5 per Disturbo Schizotipico di Personalità A. Un pattern pervasivo di deficit sociali e interpersonali caratterizzato da disagio acuto e da ridotta capacità riguardante le relazioni affettive, da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 2) convinzioni strane o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel sesto senso ; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee; 4) pensiero ed eloquio strani (ad esempio: vago, circostanziale, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

7 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata o limitata; 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari; 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l aumento della familiarità e tende ad essere associata a preoccupazioni paranoidi piuttosto che con a un giudizio negativo di sé; B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo disturbo dello spettro dell autismo. Nota: se i criteri risultano soddisfatti prima dell esordio di schizofrenia, aggiungere premorboso (ad es. disturbo schizotipico di personalità (premorboso ) ).

8 Prevalenza: E stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale. Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico. Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità.

9 Disturbo Schizotipico di Personalità - Diagnosi Differenziale Disturbi della Comunicazione: Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica. Autismo: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati; Disturbo Evitante di Personalità: Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;

10 Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi similpsicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l isolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell umore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori. Caratteristiche schizotipiche durante l adolescenza possono riflettere un tumulto emotivo transitorio piuttosto che un disturbo di personalità.

11 Idee di riferimento: può anche accadere che il primo approccio con un paziente che si presenta al suo medico di base avvenga con la domanda del paziente: perché mi guarda così?. Il medico, che ritiene di non aver avuto una particolare espressione nell entrata del paziente, deve indagare se l atteggiamento di questo è il segno di una spiccata iperattività, cioè una tendenza a interpretare qualsiasi gesto o situazione come se avessero un significato particolare in relazione al soggetto. In questi casi il fatto che ci sia una certa canzone alla radio, oppure che passi per strada una macchina rossa può essere interpretato come di significato specifico. Frequentemente l interpretatività si esprime con una domanda del paziente, come se avesse bisogno che gli venga chiarito il senso di un gesto o di un movimento di cui non percepisce il significato ed il motivo, ma che sente pericoloso. In genere, ma non necessariamente, in questo attribuire un significato speciale si esprimono contenuti di riferimento, cioè rivolti a sé, a carattere persecutorio.

12 Ideazione paranoide: ideazione d intensità inferiore al delirio, che comporta sospettosità, oppure la convinzione di essere molestato, perseguitato, o trattato ingiustamente. Illusioni corporee: l illusione è l interpretazione erronea di uno stimolo esterno reale. Rappresenta pertanto un entità ben distinta dall allucinazione che è invece una percezione senza oggetto, ovvero ha tutte le caratteristiche di estesia sensoriale, ma si manifesta in assenza di stimoli esterni. Il paziente può, per esempio, interpretare il fruscio delle foglie come delle voci, o lo stridio del tram che passa come il suono del telefono. Pensieri bizzarri: i pensieri vengono considerati bizzarri se risultano chiaramente non plausibili e non comprensibili, e non derivano da comuni esperienze di vita.

13 Pensiero magico: erroneo convincimento che i propri pensieri, parole, o azioni possano causare o prevenire qualche evento con modalità contraria alle leggi di causa-effetto comunemente accettate. Il pensiero magico è un modo di pensare che crea connessioni non realistiche, pur avendo una logica in qualche modo manifesta, tra persone, fatti e azioni che la logica comune riconoscerebbe fra loro indipendenti. Per esempio, una persona può credere che se si masturba la salute dei suoi familiari può peggiorare, oppure che concentrandosi sul pensiero del vicino, avvengano fenomeni di telepatia. Il pensiero magico si differenzia dai deliri in quanto la persona che vi aderisce mantiene una capacità di critica, e può prendere le distanze da quanto dichiara. Il pensiero magico è un pensiero arcaico in quanto più prossimo all organizzazione del pensiero mitico e/o primitivo: in tal senso esso va considerato in rapporto alla norma culturale nel quale esso si esprime.

14 Egosintonico: indica un idea o un impulso che è accettabile e compatibile con la propria percezione di sé. Il soggetto li esperisce come sotto il proprio controllo. Egodistonico: indica un contenuto di pensiero o un impulso che la persona sente come non proprio, non sotto il suo controllo volontario e spiacevole o in contraddizione con la concezione che ha di se stesso.

15 Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità: Caratteristiche Cliniche Gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma attenuata di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. I pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.

16 I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzati come strambi o disadattati oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurre un esistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possono essere così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienti possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine. Sotto stress possono presentare sintomi psicotici transitori.

17 Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano che il ritiro dell interesse per gli altri caratteristico del disturbo schizoide sia soltanto apparente e si richiamano, per la comprensione del disturbo, ad un modello di psicopatologia da deficit. Questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco.

18 Criteri DSM 5 per Disturbo Schizoide di Personalità 3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un altra persona; 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri; 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita;

19 Disturbo di Personalità Schizoide La relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo: dall inizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha una ristretta gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere d aiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non cambierebbe nulla perché non gli interesserebbero.

20 Dal momento che il paziente schizoide sembra non avere i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete la sensazione di aver instaurato una relazione con lui. Il paziente ha la tendenza a rispondere alle domande conun sì oconun no oppureconrispostemolto brevi e apparentemente senza senso. Nessuna strategia che possiate adottare sembra funzionare (e ciò può comportare un considerevole senso di frustrazione!): il flusso di informazioni rimanemoltoscarsosiachelostimoliateaparlaredi un argomento di sua scelta sia che lo forziate con domande strutturate molto precise.

21 Un uomo di 41 anni viene inviato ad un programma di attività svolto da un centro per la cura delle malattie mentali, al fine di migliorare le sue capacità sociali. Da lungo tempo presenta isolamento sociale, non ha alcun amico, e passa molte ore a preoccuparsi del fatto che i suoi pensieri aggressivi sul fratello maggiore possano danneggiare quest ultimo. Aveva precedentemente lavorato nel servizio civile, ma aveva perduto il lavoro per la scarsa frequenza e la bassa produttività. Al colloquio il paziente si dimostra vago e piuttosto diffidente. Descrive in modo elaborato e spesso con dettagli irrilevanti la sua piuttosto tranquilla routine quotidiana. Dice all intervistatore di aver passato un ora e mezza in un negozio di animali a decidere quale delle due marche di cibo per pesci comprare ed espone i loro meriti relativi. Per due giorni aveva studiato le istruzioni per lavare i jeans: Lavare prima di indossare significava che i jeans dovevano essere lavati prima di essere indossati la prima volta, o che era necessario, per qualche ragione, lavarli ogni volta prima di indossarli? Non ritiene tali pensieri insensati, sebbene si renda conto che la quantità di tempo passata a rimuginarli possa essere eccessiva. Descrive come spesso compri diverse marche dello stesso prodotto, ad esempio un apriscatole, per poi tenerle nelle loro scatole originarie nel suo armadio, ritenendo che in qualche tempo futuro le potrebbe trovare utili. E tuttavia riluttante a spendere soldi in cose di cui ha veramente bisogno, sebbene abbia un buon conto in banca. Riesce a ricordare a memoria il più recente estratto conto incluso l importo di ogni assegno e il saldo quando ciascun assegno viene emesso. Conosce il suo saldo di ogni giorno, ma a volte diventa ansioso se si mette a chiedersi se un certo assegno sia stato veramente saldato. Chiede all intervistatore se, nel caso aderisca al programma, gli verrà richiesto di partecipare ai gruppi. Dice che i gruppi lo rendono molto nervoso perché ha la sensazione che se rivelasse cose troppo personali, come l ammontare del suo conto in banca, le persone si potrebbero approfittare di lui o manipolarlo per il loro profitto.

22 Cluster B Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle emozioni Al suo interno vengono classificati quattro disturbi: Disturbo Antisociale di Personalità; Disturbo Borderline di Personalità; Disturbo Istrionico di Personalità; Disturbo Narcisistico di Personalità.

23 Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Antisociale di Personalità A. Un pattern pervasivo di inosservanza e violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per quanto riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di atti passibili di arresto; 2) disonestà, come indicato dal mentire ripetutamente, usare falsi nomi o truffare gli altri, per profitto o per piacere personale; 3) impulsività o incapacità di pianificare; 4) irritabilità e aggressività, come indicato da ripetuti scontri o aggressioni fisiche;

24 5) noncuranza sconsiderata della sicurezza propria o degli altri; 6) Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un attività lavorativa continuativa o di far fronte a obblighi finanziari; 7) mancanza di rimorso, come indicato dall essere indifferenti o dal razionalizzare dopo aver danneggiato, maltrattato o derubato un altro; B. L individuo ha almeno 18 anni C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età D. Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o del disturbo bipolare.

25 Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo della Condotta A. Un pattern di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri oppure le principali norme o regole sociali appropriate all età, che si manifesta con la presenza nei 12 mesi precedenti di almeno tre dei seguenti 15 criteri in qualsiasi fra le categorie sotto indicate, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

26 Aggressione a persone o animali: 1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri; 2) spesso dà il via a colluttazioni; 3) ha usato un arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es. un bastone, un mattone, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola); 4) è stato fisicamente crudele con le persone; 5) è stato fisicamente crudele con gli animali; 6) ha rubato affrontando direttamente la vittima (ad es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata); 7) ha costretto qualcuno ad attività sessuali; Distruzione della proprietà: 8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l intenzione di causare seri danni; 9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall appiccare il fuoco);

27 Frode o furto: 10) è penetrato nell abitazione, nel caseggiato o nell automobile di qualcun altro; 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare dei doveri (cioè raggira gli altri); 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare direttamente la vittima (per es. furto nei negozi ma senza scasso; contraffazione); Gravi violazioni di regole: 13) spesso, già prima dei 13 anni, trascorre la notte fuori nonostante le proibizioni dei genitori; 14) Si è allontanato da casa di notte almeno due volte mentre viveva nella casa dei genitori o di chi ne faceva le veci, o una volta senza ritornare per un lungo periodo; 15) spesso, già prima dei 13 anni, marina la scuola;

28 B. L anomalia del comportamento causa una compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo; C. Se l individuo ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri di Disturbo Antisociale di Personalità.

29 Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità in campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l 1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%. In ambiente carcerario la prevalenza sale fino al 75%. Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che l individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita. Familiarità: Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).

30 Disturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale Comportamento Antisociale nell Adulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nell età adulta. Quando sia l uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per l acquisto della droga).

31 Disturbo Narcisistico di Personalità: Come i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà. Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Gli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali;

32 I pazienti antisociali possono impressionare per l intelligenza, il fascino e la seduttività ma sotto questa maschera di salute provano tensione, ostilità e rabbia. All anamnesi emergono assenze da scuola, fughe da casa, furti, risse, violenze sui più deboli, attività illecite, abuso di sostanze. Il loro pensiero è razionale, il giudizio di realtà non è alterato. Non mostrano ansia e depressione, sono freddi e anaffettivi, non provano rimorso in relazione ai loro comportamenti.

33 Antisocialità e psicopatia Il DAsP differisce in modo sostanziale dalla psicopatia. La sovrapposizione tra i criteri diagnostici del DAsP DSM e gli item relativi alla personalità narcisistica della scala della psicopatia è limitata ai tratti di mancanza di rimorso e menzogna patologica. Di conseguenza, la diagnosi DSM 5 di DAsP appare maggiormente focalizzata su variabili comportamentali (aggressività, impulsività, ecc.), ed è meno utile per identificare i sintomi core della psicopatia l estremo egocentrismo, la tendenza a sfruttare gli altri, l indifferenza ai sentimenti altrui, e la disponibilità ad arrecare danni (psicologici o fisici) agli altri pur di soddisfare i propri desideri e le proprie ambizioni.

34 Antisocialità e psicopatia La prognosi più favorevole che è possibile formulare per alcune persone antisociali rispetto agli psicopatici, riflette la differenza nei criteri diagnostici utilizzati. Molti psicopatici commettono ripetutamente azioni antisociali e possono pertanto essere inquadrati in un sottotipo del disturbo di personalità antisociale. Le carceri pullulano di persone con DAsP ma solo circa un quarto di essi soddisfa i criteri della personalità psicopatica.

35 Antisocialità e psicopatia

36 Criteri DSM 5 per Disturbo Borderline di Personalità Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell immagine di sé e dell umore e una marcata impulsività, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono; NOTA: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5 2) un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzato dall alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) alterazione dell identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e persistentemente instabile; 4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (per es., spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate); NOTA: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5

37 5) Ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari, o comportamento automutilante; 6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni); 7) Sentimenti cronici di vuoto; 8) Rabbia inappropriata, intensa, o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) ideazione paranoide transitoria, associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi.

38 Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Decorso: Considerevole variabilità. L andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie. Soggetti in terapia spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale. Familiarità: Cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dell Umore.

39 Disturbo Borderline di Personalità: Caratteristiche Cliniche Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra resistenze alla relazione che trovano espressione nell instabilità del tono dell umore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di relazionarsi con l interlocutore. Può mostrare un emotività intensa e poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e repentino cambiamento dell umore. Il suo modo instabile di gestire le relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea, passando a un giudizio diametralmente opposto.

40 A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico in cui le emozioni sembrano essere più intensamente espresse di quanto non siano vissute, il paziente Borderline sperimenta davvero l intensità di questi affetti ed è assente la sensazione di inautenticità. DatocheilpazienteBorderlinenonèingradodiprendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri. Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a mantenere l attenzione su un argomento preciso; bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo, incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti supportivi contrastando lo spostamento del focus attentivo su altri discorsi.

41 Una Spiegazione dei Criteri DSM 5 per il Disturbo Borderline di Personalità (Tratto da Gunderson, 2003) N.B. I criteri sono riportati dall Autore in ordine di rilevanza diagnostica Relazioni instabili e intense Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione intrapsichica. Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l incapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano. A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell importanza del costrutto kleinianodiscissioneperilbpd.lasuateoriacollegalascissionealla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caregiver sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dell abbandono.

42 Impulsività L impulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di un assenza o della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dell impulsività assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per esempio passando dall infliggersi dei tagli all assunzione di purganti, all abuso di droghe.

43 Instabilità affettiva Ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi dell umore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan ha adottato il concetto di disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A partire da questi presupposti, c è stato un forte stimolo a sperimentare l efficacia di farmaci per i disturbi dell umore su pazienti borderline (SSRI). Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni dell umore come maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell umore.

44 Rabbia Kernberg per primo ha suggerito che l origine della psicopatologia borderline andasse ricercata in un aggressività eccessiva dovuta o a un eccesso della dotazione temperamentale o alla reazione del bambino a un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che causa successivi problemi quali la scissione e i comportamenti autodistruttivi. La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta anamnestica da parte del clinico oppure mediante un indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimono tale rabbia solo di rado.

45 Comportamenti suicidari o automutilanti Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline. Disturbo dell identità Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla dispersione dell identità che l Autore identifica come elemento chiave di tale organizzazione. Questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.

46 Senso di vuoto I teorici delle relazioni oggettuali hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell impossibilità di introiettare un altro rassicurante con una conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si manifesti nell esperienza soggettiva del vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nell addome o nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di depressione e nel collegare l esperienza soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di mancanza di qualcosa come la carenza fondamentale.

47 Paure abbandoniche Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson al costrutto borderline. E necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati all acting out in relazione a tali timori che non riconoscono queste paure. Masterson ha ricondotto questo tratto a un fallimento della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento precoce insicuro.

48 Scompensi nell esame di realtà Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline all interno di setting non strutturati (test di Rorschach/ psicoanalisi).

49 Disturbo Borderline di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbi dell Umore: Fermo restando che i due disturbi possono apparire in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell Umore). Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per l autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.

50 Disturbo Schizotipico di Personalità: Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione esterna. Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità dell immagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timore di abbandono;

51 Disturbo Antisociale di Personalità: E caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati all ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni materiali mentre l obiettivo del comportamento manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso l ottenimento dell attenzione delle persone di riferimento; Disturbo Dipendente di Personalità: E accomunato al Disturbo Borderline dal timore dell abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline reagisce all abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;

52 Differenze e caratteristiche in comune fra Disturbo Borderline di personalità (BDP) e Disturbo Antisociale di personalità (ASPD) Tratti di personalità: Ricerca di aiuto Relazionalmente bisognoso Idealizzazione/ svalutazione BDP ASPD Caratteristiche comuni: Impulsivo Irascibile Spericolato Tratti di personalità: Calcolatore Senza rimorsi Anempatico

53 Conforto tra BDP e disturbo bipolare II Tratto BDP Bipolare II Labilità umorale/ impulsività Dovuta a sensibilità relazionale Autonomo Affetti Profondi, intensi; evocano una forte risposta empatica Mancanza di profondità, dolore; difficile empatizzare Pattern comportamentale Ricerca di cure ed esclusività. Sensibile al rifiuto Inizia attività che lascia incomplete Difesa Scissione Diniego

54 Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Narcisistico di Personalità Un pattern pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati o talenti, si aspetta di essere considerato superiore senza un adeguata motivazione); 2) è assorbito da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza illimitati o di amore ideale; 3) Crede di essere speciale e unico e di poter essere capito solo da, o di dover frequentare, altre persone (o istituzioni) speciali o di classe sociale elevata; 4) richiede eccessiva ammirazione;

55 5) ha un senso di diritto (cioè l irragionevole aspettativa di speciali trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative); 6) sfrutta i rapporti interpersonali (cioè approfitta delle altre persone per i propri scopi); 7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri o crede che gli altri lo invidino; 9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti, presuntuosi.

56 Prevalenza: Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione clinica a meno dell 1% nella popolazione generale. Il 50-75% degli individui che ricevono questa diagnosi sono maschi.

57 Disturbo Narcisistico di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di Personalità: La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo Narcisistico da questi disturbi è la grandiosità. Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale, richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati. La relativa stabilità dell immagine di sé così come anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline. L eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e Disturbo Istrionico.

58 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Individuiaffettidaquestodisturbosonoperfezionistie credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia, l autocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione.

59 Differenze e caratteristiche in comune fra Disturbo Borderline di personalità (BDP) e Disturbo Narcisistico di personalità (NPD) Tratti di personalità: Impulsività Intolleranza alla solitudine Paure abbandoniche Preoccupazioni di accettazione ed interessamento BDP NPD Caratteristiche comuni: Sensibilità alla critica e al rifiuto Rabbia Pretese di attenzione Tratti di personalità: Immagine di sé grandiosa Senso di superiorità Bisogno di essere ammirati Preoccupazioni di status

60 Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Istrionico di Personalità Un pattern pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione,cheiniziaentrolaprimaetàadultaedèpresentein svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell attenzione; 2) l interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento sessualmente seduttivo o provocante; 3) Manifesta un espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale; 4) utilizza costantemente l aspetto fisico per attirare l attenzione su di sè; 5) lo stile dell eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli; 6) mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni; 7) è suggestionabile (cioè facilmente influenzato dagli altri o dalle circostanze); 8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

61 Prevalenza: Dati limitati relativi a studi sulla popolazione generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di ricovero. L espressione comportamentale del Disturbo Istrionico di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso femminile rispetto a campioni maschili.

62 Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche Nell instaurare una relazione con una paziente di questo tipo, ci si deve confrontare con un emotività eccessiva ed una certa superficialità; si avrà l impressione di scarsa autenticità oltre alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne) tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece, si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta per la supremazia.

63 Poiché la paziente istrionica sembra ricercare più attenzione e ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili, sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale della paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o poco strutturate, con queste pazienti, non raggiungono lo scopo poiché la paziente diventa evasiva e si dilunga in racconti di vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima. Quindi, una volta individuato un tema rilevante è necessario mantenere il focus della paziente su questo tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di decentralizzazione ; poiché la paziente tende a riferire relazioni con gli altri conflittuali ed instabili, dovrebbe essere incoraggiata ad assumere il punto di vista altrui.

64 Disturbo Istrionico di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche i pazienti narcisisti desiderano l attenzione degli altri ma essi pretendono lodi per la loro superiorità ; il paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad essere al centro dell attenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono esagerare l intimità delle loro relazioni con altre persone ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di vip o la ricchezza e il prestigio dei loro amici. Disturbo Dipendente di Personalità: La persona è, anche in questo caso, dipendente dagli altri per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico.

65 Esempio clinico: Il mio fan- club Nel corso di una visita medica di controllo, Nick, un uomo afroamericano, celibe, di 25 anni, iniziò improvvisamente a piangere e rivelò di essere molto depresso e di pensare ad un tentativo di suicidio messo in atto quando era adolescente. Il medico lo inviò per una valutazione psichiatrica. Nick è un bell uomo, alto, muscoloso, con la barba. È vestito meticolosamente con un completo bianco e porta una rosa all occhiello. Entra nello studio dello psichiatra, si ferma in modo teatrale ed esclama: Non sono meravigliose le rose in questo periodo dell anno? Quando gli viene chiesto perché si sottoponga alla valutazione, replica divertito di averlo fatto per compiacere il medico di famiglia il quale sembrava preoccupato per lui. Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto speciale che possa comprenderlo: Sarei il paziente più incredibile. Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a parlare di sé, dopo avere commentato, un po scherzosamente: Speravo che lei fosse attraente come il mio medico di famiglia.

66 Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotografie che lo ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi famosi e la fotocopia di un dollaro sul quale il suo volto rimpiazza quello di George Washington. Usando questi oggetti come introduzione, inizia a raccontare la sua storia. Spiega che negli ultimi anni ha scoperto alcuni attori divenuti attualmente famosi, tra cui ne descrive uno fisicamente un perfetto idolo per gli adolescenti. Si era offerto volontariamente per coordinare la pubblicità per l attore e quindi aveva posato in costume da bagno in una scena che ricordava il film di successo dell attore. Nick, imitando la voce dell attore, prima scherzosamente e poi seriamente descrive come lui e l attore condividano un passato simile: entrambi erano stati rifiutati dai loro genitori e dai coetanei ma avevano superato tutto questo ed erano diventati popolari. Quando l attore giunse in città Nick noleggiò una limousine e si mise in mostra al ricevimento per scherzo, come se lui stesso fosse la star.

67 L agente dell attore espresse disappunto per quanto egli aveva fatto, facendo montare Nick su tutte le furie. Quando si calmò, capì che stava perdendo del tempo a promuovere gli altri ed era ormai tempo di promuovere sé stesso. Un giorno disse indicando la foto dell attore, desidererà diventare presidente del mio fan club. Nick ha avuto scarsa esperienza di recitazione di natura professionale, ma è sicuro che il successo sia soltanto questione ditempo.estraedelmaterialepromozionalechehascrittoperi suoi attori dicendo: Dovrei scrivere delle lettere a Dio Gli piacerebbero! Quando lo psichiatra si sorprende perché parte del materiale è firmata con un nome diverso da quello che Nick ha dato alla segretaria, Nick estrae un documento legale che spiega il cambiamento di nome. Ha lasciato il suo cognome originario e lo ha sostituito con il suo secondo nome. Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non avere un amante, perché la gente è assolutamente superficiale.

68 Quindi mostra un ritaglio di giornale sul quale ha impresso il suo nome e quello della sua ex amante in un titolo che dice; La relazione è terminata. Più recentemente ha frequentato e amato molto un uomo che portava il suo stesso nome, ma quando la passione scomparve, si rese conto che l uomo era brutto e lo imbarazzava perché si vestiva poveramente. Quindi Nick spiega di possedere oltre 100 cravatte e circa 30 vestiti e di essere fiero di quanto spende per farsi bello. Attualmente non ha relazioni con altri uomini omosessuali e li descrive come interessati soltanto al sesso. Considera gli uomini eterosessuali come incuranti e privi di senso estetico. Gli unici che lo hanno capito sono stati uomini più anziani che hanno sofferto quanto lui. Un giorno, la gente incurante e felice, che mi ha ignorato, farà la coda per vedere i miei film. Il padre di Nick, alcoolista, era molto critico nei suoi confronti, raramente era presente ed aveva molte relazioni sentimentali. Sua madre era come un amica, cronicamente depressa per le relazioni di suo marito, si rivolgeva a suo figlio, baciandolo spesso sulle labbra fino ai 18 anni, quando anche lei ebbe una sua relazione sentimentale. Quindi Nick si sentì abbandonato e tentò il suicidio.

69 Descrive un infanzia sofferta, durante la quale era tormentato dai coetanei per il suo aspetto stravagante, finché cominciò a fare body building. Al termine del colloquio, Nick viene inviato ad un esperto associato alla clinica, che applica una tariffa minima (10 dollari) che egli può permettersi. Tuttavia Nick richiede una consulenza con qualcuno che gli offra un trattamento gratuito, non vedendo alcuna ragione per pagare qualcuno dato che il terapeuta ne avrebbe ricavato quanto lui.