Transitoria perdita di coscienza

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1 SINCOPE La SINCOPE è un sintomo, definito clinicamente da una transitoria perdita di coscienza a fine spontanea, che solitamente porta a caduta. L insorgenza della sincope deve essere rapida ed il recupero è completo ed avviene in breve tempo. Il meccanismo fisiopatologico sottostante è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria. Transitoria perdita di coscienza Sincope Non Sincope o Syncope like Con o senza perdita di coscienza Condizioni Syncope-like Con perdita di coscienza Epilessia Disordini metabolici (ipossia, ipoglicemia, ipocapnia da ipoventilazione) Intossicazioni Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare Senza perdita di coscienza Catalessia Drop attacks Attacco ischemico transitorio carotideo

2 Cause di sincope Cardiache Da aritmia cardiaca Da malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare Non cardiache Sindromi sincopali neuromediate riflesse Ortostatica Cerebrovascolare Indeterminate Sindromi sincopali neuromediate riflesse Sincope vasovagale (svenimento comune) Sincope senocarotidea Sincope situazionale: emorragia acuta tosse, starnuto stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) minzione post-esercizio altre (es. suonatori strumenti a fiato) Nevralgia glosso-faringea e del trigemino Ortostatiche Disautonomiche o da insufficienza neurovegetativa: disautonomia primitiva (essenziale, atrofia multisistemica, morbo di parkinson) disautonomia secondaria (neuropatia diabetica o neuropatia amiloidea) da farmaci Ipovolemia: emorragia, diarrea, morbo di Addison

3 Da aritmia cardiaca Disfunzione sinusale Blocchi atrioventricolari Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari (la fibrillazione atriale è causa di sincope solo in caso di nuova insorgenza con elevata f.v.m.) Sindromi aritmogene ereditarie (S di Brugada e S del QT lungo) Malfunzionamento dei dispositivi impiantabili (PM e ICD) Aritmie jatrogene da farmaci Malattia strutturale cardiaca o polmonare Valvulopatie Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Infarto miocardico acuto Mixoma atriale Dissezione aortica acuta Tamponamento pericardico Embolia polmonare, ipertensione polmonare Causa cerebrovascolare Furto della succlavia Protocollo diagnostico Anamnesi, Esame obiettivo, ECG Diagnosi certa Trattamento Diagnosi suggestiva Assenza di criteri diagnostici certi o suggestivi Causa cardiaca Causa cerebrovascolare Causa neuromediata Aritmica MSC Holter ECG* SEF Tilt table-test Ridotta portata ECO Test ergometrico Scintigrafia Polmonare* Coronarografia* MSC Tilt table-test Eco Doppler vasi epiaortici EEG* TC cranio* MSC Tilt table-test Monitoraggio PA 24 ore Test ergometrico Holter ECG Syncope-like Valutazione psichiatrica* Sincope indeterminata Intermittent loop recorder Sincopi recidivanti * In casi selezionati

4 Circostanze in cui si è verificato l episodio Sintomi prodromici: Descrizione dell episodio sincopale (testimoni) Fine dell episodio Anamnesi patologica Carotid sinus syndrome Method of Symptoms Carotid sinus syndrome (CSS): reproduction of syncope in presence of asystole 3 sec and/or SBP fall 50 mmhg. Carotid sinus hypersensitivity (CSH): asystole 3 sec and/or SBP fall 50 mmhg without symptoms. Donna 83 anni, prima totalmente autonoma ADL e IADL Sincope con frattura omero dx, trattata chirurgicamente Nei due anni successivi altri tre episodi sincopali Tutte le indagini diagnostiche, comprese TC cranio e EEG sono negative Ricovero RSA e disautonomia anche ADL Impianto Reveal

5 Uomo 28 anni con 8-10 episodi sincopali nell ultimo anno Esami eseguiti: ECG, Holter ECG, MSC, SEF negativi; TTT lieve ipotensione sintomatica Consulenza psichiatrica possibile causa psicogena episodi Impianto Intermitten Loop Recorder L OSPEDALIZZAZIONE Per la diagnosi Sospetta o nota patologia cardiaca ECG sospetto per sincope aritmica Sincope durante lo sforzo Sincope con gravi postumi Storia familiare di morte improvvisa Palpitazione subito prima della sincope Episodi recidivanti Per il trattamento Causa aritmica di sincope Sincope da ischemia miocardica Sincope secondaria a patologia strutturale cardiaca o polmonare Segni neurologici focali Sincope neuro-mediata cardioinibitoria Indicazione ad impianto di pace-maker

6 LA TERAPIA Da evitare: Bruschi sollevamenti della testa Stazione eretta prolungata (soprattutto in luoghi caldi e affollati) Sforzi eccessivi durante la minzione e la defecazione Esposizione alle alte temperature (es. bagni troppo caldi) Pasti abbondanti (soprattutto ricchi di carboidrati) Alcool Farmaci con attività vasodepressiva Da seguire Dormire con il tronco sollevato rispetto alle gambe di circa Pasti piccoli e frequenti Alimentazione ricca di sale (non negli ipertesi o in pazienti in trattamento con corticosteroidi) Esercizio fisico moderato costante Esercizio di dorsiflessione dei piedi prima di alzarsi Tilt Training Uso di calze elastiche e fasce addominali Unico farmaco risultato utile è la midodrina LE CADUTE Incidenza delle cadute nell anziano Soggetti 65 anni non istituzionalizzati (n=6240) Media 34% (range 30-61%) 50% cade più di una volta in un anno 0.7 cadute per persona all anno (range ) Soggetti 65 anni Istituzionalizzati (n=18237) Media 26% Ospedale 43% RSA Oltre il 50% cade più di una volta in un anno 1.5 cadute per persona all anno (range ) Rubenstein LZ et al, Clin Geriatr Med 2002; 18:

7 Morbilità e Mortalità nei pazienti anziani con caduta 5-10 % riporta danno grave (frattura, trauma cranico o lacerazioni 6% si frattura Aumento rischio di istituzionalizzazione (Tinetti et. Al, NEJM 1997) 1% si frattura il femore % mortalità ad un anno 30-73% dei pazienti anziani sviluppa una sindrome ansioso depressiva post-caduta Rischio di istituzionalizzazione e cadute Variabili 1 caduta >1 caduta caduta nessun danno con danno Hazard Ratio (95% CI) Caduta 4.9 ( ) 8.5 ( ) 19.9 ( ) Caduta ( ) 7.1 ( ) 16.6 ( ) Età e sesso Caduta ( ) 5.5 ( ) 10.2 ( ) VMD VMD = valutazione multidimensionale Tinetti ME et al, NEJM 1997

8 Modificazioni fisiologiche età-dipendenti che predispongono alle cadute VISTA Riduzione di: capacità di accomodazione; acuità visiva notturna; presbiopia; tolleranza all abbagliamento e capacità discriminativa dei colori UDITO Ridotta capacità discriminativa tra voci contemporanee in conversazione; ridotta percezione di toni puri; aumentata produzione di cerume con formazione di tappi APP. LOCOMOTORE Riduzione massa e forza muscolare; ridotta escursione articolare SISTEMA NERVOSO Tempi di reazione prolungati; ridotta sensibilità tattile, pallestesica, termica; aumento oscillazini posturali; riduzione riflessi raddrizzamento Condizioni patologiche che predispongono alle cadute Neurologiche Demenza, Parkinson Ictus, TIA Delirio Ipersensibilità seno carotidea Patologie sistema vestibolare Cardiovascolari Infarto miocardico, aritmie Valvulopatie Ipotensione ortostatica e post-prandiale Ipersensibilità senocarotidea Gastrointestinali Diarree, emorragie Endocrino-metaboliche Ipoglicemia, ipokaliemia, disidratazione Distiroidismi, ipo-iper-natrtemia Anemia Muscolo scheletriche Artropatie degenerative Miopatie Deformità del rachide Fratture patologiche Genitourinarie Incontinenza urinaria Ipotensione post-minzionale Psicologiche Depressione, ansia Iatrogene Effetti collaterali dei farmaci Contenzione Sindrome da immobilizzazione

9 Condizioni ambientali che predispongono alle cadute Ambiente domestico: Ambiente extra-domestico Gradini,soglie,tappeti. Superfici su cui si può scivolare Marciapiedi sconnessi, ingombri di auto e motocicli Mezzi pubblici con salite quasi inaccessibili Prevenzione cadute Multidimensionale Cause intrinseche Cause estrinseche Rimozione cause Miglioramento capacità: visive uditive tono dell umore equilibrio consapevolezza propri mezzi Rimozione cause: barriere architettoniche illuminazione arredamento ecc..

10 Fattori di rischio per caduta nel paziente anziano Debolezza muscolare Storia di cadute Disturbi nell andatura Deficit posturali Impiego di ausili Disturbi visivi Artriti Disabilità nelle ADL Depressione Demenza Eta > 80 anni RR IC (95%) Rubenstein LZ et al, 2002 Paziente anziano Sincope non spiegata Valutazione cardiologica e/o neuroautonomica? Caduta non spiegata

11 Le cadute nell anziano: Sono frequenti Hanno un notevole impatto su disabilità, istituzionalizzazione, morbilità e mortalità L etiologia è spesso multifattoriale, legata a cause sia intrinseche che estrinseche Le cause più frequenti di caduta sono quelle ambientali L inquadramento ed il trattamento devono ovviamente essere multidimensionali Le cadute non spiegate possono mascherare un evento sincopale I pazienti con caduta e/o perdita di coscienza non spiegate presentano spesso amnesia retrograda I pazienti con caduta non spiegata devono quindi essere indagati al pari dei pazienti con sincope non spiegata.