Università " Sapienza" di Roma Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata. Corso di Laurea Infermieristica

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1 Università " Sapienza" di Roma Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Corso di Laurea Infermieristica TESI DI LAUREA TITOLO: Autocura del paziente con Cirrosi Epatica: Docente D.A.I. Dr. Stefano SPACCIALBELLI Laureanda Daniela Righi Matricola: A.A /

2 Abstract L obiettivo di questo progetto di tesi è quello di formare la persona assistita attraverso la realizzazione di un programma educazionale, che sarà attivato dalla comunicazione della diagnosi e proseguirà con la dimissione e gli accertamenti successivi, per raggiungere l adeguata autocura dei pazienti con Cirrosi Epatica. La realizzazione del programma avverrà tramite l analisi di un caso clinico, relativo a un paziente con cirrosi epatica dovuta a NASH con resistenza insulinica. La ragione che spinge verso l attuazione del progetto, è la valutazione del mancato rispetto delle terapie e delle tecniche terapeutiche da parte dell assistito, a causa della scarsa conoscenza dei problemi concomitanti la patologia, da cui segue una certa riluttanza ad adoperarsi nel processo educazionale, come richiesto dai professionisti sanitari. La valutazione della validità di questo progetto avviene attraverso la compilazione di due tabelle Excel (tavola 1 e tavola 2) riepilogative dell acquisita competenza all autocura da parte dell assistito, compilate periodicamente dalla laureanda per un periodo di tempo pari a 74 giorni. L obiettivo del progetto è quello di condurre i pazienti ed i loro familiari alla completa autosufficienza. La ricerca si realizza mediante l osservazione del paziente, della famiglia e dei sanitari, nei luoghi di cura e in comunità, nel percorso di vita che la persona seguirà durante i giorni di verifica. Il risultato che ci si aspetta è un miglioramento della qualità della vita dell assistito, attraverso un lavoro di squadra che coinvolga tutta l équipe Sanitaria, il soggetto stesso e la famiglia. L ostacolo principale può essere rappresentato dalla mancata osservanza del progetto da parte del paziente. A cura di: RIGHI Daniela Pag. 3 di 99

3 Introduzione L obiettivo di questo lavoro è di informare i pazienti con cirrosi epatica, patologia molto grave e complessa, che per sopravvivere, vivendo una vita di qualità (nei limiti in cui essa lo consenta), devono apprendere nozioni terapeutiche utili alla loro autocura. Per questo motivo si vuole realizzare un programma educazionale terapeutico atto a trasmettere al malato la capacità di sostenersi autonomamente. La tesi si svilupperà specificatamente sullo studio del Caso Clinico, i cui caratteri generali relativi alla patologia, lo renderanno un utile esempio per altri pazienti con lo stesso disagio. Nel primo capitolo sarà trattata, a livello informativo, l anatomia del parenchima epatico, l importanza fisiologica dell organo per la sopravvivenza; seguirà una sintetica spiegazione della patologia relativa al caso clinico. Il secondo e il terzo capitolo illustreranno le teorie di riferimento per la realizzazione del programma educazionale. Nel secondo capitolo, in modo più specifico, sarà approfondita l ideologia con la quale s interverrà sul paziente: quella di Renzo Zanotti la cui teoria Nursing stimolatore di Armonia-Salute considera la persona l entità centrale della cura. L assistito interagisce con l ambiente e produce il suo stato di salute; nello stesso tempo il nursing esercita un azione stimolante per migliorare l armonia, quando questa è ridotta, mediante l attivazione del potenziale di salute. Il risultato ottenuto sarà il miglioramento della capacità della persona a mantenere e/o recuperare l armonia di salute, attraverso stimolazioni per il raggiungimento di un maggior livello d indipendenza. Il terzo capitolo fornirà linee più specifiche rivolte alla realizzazione del programma educazionale seguendo la teoria Educare il paziente di Jean François d Ivernois e Rémi Gagnayre. Questa spiega l importanza di organizzare e programmare nel tempo le progressioni d apprendimento: Le competenze, che il paziente deve acquisire per raggiungere il cambiamento dei modi di intendere la salute ed essere capace di curare se stesso per un determinato periodo di tempo (dettato dalla malattia). L educazione terapeutica del paziente (ETP) si rivolge A cura di: RIGHI Daniela Pag. 4 di 99

4 soprattutto ad un malato cronico i cui comportamenti di salute sono necessari per ritardare le complicanze derivanti dalla patologia e ridurre la dipendenza da essa, integrando gli handicap alla vita quotidiana. Il programma educazionale aiuta tutti quelli che vogliono auto-curarsi, facilitando il loro livello di apprendimento. Il quarto capitolo contiene la descrizione sistematica del caso clinico : - la realizzazione del programma educazionale per l autocura del paziente con cirrosi epatica; - un modello di test di valutazione (per la verifica degli apprendimenti); - un opuscolo promemoria (come aiuto al paziente). Il programma evidenzia le azioni dell infermiere nell agire quotidiano. Il quinto capitolo tratta la raccolta dati, i tempi, i luoghi, le tecniche usate e illustra graficamente i risultati ottenuti. Seguono le conclusioni sul progetto di tesi. La presente tesi vuole essere un aiuto concreto all approccio educazionale terapeutico, con le relative spiegazioni del susseguirsi degli avvenimenti d intervento infermieristico giornaliero. A cura di: RIGHI Daniela Pag. 5 di 99

5 Capitolo 1 Il Fegato/ Parenchima epatico 1.1 Anatomia Il fegato è il più grande e metabolicamente il più complesso degli organi del corpo umano. E ricoperto da una capsula robusta ed è avvolto dal peritoneo viscerale che lo sostiene. Il fegato occupa l ipocondrio destro, l epigastrio, una piccola parte dell ipocondrio sinistro e della regione ombelicale. Il suo peso è circa 1500g e il suo colore è bruno rossastro. Esso si suddivide in lobo destro e lobo sinistro tramite il legamento falciforme la cui parte inferiore è il residuo della vena ombelicale. Il lobo destro è quello più grande e nella sua parte inferiore si suddivide in altri due piccoli lobi, il lobo caudato e il lobo quadrato (davanti al caudato). Sempre sulla parte inferiore troviamo impressionate (poiché adiacenti) all organo, la vena cava inferiore e la cistifellea. All ilo epatico o porta epatica s innestano i vasi sanguigni: - l'arteria epatica, - la vena porta, - la via biliare. La circolazione nel fegato si può definire doppia, un terzo del sangue giunge dall arteria epatica propria, che proviene dal cuore, la rimanente circolazione, di tipo venoso, perviene dalla vena porta proveniente dalla circolazione del canale alimentare. Il circolo termina tutto nella vena cava inferiore. Essa è tutto quel tratto di apparato circolatorio venoso che parte dalla biforcazione della vena iliaca comune, che trasporta il sangue proveniente dalle gambe, e finisce nell'atrio destro A cura di: RIGHI Daniela Pag. 6 di 99

6 del cuore, dove giunge anche la Vena cava superiore. La vena cava inferiore si costituisce dalla confluenza delle due vene iliache destra e sinistra. Essa decorre appoggiata al lato destro dei corpi vertebrali lombari. Questa è di tipo propulsivo ed è in grado, grazie ad una fascia muscolare che lo avvolge, di imprimere una spinta verso l'alto al sangue che trasporta. Il Parenchima epatico è costituito nella sua anatomia microscopica da molte unità funzionali denominate lobuli. I lobuli, la cui forma in sezione orizzontale somiglia ad un esagono, sono adiacenti tra loro, separati da setti interlobulari di tessuto connettivo, con una vena centro lobulare nel mezzo e una triade o spazio portale ad un estremità, contenente: 1. Una diramazione dell arteria epatica 2. Una della vena porta 3. Una del dotto biliare La struttura interna del lobulo è composta di cellule parenchimali: gli epatociti, che si dispongono su piani adiacenti o lamine tra i quali passano i sinusoidi (capillari fenestrati, appiattiti e di forma irregolare con lamina basale sottile o assente, che consentono il libero scambio di acqua e soluti grandi tra sangue e l interstizio) i quali s irradiano dalla triade alla vena centro lobulare. Il flusso ematico che origina dalla vena porta fornisce il 75% di sangue che confluisce attraverso la triade nei sinusoidi dando luogo agli scambi delle sostanze nutritive. Il sangue efferente fuoriesce attraverso le vene sovra epatiche fino a giungere alla vena cava inferiore. A cura di: RIGHI Daniela Pag. 7 di 99

7 1.2 Fisiologia Una delle funzioni più importanti del fegato è servire da filtro tra il sangue proveniente dal canale alimentare e il sangue del resto del corpo. Il sangue è modificato chimicamente attraverso il passaggio tra le cellule epatiche, queste prelevano ed immettono nutrienti nel sangue prima che esso raggiunga la circolazione sistemica e contemporaneamente si forma la bile. Le funzioni svolte dal parenchima epatico sono diverse: A) Metabolismo dei carboidrati: stabilizza il tasso ematico di glucosio presente nel sangue a circa 9mg/dl. Se questo diminuisce, gli epatociti, attraverso l idrolisi delle riserve di glucosio, lo reintegrano nel torrente circolatorio quando c è bisogno di maggiore energia, ma se aumenta, lo rimuovono dal sangue conservandolo sottoforma di glicogeno o lipidi. Questo processo è regolato dagli ormoni insulina e glucagone; B) Metabolismo dei Lipidi: regola i livelli circolanti di trigliceridi, acidi grassi e colesterolo. Una cattiva gestione dei lipidi porta la formazione di corpi chetonici con conseguente chetonemia nel sangue e acidosi metabolica fino al coma; C) Metabolismo Aminoacidi: tra le funzioni più importanti vi è la sintesi di numerose proteine (attraverso la transaminazione) dagli aminoacidi (proteine strutturali, enzimatiche, albumine, fattori della coagulazione protrombina, fibrinogeno, fattori V, VI, IX e X, transferrina, ı α enzimi. -antitrpsina) e la sintesi degli L insufficienza epatica, infatti, è segnalata da un ipoproteinemia (albuminemia) e dall alterazione dell emostasi; D) Rimozione prodotti di rifiuto: rimuove gli aminoacidi di tipo alimentare in eccesso proveniente dall intestino, che sono convertiti in lipidi o glucosio e immagazzinati. In questo frangente avviene la conversione degli aminoacidi e si forma l ammoniaca, un prodotto molto tossico che il fegato neutralizza trasformandola in urea, prodotto non tossico eliminato attraverso il rene. Se l epatocita è danneggiato, ha difficoltà a trasformare l ammoniaca creando così ammoniemia. Questo processo può portare al coma dovuto all iperammoniemia. Elimina anche altri prodotti di rifiuto circolanti come tossine e farmaci che sono rimossi dal sangue inattivati, escreti o immagazzinati; A cura di: RIGHI Daniela Pag. 8 di 99