COMPRESSION BULLETIN

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1 7 COMPRESSION BULLETIN Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva In questo numero: L impiego delle calze elastiche compressive mediche nella popolazione generale: dati tratti dal Bonn Vein Study. Elastocompressione dopo scleroterapia per telangectasie e vene reticolari: uno studio randomizzato controllato. Terapia compressiva per sintomi agli arti da causa occupazionale e da disordini venosi cronici una meta analisi di studi randomizzati controllati. Sintomi agli arti nella popolazione sana e loro trattamento con calze compressive. Nel trattamento delle ulcere venose difficili, le calze elastiche a grado di compressione moderato hanno una efficacia non inferiore ai bendaggi multistrato a corto allungamento. Il trattamento delle ulcere venose con un kit di calze elastiche compressive specificamente disegnate. Confronto con i bendaggi. Gestione delle ulcere venose: una meta analisi di studi randomizzati che confronta i bendaggi con calze elastiche specificamente disegnate. Analisi dei fattori di rischio rilevanti per la scelta della terapia compressiva nelle ulcere venose. Confronto fra calze elastiche a tessitura circolare e tessitura piatta nel trattamento del linfedema stabile avanzato. Esperienza di medici e pazienti su MCS (Medical Compression Stockings) mmhg in Francia. Biomeccanismi sui processi di applicazione delle MCS. Parametri chiave del processo di applicazione: idratazione, sfregamento, frizione e tipo di tessuto delle MCS (calze elastiche compressive mediche). Come migliorare la compliance della terapia compressiva (20-36 mmhg): Come i pazienti applicano, portano e tolgono le loro calze elastiche compressive (MCS). Test su di una MCS innovativa. è stato creato da Robert Stemmer. È una collezione completa di pubblicazioni scientifiche e medicali. Consiste in tre parti: Compression Therapy of the extremities redatto da Robert Stemmer nel 1999 con aggiornamenti continui della letteratura. The Compression Bulletin circa le nuove pubblicazioni più importanti. Contenuti della tabella di Robert Stemmer Library: 1. Introduction 2. Historical overview 3. Anatomy 4. Venous return 5. The basis of compression 6. Mobilization 7. Compression using mechanical devices 8. Bandages 9. Compression stockings 10. Compression & mobilization strategies The Library è aggiornato regolarmente con le nuove pubblicazioni; una selezione è presentata dentro al Compression Bulletin. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: S. Hoshino Australia: G. M. Malouf Europe: F. Vin North America: L. Villavicencio South America: E. Brizzio LIFE FOR LEGS 16 UIP Monaco 31 Agosto - 4 Settembre 09 GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F Huningue, Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert, Tel. +33 (0) SANAGENS Bull 17.indd 1 26/02/10 09:47

2 E. Rabe 1, Felizitas Pannier 2 1 Dipartimento di dermatologia, Università di Bonn, Germania 2 Dipartimento di Dermatologia, AZM Maastricht, The Netherland L impiego delle MCS nella popolazione generale: dati tratti dal bonn vein study. SCOPO Scopo dello studio è stato quello di valutare la prevalenza dell impiego di calze elastiche terapeutiche (MCS) nella popolazione generale in Germania, di commentare le indicazione per le quali tale terapia è stata prescritta e di registrare l esperienza dei pazienti circa tale presidio. La popolazione del Bonn Vein Study I è stata reclutata in maniera randomizzata tra Novembre 2000 e Marzo 2002, dal Registro dei Residenti della città di Bonn e di due cittadine rurali dell area. In totale 3072 pazienti, tra uomini e donne, sono stati inclusi nello studio. Oltre all esame clinico ed all ecocolordoppler, ai partecipanti veniva chiesto se avessero intrapreso in passato un qualsiasi trattamento flebologico in relazione ad una patologia degli arti. Nel caso fossero state indossate delle calze elastiche, venivano chiesti dei dettagli quali la classe di compressione, la lunghezza delle calze, il tempo durante il quale le indossavano, l efficacia e la tollerabilità. Nel Bonn Vein Study II sono stati rivalutati 861 uomini e 1109 donne in relazione alla patologia venosa che era stata già valutata nel Bonn Vein Study I 6,6 anni prima. La risposta al follow up è stata del 85.6%. In totale, il 22.9% dei partecipanti che hanno comunicato di essersi sottoposti in passato ad uno specifico trattamento flebologico hanno fornito informazioni (12.7% uomini e 31.0% donne). La terapia con le calze elastiche compressive aveva la prevalenza più alta, con il 14,6% della popolazione dello studio, (7,5% dei maschi e 20,3% delle femmine). L eta media della prima prescrizione era 35.5 anni (SD =14,3 anni). Con l aumento della severità della patologia venosa, determinata in base alla classificazione CEAP, la prevalenza aumentava dall 1% nei pazienti C0 fino all 82% nei pazienti C5/C6. Dei 450 partecipanti che avevano indossato calze elastiche compressive in passato, 309 (68.9%) non indossavano calze elastiche al tempo della indagine. La rimanente parte dei pazienti indossava le calze elastiche per cinque o più giorni alla settimana (73.0%), per 8 o più ore al giorno (89.4%). In media, il 71.3% dei partecipanti ha riferito che la patologia per cui le calze elastiche erano state prescritte aveva avuto un miglioramento come risultato di questa terapia. Il miglioramento consisteva nella riduzione della sensazione di gonfiore (84,2%), di pesantezza (89.4%), nella riduzione di dolore all arto dopo prolungata permanenza in piedi (60.9%), e nella riduzione di tensione agli arti (78.9). Nella follow-up survey il 16% indossava le calze elastiche. Non tutti avevano una indicazione permanente per questo tipo di trattamento. La ragione per una prescrizione non permanente delle calze erano la chirurgia delle vene varicose, la scleroterapia e la gravidanza. Il 40.1% della popolazione che indossava le calze elastiche aveva una indicazione non permanente ad indossarle. Tra quelli con indicazione permanente, il 45.8% indossava permanentemente le calze elastiche già al momento della valutazione. Le ragioni per la non compliance erano diffusi. Nel 7,5% dei pazienti le calze elastiche non venivano più prescritte. Nel 75.8% le calze elastiche erano ben tollerate e il 76.1% dei pazienti erano contenti o molto contenti dei risultati del trattamento. Tenendo conto che le indicazioni per le calze elastiche non sono permanenti, la compliance per questa opzione di trattamento raggiunge il 50%. Le calze elastiche compressive mediche sono ben tollerate ed il successo del trattamento è ben accettato dai pazienti SANAGENS Bull 17.indd 2 26/02/10 09:47

3 Kern Ph, Ramelet AA, Wütschert R, Hayoz D. Elastocompressione dopo scleroterapia per telangectasie e vene reticolari: uno studio randomizzato controllato. BACKGROUND L impiego di calze elastiche dopo scleroterapia per telangectasie varia molto tra diversi Stati. In Francia ed in Italia la compressione nei pazienti che si sono sottoposti a scleroterapia viene impiegata solo raramente mentre in Germania ed in Svizzera è la regola. Vi sono solo pochi dati pubblicati circa questo argomento. Per di più si sospetta che la compliance sulla elastocompressione post-scleroterapia sia bassa. SCOPO Eseguire uno studio prospettico randomizzato in aperto per determinare la relativa efficacia di tre settimane di calze elastiche compressive mmhg dopo scleroterapia per telangectasie e vene reticolari di coscia. 100 donne che presentavano telangectasie e vene reticolari della faccia laterale di coscia (C1A o S E P A S1 P N ) sono state assegnate in maniera randomizzata ad indossare calze elastiche alla coscia con mmhg di compressione alla caviglia (Sigvaris 702 Top Fine, Svizzera) ogni giorno per tre settimane oppure senza compressione. La scleroterapia con liquidi veniva eseguita durante una singola sessione mediante iniezioni ed un massimo di 10 ml di glicerina cromica. L outcome veniva valutato a) dalla analisi della soddisfazione del paziente b) dalla valutazione quantitativa eseguita mediante fotografie scattate prima ed in media 52 giorni dopo la scleroterapia da due esperti revisori che non erano a conoscenza del gruppo di apparteneza dei pazienti. Per di più i pazienti completavano un questionario sulla qualità della vita (SF36) sia prima del trattamento sia al controllo. Sono stati analizzati i dati di 96 su 100 pazienti randomizzati. La soddisfazione dei pazienti è stata simile nei due gruppi. Il tasso oggettivo di scomparsa dei vasi era significativamente maggione con l impiego della compressione (p=0.026) (figura 1). L inter-observer agreement era eccellente (coefficiente di correlazione d interclasse = 0.93). La compressione era ben tollerata con un tasso di disagio manifestato veramente basso (17.5% di disagio). Vi era inoltre una minore prevalenza di micro-trombi nel gruppo trattato con la compressione (10.0% versus 15,2%). L incidenza di pigmentazione e matting era molto bassa, in assenza di una significativa differenza tra i due gruppi, fatta eccezione per un lieve migliore risultato nel gruppo che indossava le calze elastiche. Il trattamento compressivo non influenzava la qualità della vita. Indossare calze elastiche compressive (23-32 mmhg) per tre settimane aumenta l efficacia della scleroterapia delle telangectasie degli arti inferiori aumentando la scomparsa dei vasi. COMMENTI In studi recenti, sebbene con un numero limitato di pazienti, sembra essere dimostrato che la terapia compressiva post-scleroterapia favorisca l effetto della scleroterapia e riduca gli effetti collaterali quali la pigmentazione ed il matting. Questo è il primo studio che dimostra questi effetti in un numero sufficiente di pazienti rendomizzati. Per di più, esso evidenzia che la compressione non interferisce con la qualità della vita dei pazienti SANAGENS Bull 17.indd 3 26/02/10 09:47

4 8 95% CI: punteggio medio di scomparsa dei vasi p = senza con compressione Fig.1: Valutazione oggettiva da parte di due esperti indipendenti impiegando uno score visuale a priori circa la scomparsa dei vasi: è stato evidenziato un risultato significativamente migliore per i pazienti che indossavano le calze elastiche. J Vasc Surg 2007; 45: RCT, studi clinici prospettici randomizzati, Capitolo 10, Lan: Eng, Lit:12/1, Sum: Eng SANAGENS Bull 17.indd 4 26/02/10 09:47

5 Felix Amsler¹ e Werner Blätter² ¹ Svizzera 2 Department of Clinical and Interventional Angiology, Inselspital, Bern University Hospital, and University of Bern, Svizzera Terapia compressiva per sintomi agli arti da causa occupazionale e disordini venosi cronici - una meta analisi di studi controllati randomizzati OBIETTIVO Sensazione di disagio agli arti o edema sono comunemente attribuiti ad un disordine venoso (CVD) oppure all insufficienza venosa cronica (CVI) e sono trattati con terapia compressiva. La pressione richiesta per raggiungere un beneficio clinico è oggetto di dibattito. È stata eseguita una meta-analisi di studi controllati randomizzati (RCT) che hanno confrontato calze esercitanti una pressione alla caviglia di mmhg con placebo o non trattamento e con calze esercitanti una pressione alla caviglia di più di 20 mmhg. Gli studi sono stati valutati e analizzati con i requisiti della Cochrane Collaboration. Ciascuno studio è stato valutato indipendentemente. Fattori soggettivi dicotomici e continui e rilievi oggettivi sono stati raccolti per una analisi statistica. 11 RCT hanno soddisfatto i criteri predefiniti. Essi includevano 1453 soggetti randomizzati, da 11 a 341 pazienti per studio, 794 persone sane esposte a varie forme di stress, 552 pazienti con patologia venosa cronica o insufficienza venosa cronica (C 1-3S ), e 141 pazienti dopo chirurgia per varici. In generale, la compressione con mmhg ha esercitato un chiaro effetto sull edema e sui sintomi quando confrontata con <10 mmhg, calze placebo o nessun trattamento (p<.0001). Nessuno studio ha evidenziato una differenza tra calze mmhg e >20 mmhg. Nonostante una importante disomogeneicità metodologica e spesso report sub-standard la meta-analisi suggerisce che la compressione degli arti inferiori con mmhg rappresenta un trattamento efficace per la CVD. Una pressione inferiore è inefficace ed una pressione maggiore non aggiunge alcun altro beneficio. Amsler F, Blättler W. Terapia compressiva per sintomi agli arti da causa occupazionale e disordini venosi cronici - una meta analisi di studi randomizzati controllati. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008, 35(3), Figura 1: Fattori soggettivi dicotomici che correlano una blanda compressione (10-20 mmhg) con placebo ( 6 mmhg) o non compressione SANAGENS Bull 17.indd 5 26/02/10 09:47

6 Werner Blättler¹, Nadia Kreis 2, Bertrand Lun 3, Johann Winiger 2, Felix Amsler 4 1 Department of Clinical and Interventional Angiology, Inselspital, Bern University Hospital, and University of Bern, Switzerland 2 Ganzoni Management AG, Winterthur, Switzerland 3 Ganzoni France Service Recherche, St-Just-St-Rambert, France 4 Switzerland Sintomi agli arti su popolazione sana e loro trattamento con calze compressive OBIETTIVI Sintomi occasionali agli arti inferiori, quali senso di pesantezza e tensione, edema occupazionale o serotino sono considerati caratteristiche tipiche di un disordine venoso, ma manifestano bassa specificità negli studi epidemiologici ed osservazionali. Abbiamo valutato la prevalenza e la natura di questi sintomi in pazienti senza storia o con segni di patologia venosa ed abbiamo studiato la tensione ottimale che le calze compressive medicali (MCS) dovrebbero esercitare per alleviare i sintomi e per prevenire il gonfiore. Specifici questionari sono stati impiegati per valutare i sintomi su 40 impiegati sani di una fabbrica che produce MCS. Il volume degli arti inferiori è stato quantificato mattina e sera. Gambaletti che esercitano una pressione alla caviglia di 4-9 (media 7,3), (media 14.9) e (media 19.5) mmhg, rispettivamente sono stati testati in uno studio prospettico randomizzato, openlabel, della durata di tre settimane. Gli end-point sono stati il sollievo dai sintomi, la prevenzione dell edema vespertino, ed il confort nell indossare le calze. del volume degli arti inferiori che poteva essere ridotto grazie alle calze elastiche (p=.005). nessuna correlazione è stata evidenziata tra l efficacia della compressione e la componente emozionale dei sintomi. La causa di dolore occasionale agli arti in soggetti apparentemente sani non è nota. Alcune caratteristiche della sindrome riflettono un disordine emozionale, mentre altri rispecchiano una insufficienza venosa. MCS da 15 mmhg riducono in maniera efficace i sintomi da insufficienza venosa, prevengono l edema e sono ben tollerati. Blättler W., Kreis N, Lun, B, Winiger J, Amsler F. Sintomi agli arti sulla popolazione sana e loro trattamento con calze elastiche compressive. Phlebology 2008; 23: Il 65% dei partecipanti ha evidenziato almeno occasionali sintomi ed edema agli arti. Sintomi di tipo somatico (es dolore, pesantezza, gonfiore) erano presenti in 2, sintomi di tipo psicologico (es sindrome degli arti senza riposo e stress) in 17 ed entrambi i componenti in 7 su 40 soggetti. MCS esercitanti 15 e 20 mmhg sono stati in grado di prevenire i sintomi e l edema. Le calze con <10 mmhg sono risultate inefficaci e quelle >19 mmhg non sono risultate ben tollerate. Gli effetti sui sintomi di tipo somatico erano fortemente correlari con con l entità SANAGENS Bull 17.indd 6 26/02/10 09:47

7 Eugenio Brizzio, MD, a Felix Amsler, MS, b Bertrand Lun, MS, c and Werner Blättler, MD, c,d Buenos Aires, Argentina; Biel-Benken, Switzerland; Winterthur, Switzerland; and Bern, Switzerland Calze medicali a media compressione per il trattamento di ulcere venose difficili non sono inferiori ai bendaggi multistrato a corto allungamento OBIETTIVI La compressione rappresenta il cardine della terapia delle ulcere venose croniche. Le calze elastiche compressive mediche sono in grado di guarire piccole ulcere e prevenirne le recidive. Il ruolo delle calze elastiche mediche a bassa forza compressiva nel trattamento delle ulcere refrattarie non è chiaro. È stato eseguito uno studio open-label, randomizzato, in un singolo centro, su 60 arti di 56 pazienti consecutivi che non si erano precedentemente sottoposti a terapia compressiva. Un prototipo Sigvaris a 20.7 mmhg (± 5.5) alla caviglia (misurato senza compressione eccentrica) è stato confrontato con i bendaggi multistrato a corto allungamento. Un rivestimento eccentrico è stato impiegato in tutti i pazienti. Il trattamento della ferita era adattato sulla base del singolo paziente. La compressione era lasciata sull arto giorno e notte e cambiata ogni settimana finchè la ferita non era guarita. Gli end-point erano la guarigione a 90 giorni e a 180 giorni, il tempo per la guarigione, e la qualità della vita misurata ogni mese mediante il questionario della insufficienza venosa cronica (CI-VIQ). Quattro pazienti, (5 gambe) abbandonarono lo studio, 2 (3 gambe) nel gruppo MCS e 2 nel gruppo bendaggio, per la progressione dell ulcera (2), infezione sistemica (2) e morte non correlata con patologia venosa (1). La caratteristiche dei pazienti e delle ulcere erano uniformemente distribuite. La pressione esercitata dall MCS era molto più bassa rispetto ai bendaggi e l elasticità del tessuto non era diversa. La ratio ed il tasso di guarigione dell ulcera non differiva significativamente tra il gruppo che indossava le calze rispetto ai bendaggi, neppure in relazione alla qualità della vita. In generale, i fattori di rischio per la non guarigione dell ulcera erano l età avanzata (64.8 anni vs 57.6 anni p=0.021) basso BMI (30.2 Kg/m 2 vs 34.1 Kg/m 2 p=0.028) presenza dell ulcera da lungo tempo (36.3 mesi vs 13.4 mesi p=0.025), ed iniziale ampia area ulcerata (17.9 cm 2 vs 5.5 cm 2 p=0.001). La recidiva dell ulcera ed il reflusso del circolo venoso profondo non avevano influenza sulla guarigione. Le ulcere che non erano guarite al novantesimo giorno avevano diminuito le loro dimensioni da 17.9 cm 2 a 8.7 cm 2 (p<0.001). In conclusione, il nostro studio conferma l assenza di un beneficio dei bendaggi rispetto alle MCS per il trattamento delle ulcere venose difficili. L opzione di usare le MCS rende più facile la terapia a lungo termine e permette il raggiungimento di maggiori vantaggi. I dati disponibili dall inizio di questo studio suggeriscono che il trattamento compressivo con due calze sovrapposte rappresenta forse la scelta più ragionevole (19). La prima calza che esercita una pressione di 16 mmhg è tenuta giorno e notte (uso fisso) mentre la seconda calza fornisce ulteriori mmhg ed è indossata durante il giorno (uso ortostatico) SANAGENS Bull 17.indd 7 26/02/10 09:47

8 Mariani F, 1,2 Mattaliano V, 2,3 Mosti G, 2,3 Gasbarro V, 2,4 Bucalossi M, 1,2 Blättler W, 5 Amsler F, 5,6 Mancini St 1,2 1 Department of General Surgery, University of Siena; 2 The CompressionTherapy Study Group (CTG), Colle di Val d'elsa, Siena; 3 Department of Angiology and Phlebological Surgery, Clinic M. D.Barbantini, Lucca; 4 Department of Vascular Surgery, University of Ferrara, Italy; 5 Sigvaris Research Center, Winterthur; 6 Amsler Consulting, Biel-Benken, Switzerland. Il trattamento delle ulcere venose con un kit di calze elastiche compressive specificamente disegnato. Confronto con i bendaggi. SOMMARIO Tradizionalmente, le ulcere venose sono trattate con bendaggi fissi non elastici. Le calze compressive mediche non rappresentano la prima scelta sebbene studi di confronto abbiamo evidenziato come esse siano parimenti efficaci o superiori ai bendaggi. PAZIENTI, Ci si riferisce ad uno studio multicentrico randomizzato su 60 pazienti trattati o con bendaggi multistrato a corto allungamento o mediante un sistema a due calze (Sigvaris Kit Ulcer X ). Tre pazienti sono stati esclusi perché i loro movimenti alla caviglia erano ristretti a tal punto che non erano in grado di indossare le calze ed un paziente perchè aveva rifiutato il consenso. Le caratteristiche dei pazienti e delle ulcere erano uniformemente distribuite. Sono stati annotati sia la proporzione di ulcere guarite in 4 mesi sia il tempo per completare la guarigione. L apprendimento soggettivo era valutato mediante un questionario validato. Una completa chiusura della ferita è stato raggiunta nel 70.0% (21 su 30) con i bendaggi e 96.2% (25 di 26) con il Kit Ulcer X (p=0.011). Le ulcere con un diametro fino a circa 4 cm guarivano molto più rapidamente con il kit, mentre le più larghe impiegavano lo stesso tempo per guarire con il kit e con i bendaggi. La somma dei problemi rilevati con i bendaggi era significativamente maggiore rispetto a quello evidenziato con il kit di calze (p<0.0001). Il dolore di notte ed al mattino era assente con le calze elastiche, ma invece riportato al 40% e al 20% rispettivamente nel gruppo dei bendaggi. Le principali caratteristiche associate con una guarigione dilazionata o assente erano le dimensioni dell ulcera ed il dolore. Le comuni ulcere venose possono essere trattate con il Kit Ulcer X se il movimento della caviglia permette di indossarle senza dolore. I bendaggi anche quando applicati dallo staff più esperto sono meno efficaci e causano maggiori problemi. Phlebology 2008; 37: SANAGENS Bull 17.indd 8 26/02/10 09:47

9 Felix Amsler 1, Torsten Willenberg 2 and Werner Blättler 2 ¹ Switzerland 2 Department of Clinical and Interventional Angiology, Inselspital, Bern University Hospital, and University of Bern, Switzerland Gestione delle ulcere venose: meta analisi di studi randomizzati che confrontano i bendaggi con calze elastiche specificamente disegnate OBIETTIVO È stata eseguita una revisione sistematica ed una metaanalisi di studi clinici randomizzati controllati per cercare di evidenziare la terapia compressiva ottimale per le ulcere venose, confrontando sistemi compressivi basati su calze elastiche e bendaggi. Gli studi randomizzati controllati sono stati ricavati da 6 diverse sorgenti e revisionati in maniera indipendente. L end-point primario, la completa guarigione in una definita cornice temporale, e gli end-point secondari, tempo di guarigione e dolore, erano inseriti nella metaanalisi con l impiego dei meccanismi della Cochrane Collaboration. Sono stati inoltre considerati end-point addizionali soggettivi. Otto RCT (pubblicati tra il 1985 ed il 2008) hanno ossequiato i predefiniti criteri. La presentazione dei dati era adeguata ed evidenziava eterogeneicità moderata. Gli studi includevano 692 pazienti (tra 21 e 178 per studio, età media 61 anni, 56% donne). Sono stati analizzati 688 ulcere agli arti, presenti tra 1 settimana e 9 anni e delle dimensioni tra 1 e 210cm2. Il periodo di osservazione variava tra 12 e 78 settimane. Le caratteristiche dei pazienti e delle ulcere erano equamente distribuite in tre studi, favorivano il gruppo calze in 4 ed il gruppo bendaggio in 1. I dati sulla pressione esercitata dalle calze e dai bendaggi sono riportate rispettivamente in 7 ed in 2 studi, determinando mmhg e mmhg rispettivamente. La proporzione di ulcere guarite era maggiore nel gruppo calze rispetto a quello con i bendaggi ( 62.7% versus 46.6%; p< Fig 1). Il tempo medio per la guarigione (7 studi, 535 pazienti) risultava più breve di tre settimane nel gruppo calze elastiche (p<.0002). I bendaggi non risultavano superiori alle calze elastiche in nessuno degli studi. Il dolore era stato valutato in tre studi (219 pazienti) ed ha evidenziato un importante vantaggio delle calze elastiche (p<.0001). Pure altri parametri soggettivi hanno evidenziato un vantaggio delle MCS. In confronto con i bendaggi, la compressione degli arti con le calze elastiche evidenzia un tasso maggiore di guarigione, una riduzione del dolore ed una maggiore semplicità di uso. Amsler F, Willenberg T, Blättler W. Management delle ulcere venose: una meta analisi di studi randomizzati che confrontano i bendaggi con calze elastiche specificamente disegnate. Journal of Vascular Surgery, 2009 in press. Figura 1: Confronto sulla guarigione dell ulcera con calze elastiche e bendaggi SANAGENS Bull 17.indd 9 26/02/10 09:47

10 Werner Blättler 1, Felix Amsler 2, Eugenio Brizzio 3, Helmut Schepers 4, Torsten Willenberg 1 1 Department of Clinical and Interventional Angiology, Inselspital, Bern University Hospital, and University of Bern, Switzerland 2 Switzerland 3 Groupo Internacional de la Compresion, Buenos Aires, Argentina 4 Sigvaris Department of Research and Development, Winterthur, Switzerland Analisi dei fattori di rischio rilevanti per la scelta della terapia compressiva per le ulcere venose BACKGROUND L ipertensione venosa deambulatoria è considerata la causa delle ulcere venose. La compressione esterna dell arto con i bendaggi è ritenuta il trattamento di scelta. Tuttavia questo trattamento spesso fallisce, a causa di possibili fenomeni secondari che rispondono in maniera negativa alla pressione elevata. Abbiamo analizzato i fattori di rischio per la non guarigione, che possono aiutare nell ottimizzazione della terapia compressiva. La prospettive di guarigione sono state valutate in tre modi soppesando: 1) il giudizio clinico di un flebologo esperto 2) il valore dei fattori di rischio indagati in maniera oggettiva e 3) la presenza di un polimorfismo (SNP) rilevante per la guarigione delle ferite. L analisi si basa su 99 pazienti che hanno preso parte in due studi che hanno confrontato diverse modalità di compressione dell arto. (1): Il flebologo esperto prediceva la guarigione sulla base della storia del paziente, delle caratteristiche dell ulcera, delle valutazioni ultrasonografiche, e sulla conoscenza delle modalità di compressione. La predizione di guarigione e non guarigione era corretta nel 61% e nel 81% rispettivamente. (2): In una analisi univariata i fattori collegati con la non guarigione sono stati l età avanzata (p=.032), la presenza dell ulcera da lungo tempo (p=.005), le recidive (p=.008), l area di superficie (p=.001), l edema (p=.008), il reflusso venoso profondo (p=.035), precedente chirurgia (p=.038), trattamento con bendaggio anziché con calze elastiche (p=.021). In una analisi multivariata l area di superficie dell ulcera risultava l unico fattore predittivo (p=.002). (3): Il SNP FXIIIV34L ed il HFEH63D erano indipendentemente associati con la non guarigione (Prevalenza del FXIIIV34L: 48%, guarigione del 33% versus 54% del tipo in conformazione non mutata p=.034; e prevalenza del HFEH63D del 29%, guarigione del 35% versus 63% per il tipo in conformazione non mutata p=.010). I pazienti con il HFEH63D avevano la guarigione dell ulcera entro 180 gg nel 47% dei casi (7 di 15) quando venivano trattati con calze elastiche, mentre nel 21% (3 di 14) quando erano trattati con i bendaggi. I pazienti con il tipo di conformazione non mutata guarirono nel 66% e nel 60% dei casi rispettivamente. L effetto negativo sulla guarigione del FXIIIV34L non era correlato con il tipo di compressione. La predittività clinica implicita delle ulcere venose sembra essere imperfetta anche quando eseguita da un esperto. I comuni fattori di rischio per la non guarigione sono stati integrati con l impiego dei bendaggi invece delle calze elastiche ma il loro valore predittivo individuale è limitato dal momento che convergono tutti sulle dimensioni dell ulcera. L SNP, rilevante per la formazione del network fibrina/collagene e della detossificazione del ferro depositato nell area dell ulcera sono dei predittori di nuova identificazione. I portatori dell SNP HFEH63D possono sperimentare una minore tendenza alla guarigione quando trattati con bendaggi invece che con calze elastiche. L incapacità di anticipare la guarigione evidenzia che importanti meccanismi patogenetici non sono ancora noti. Nondimeno questa informazione è in accordo con i dati di una meta analisi che documenta i benefici clinici della MCS in confronto con i bendaggi SANAGENS Bull 17.indd 10 26/02/10 09:47

11 S. Wagner, F. Angst, R. Riegel, K. Habich Confronto fra calze elastiche mediche a tessitura circolare e a tessitura piatta per il trattamento del linfedema avanzato stabile BACKGROUND Le calze elastiche compressive mediche a tessitura piatta (fmcs) sono preferite a quelle a tessitura circolare (rmcs) nel trattamento del linfedema avanzato stabile degli arti inferiori. Abbiamo confrontato i due sistemi di calze rispetto all interfaccia pressoria e alla tollerabilità da parte del paziente in uno studio clinico in aperto. Fra maggio 06 e giugno 09 pazienti con linfedema primario e secondario (età media di 52 anni, 18 donne, BMI medio di 25) (stage di Földi II 18 pazienti, stage III 8 pazienti), noti al centro e molti di questi precedentemente trattati con fmcs sono stati reclutati per lo studio. Al temine della riabilitazione intraospedaliera (durata media 19 gg) è stata eseguita la misura della fmcs (Elvarex ) e della rmcs (Sigvaris Traditional ) ed un paio per tipo di queste calze sono state consegnate al paziente per l impiego a domicilio. Sono state prescritte delle classi di compressione (CC) II-IV, le più basse di compressione alle persone obese (p=.006) e agli anziani (p=.015). La pressione statica di interfaccia, è stata valutata sopra la caviglia e nel punto di massima circonferenza del polpaccio mediante il SIGaT sia in posizione distesa sia in posizione eretta. Il rapporto tra la pressione in posizione eretta ed in posizione distesa è stato denominato indice di stiffness (SI).I pazienti hanno usato entrambe le calze a domicilio per due-tre settimane ed hanno riferito la loro esperienza mediante l impiego della scala (VAS). Le interfacce pressorie clinicamente desiderate sono state raggiunte con entrambi i tipi di calze. Sono state evidenziate le seguenti differenze tra fmcs ed rmcs: rmcs esercitano una maggiore pressione d interfaccia a livello del polpaccio, fmcs genera una pressione maggiore in posizione ortostatica rispetto alla posizione supina evidenziando una maggiore SI (Tabella 1). La SI non dipendeva dalle CC selezionate. Il questionario che veniva restituito dai pazienti rivelava risultati contraddittori. L esperienza soggettiva documentata sul VAS sia sulla pressione sia sulla facilità ad indossare le calze ha rivelato una preferenza non statisticamente significativa per le fmcs (p=.279 e p=.129, rispettivamente). 11 su 15 pazienti hanno preferito continuare ad usare le fmcs rispetto alle nuove rmcs (p=.071). L interfaccia pressoria clinicamente idonea è stata fornita da entrambi i tipi di MCS. È stata osservata una lievemente maggiore stiffness delle fmcs nella sede sopra la caviglia. Il significato di questo rilievo non è chiaro. L esperienza soggettiva è considerata inaffidabile dato l esiguo numero di pazienti che hanno restituito il questionario. Noi provvisoriamente concludiamo che il giudizio basato sulla VAS a stento evidenzia una differenza tra le calze, mentre la domanda diretta circa il punto di vista del paziente ha rivelato una preferenza per le fmcs, che erano state usate in precedenza. Recumbant p Standing Stiffness Index (SI) Flat knitted (fmcs) Ankle p Round knitted (rmcs) Flat knitted (fmcs) Calf p Round knitted (rmcs) Tab1: Pressioni d interfaccia misurate in 26 pazienti (mmhg); valori medi e significatività statistica delle differenze (t-test per confronto accoppiato) SANAGENS Bull 17.indd 11 26/02/10 09:47

12 Guex J.J. Esperienze di medici e pazienti su MCS mmhg in Francia INTRODUZIONE In Francia, le MCS di classe 3 corrispondono ad una pressione tra mmhg. In questo range di pressione calze elastiche e bendaggi con diverse caratteristiche tecniche sono prescritte per simili indicazioni. La responsabilità dei medici è quella di prescrivere la classe di compressione, la marca ed il tipo. Ma hanno essi tutti i dati per poter fare una scelta pertinente? Sono seguite le indicazioni istituzionali e professionali rilevanti? Le MCS da mmhg sono raccomandate per la insufficienza venosa cronica (insufficienza venosa cronica e situazioni severe). Le vendite delle MCS mmhg rappresentano paia all anno. È questo dato coerente con la quota di insufficienza venosa cronica in Francia? Sono i prodotti disponibili adatti alle attese dei prescrittori e dei fruitori? Questa osservazione è stata eseguita nel 2007 con 71 flebologi e 188 pazienti con patologia venosa. I medici hanno riempito un questionario circa la loro attività prescrittiva. Poi 188 pazienti sono stati seguiti per venire a conoscenza del loro punto di vista circa la prescrizione e l efficacia del prodotto. Lo scopo è stato quello di capire il comportamento dei medici, la scelta prescrittiva e il valutare l efficacia del trattamento sulla base dell apprezzamento del paziente. INDAGINE SUI MEDICI A/ Risultati 1/ Tutti i medici intervistati prescrivono MCS mmhg. Il numero medio di prescrizioni corrisponde a circa 10 paia al mese (da 1 a 40 paia per mese). 2/ La maggior parte delle MCS da 20 a 36 mmhg sono indossate da donne (62% dei medici intervistati). Questa predominanza del sesso femminile appare logica in relazione alla prevalenza della patologia venosa. 3/ Le MCS da 20 a 36 mmhg sono complementari a: - bendaggi nei trattamenti post terapeutici quali chirurgia - MCS mmhg dopo trattamenti endovenosi e scleroterapia 4/Edema: Nel trattamento dell edema, i medici prescrivono bendaggi durante lo stadio severo, poi le calze elastiche dopo la riduzione dell edema ed altre situazioni severe. 5/Sindrome post-trombotica In questa patologia cronica, le MCS da 20 a 36 mmhg vengono impiegate nell 80% dei casi. Noi sappiamo che questo tipo di calze, indossate subito dopo la trombosi, riduce il rischio di sviluppare un incompetenza del circolo venoso profondo. 6/Cambiamenti cutanei ed ulcere MCS mmhg sono adatte nel caso di cambiamenti cutanei ed ulcere. I bendaggi sono preferiti alle MCS nelle situazioni più severe. B/ Commenti 1/ I medici si riferiscono alla loro conoscenza delle basi fisiopatologiche e dell International Consensus (Vasa 2003, Anaes 2003). 2/ Esiste una mancanza di riferimenti circa i nuovi trattamenti come il laser, la scleroterapia e le radiofrequenze. 3/ Tutti i medici spiegano gli obiettivi del trattamento ai pazienti; essi impiegano tempo e supporti esplicativi per spiegare la patologia ed il suo trattamento (come documenti, campioni, diagrammi). Il successo del trattamento dipende dalle argomentazioni dei medici. 4/Scelta del tessuto: comunemente il medici indicano la marca delle MCS (80%). Sono preferiti il cotone e la microfibra rispetto alla gomma naturale. 5/Compliance: il processo dell indossare sembra essere la difficoltà principale per assicurare una buona compliance. La motivazione del medico può generare la motivazione del paziente ad indossare le MCS. INDAGINE SUI PAZIENTI A/Risultati La classificazione CEAP di questi pazienti evidenzia una buona correlazione tra stato del paziente (indicazioni terapeutiche) e livello di compressione. 78% di pazienti hanno un buon livello di compliance, un 20% ha parzialmente rispettato il trattamento. Il trattamento è steso al 94% dei pazienti. B/Commenti MCS mmhg corrispondono a specifiche situazioni CEAP (da C2 a C6) ed a severe patologie con trombosi e linfedema. La compliance può essere implementata mediante: - la capacità dei medici di convincere i pazienti - il miglioramento del disegno delle MCS atto a semplificare la tecnica per indossare le calze SANAGENS Bull 17.indd 12 26/02/10 09:47

13 Rastel D. Biomeccanismi per il processo di applicazione delle MCS SOMMARIO Vengono riportati i risultati di una indagine del 2007 basato su 71 flebologi e 188 pazienti con patologia venosa. L indagine permette di analizzare le scelte di comportamento e prescrizione, gli effetti del trattamento e la soddisfazione del paziente. Considerando l importanza della EBM, delle raccomandazioni ufficiali e delle linee guida, si osserva che gli specialisti di vene francesi emettono ragionevoli ed appropriate prescrizioni, ancora più soddisfacenti quando si pensa alla fragilità di questi pazienti, afflitti da una patologia venosa severa. PAROLE CHIAVE Terapia compressiva, compliance, indagine sui medici, indagine sui pazienti, compressione (20-36 mmhg) SANAGENS Bull 17.indd 13 26/02/10 09:47

14 Ph. Humbert; A. Elkhyat; T. Lihoreau CERT: Centre d Etude et de Recherche sur le Tégument CHU St Jacques - France Parametri chiave del processo di applicazione: idratazione, sfregamento, frizione, tessuto delle MCS (calze elastiche compressive mediche) INTRODUZIONE La cute, l organo più esteso e più esterno del corpo umano, compie molte funzioni di difesa e regolazione. Il contatto fisico e la frizione all interfaccia cute-tessuto giocano un ruolo importante da parte del fruitore nella valutazione dei tessuti da un lato in relazione al benessere e alla percezione tattile e dall altro in relazione all irritazione della cute ai danni cutanei come abrasioni, vesciche... L MCS è un fattore chiave per un agevolato processo di applicazione. Il coefficiente di frizione sulla cute rappresenta un problema altamente complesso. Esso coinvolge: l idratazione della cute, l elasticità della cute, i micro-rilievi della cute, la bagnabilità della cute etc. L obiettivo di questo studio è stato quello di misurare il coefficiente di frizione (μ) tra la cute e cinque tessuti di MCS. MATERIALI E Sono stati inclusi 15 volontari sani di età superiore a 60 anni. Il coefficiente di frizione (μ), l indice di idratazione (HI), la perdita di acqua transepidermica (TEWL), i micro rilievi della cute, l elasticità della cute, e la bagnabilità della cute (θw:angolo di contatto dell acqua) sono stati valutati dopo frizione delle MCS sulla cute. E DISCUSSIONE La cute nella sede dorsale del piede era relativamente ben idratata con un basso TEWL. La posizione tesa del piede durante la misurazione ha dato alla pelle un aspetto relativamente liscio e di alta elasticità. Il valore di θw indica che il sito è idrofobico ed il suo μ con una sfera in metallo è molto elevato. μ diminuisce significativamente in presenza di 4 o 5 tessuti. La frizione cute/tessuto rappresenta una interazione molto complessa tra i parametri di costruzione del tessuto (es disegno e morfologia della filo-struttura della superficie e del tipo di fabbricazione, la finitura) e la superficie della cute. Indagini più estese e maggiormente dettagliate sono necessarie in futuro per evidenziare i fattori chiave della frizione sulla bio-interfaccia cute/tessuto, che aiutino a comprendere la tribologia della cute umana in contatto con i tessuti. Nondimeno questo studio evidenzia l influenza della natura del tessuto in relazione alle sue proprietà idrofobiche/ idrofiliche SANAGENS Bull 17.indd 14 26/02/10 09:47

15 Dr E. Le Floch and Dr D. Rastel. Come migliorare la terapia compressiva (20-36 mmhg): Come i pazienti indossano, portano e tolgono le loro calze elastiche compressive mediche (MCS). Testare una MCS innovativa La terapia compressiva rappresenta uno dei cardini della strategia terapeutica dei disordini venosi superficiali. La terapia compressiva basata sulle MCS è generalmente preferita ai bendaggi grazie ad un migliore controllo della pressione rilasciata. Nondimeno è ammesso che la compliance per le MCS rimane insufficiente per la difficoltà di indossarle, di portarle e talvolta al disagio che esse creano. Per cercare delle soluzioni per aumentare la compliance della MCS per lunghi periodi di trattamento come viene richiesto nel trattamento della sindrome post-trombotica e delle patologie venose severe, sono stati eseguiti due studi. incluso 30 pazienti con diverse patologie. Il disegno di questa nuova MCS si basa su una migliore conoscenza del processo di applicazione e sulla morfologia del paziente: il filato impiegato è stato selezionato per ridurre la frizione con la pelle durante l applicazione. I primi risulati ed i passi successivi saranno presentati durante il symposium. Primo Studio: analisi dei movimenti del corpo durante i processi di applicazione e di rimozione. Per ottimizzare la descrizione ergonomica dei movimenti del paziente durante i processi di applicazione e di rimozione, sono stati considerati i parametri morfologici ed un approccio fisioterapico. Le attività muscolari sono state esaminate mediante misure elettromiografiche di superficie. Secondo Studio: per testare una MCS innovativa (>30 mmhg). Si basa su MCS studiate particolarmente per facilitare l impiego giornaliero di questa terapia, un test che ha SANAGENS Bull 17.indd 15 26/02/10 09:47

16 Fax registration Please send me your Compression Bulletin regularly, free of charge Name First name Speciality Institution Street Town/zip Country Fax No. address Please fax to +41 (0) GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F Huningue, Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert, Tel. +33 (0) SANAGENS Bull 17.indd 16 26/02/10 09:47