FASE ACUTA OSPEDALIERA

Transcript

1 PROGETTO CCM "La presa in carico delle persone con ictus cerebrale: implementazione dei percorsi di cura integrati e degli strumenti di gestione" SCHEDA FASE ACUTA OSPEDALIERA Numero Identificativo Paziente Regione Struttura Paziente Cognome e Nome dell Intervistatore Codice Codice Scheda SDO (AANNNNNN) Reparto di rilevazione Data dell'ictus (gg/mm/aaaa) Ora di insorgenza dei sintomi (hh:mm) Data del ricovero (gg/mm/aaaa) Ora di accesso in PS (hh:mm) Data di dimissione (gg/mm/aaaa) Data di morte (gg/mm/aaaa) Stroke Unit Neurologia Medicina Interna Geriatria Neurochirurgia Rianimazione Altro (specificare) : : Ricovero in Stroke Unit SI NO Se sì, Data del ricovero (gg/mm/aaaa) Ora del ricovero (hh:mm) : Data di dimissione (gg/mm/aaaa) Fattori di rischio/patologie Precedenti l'ictus Ipertensione Infarto Miocardico Scompenso Cardiaco Valvulopatia Fibrillazione Atriale Vasculopatia periferica Ipercolesterolemia Diabete Mellito TIA Demenza Disturbo psichiatrico maggiore Neoplasie Policitemia Stenosi carotidea congrua PFO con o senza ASI Emicrania Iperomocisteinemia Fumo Mai fumato Ex fumatore Fumatore Non noto N/D Peso, kg (anamnestico) Altezza, cm (anamnestica) TERAPIA PRECEDENTE L'ICTUS Antiipertensivi Antiaggreganti Anticoagulanti orali Antidiabetici Ipocolesterolemizzanti VALUTAZIONE FUNZIONALE NIH STROKE SCALE (all'ingresso) La NIH è presente in cartella? SI NO Data di somministrazione (gg/mm/aaaa)

2 1a. Livello di coscienza 0 = vigile nelle risposte 1 = soporoso, facilmente risvegliabile 2 = stuporoso, necessita di stimolazioni ripetute, forti o dolorose 3 = solo risposte motorie riflesse o manifestazioni vegetative, o assenza di risposta 1b. Livello di coscienza - Orientamento (chiedere al paziente il mese corrente e la sua età. Le risposte devono essere precise) 0 = risponde correttamente ad entrambe le domande 1 = risponde correttamente ad una domanda 2 = risposte entrambe inesatte 1c. Livello di coscienza - Comandi (chiedere al paziente di aprire/chiudere mani e occhi) 0 = obbedisce correttamente ad entrambi gli ordini 1 = obbedisce correttamente ad un ordine 2 = entrambi gli ordini non eseguiti correttamente 2. Sguardo coniugato (piano orizzontale) 0 = normale 1 = paralisi parziale; deviazione anomala, ma non forzata 2 = deviazione forzata o paralisi totale dello sguardo 3. Campo visivo 0 = normale 1 = emianopsia parziale 2 = emianopsia completa 3 = emianopsia bilaterale 4. Paralisi facciale 0 = assente, movimenti facciali simmetrici 1 = minima 2 = parziale 3 = completa 5. Prestazione motoria - Braccio 0 = assenza di slivellamento dopo 10 secondi 1 = slivellamento senza caduta entro i 10 secondi 2 = cede immediatamente, ma compie qualche tentativo di opporsi 3 = nessun tentativo di mantenere la posizione 4 = assenza di movimento 6. Prestazione motoria - Gamba 0 = assenza di slivellamento dopo 5 secondi 1 = slivellamento senza caduta entro i 5 secondi 2 = cede immediatamente, ma compie qualche tentativo di opporsi 3 = nessun tentativo di mantenere la posizione 4 = assenza di movimento 7. Atassia degli arti (effettuare i test indice-naso e tallone-ginocchio. In caso di paralisi, o deficit di comprensione, considerare come assente) 0 = assente 1 = presente in un arto 2 = presente in due arti Dx Dx Sx Sx 8. Sensibilità 0 = normale 1 = perdita parziale, ma è consapevole di essere toccato 2 = perdita significativa, è inconsapevole di essere toccato 9. Linguaggio (valutato in base alle risposte durante l'esame) 0 = normale 1 = afasia lieve-moderata, afasia nominum, parafasia 2 = afasia grave 3 = muto, afasia totale 10. Disartria 0 = assente 1 = disartria lieve-moderata, eloquio comprensibile con difficoltà 2 = disartria grave, inintellegibile NV = non testabile (ad es. intubato)

3 11. Inattenzione 0 = assente 1 = inattenzione visiva, tattile, uditiva, spaziale o corporea, oppure estinzione alla stimolazione bilaterale simultanea in una delle modalità sensoriali 2 = grave emi-inattenzione o estinzione a più di una modalità. Non riconosce la propria mano o si rivolge solo ad un lato dello spazio. TOTALE SCALA DI RANKIN MODIFICATA La Scala di Rankin prima dell'ictus è presente in cartella? SI NO la Scala di Rankin alla dimissione è presente in cartella? SI NO Punteggio prima dell'ictus Punteggio alla dimissione Nessun sintomo 0 Non disabilità significativa nonostante la presenza di sintomi; in grado di eseguire le abituali attività quotidiane 1 Disabilità lieve; non in grado di eseguire le abituali attività quotidiane, ma capace di badare a se stesso senza bisogno di aiuto 2 Disabilità moderata; richiede aiuto, ma è in grado di deambulare senza assistenza 3 Disabilità moderatamente grave; incapace di deambulare e di provvedere alle sue esigenze personali senza assistenza 4 Disabilità grave; allettato; incontinente; richiede assistenza infermieristica continuativa 5 Deceduto 6 INDICE DI BARTHEL ALL'INGRESSO E ALLA DIMISSIONE Il Barthel all'ingresso è presente in cartella? SI NO Il Barthel alla dimissione è presente in cartella? SI NO Nutrirsi Ingresso Dimissione Fare il bagno Igiene personale (lavarsi i denti, radersi) Vestirsi Controllo sfinterico (intestino) Controllo sfinterico (vescica) Usare il water Muoversi (letto-sedia) Camminare (o spingere sedia a rotelle) 0 = con aiuto; 5 = senza aiuto 0 = con aiuto; 5 = senza aiuto 0 = incontinente; 5 = incontinenza occasionale; 10 = continente 0 = incontinente; 5 = incontinenza occasionale; 10 = continente 5 = con aiuto maggiore; 10 = con aiuto minore; 15 = senza aiuto 5 = indipendente con sedia a rotelle; 10 = con aiuto; 15 = senza aiuto

4 Salire/scendere le scale TOTALE PROCEDURE DURANTE L'OSPEDALIZZAZIONE Screening per disfagia (specificare ogni minimo disturbo) Positivo Negativo Non effettuato Dieta modificata Posizionamento sondino naso-gastrico PEG Cateterismo intermittente Posizionamento catetere vescicale Profilassi TVP con eparina s.c. Mobilizzazione precoce (entro ore) Il paziente è stato alzato dal letto? SI NO Non Noto Se sì, Data (gg/mm/aaaa) Nr. di volte al giorno TERAPIA Antiaggreganti Anticoaugulanti orali Ipocolesterolemizzanti Insulina Trombolisi intravenosa Trombolisi intraarteriosa Endoarteriectomia Carotidea Angioplastica/Stenting carotideo COMPLICANZE Iperpiressia (>38 C) Iperglicemia (>10mmol/l, 180mg/dl) Broncopolmonite Embolia polmonare Trombosi venosa profonda Incontinenza urinaria Ritenzione urinaria Scompenso cardiaco Infarto miocardico Decubiti Crisi Epilettiche Infezioni urinarie TC RM Ecodoppler carotideo Doppler transcranico Ecocardiogramma trans toracico Ecocardiogramma transesofageo RIABILITAZIONE Presa in carico riabilitativa SI NO Non Noto Se sì, Data (gg/mm/aaaa) E' stato formulato un progetto riabilitativo? SI NO Non Noto Il paziente ha fatto fisioterapia? SI NO Non Noto N/D Numero di sessioni durata 30 Il paziente ha fatto logoterapia? SI NO Non Noto N/D Numero di sessioni durata 30 Il paziente ha fatto terapia occupazionale? SI NO Non Noto N/D Numero di sessioni durata 30 Se no, il paziente ha effettuato qualche forma di terapia occupazionale non formalizzata? SI NO Non Noto N/D

5 DIAGNOSI CLINICA FINALE TACI PACI POCI LACI Ictus ischemico non specificato Emorragia intracerebrale Emorragia subaracnoidea Ictus non classificato TERAPIA ALLA DIMISSIONE Antiipertensivi Antiaggreganti Anticoagulanti orali Antidiabetici Ipocolesterolemizzanti SETTING INDICATO DAL PROGETTO RIABILITATIVO O DAL PROFESSIONISTA Riabilitazione intensiva (cod. 56) Riabilitazione estensiva (cod. 60) Lungodegenza internistica (cod. 60) GCA (cod. 75) DH Riabilitativo Ex art. 26 Riabilitazione territoriale (domiciliare o ambulatoriale) Altro (specificare) Nessun setting indicato Non noto DESTINAZIONE ALLA DIMISSIONE A casa da solo A casa con altri Struttura riabilitativa Casa di riposo, RSA o similari Lungodegenza internistica Deceduto Non noto Altro (specificare) Alla dimissione è stato confermato il setting indicato dal Progetto Riabilitativo? SI NO Se no, indicare il setting deciso alla dimissione: Riabilitazione intensiva (cod. 56) Riabilitazione estensiva (cod. 60) Lungodegenza internistica (cod. 60) GCA (cod. 75) DH Riabilitativo Ex art. 26 Riabilitazione territoriale (domiciliare o ambulatoriale) Altro (specificare) Nessun setting indicato Non noto