Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva

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1 3 COMPRESSION BULLETIN LIFE FOR LEGS Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva In questo numero: Elastocompressione dopo scleroterapia per telangectasie e vene reticolari: uno studio randomizzato controllato. 100 donne che presentavano telangectasie e vene reticolari nella fascia laterale della coscia (C 1A o sepa S1 P N ) sono state randomizzate ad indossare, durante il giorno, monocollant mmhg alla caviglia (Sigvaris 702 Top Fine, Svizzera) per tre settimane oppure a non essere sottoposte ad alcuna elastocompressione. Prevenzione delle ulcere venose recidive: studio randomizzato controllato di confronto tra la 2 e 3 classe di compressione. A 300 pazienti con ulcera venosa recentemente guarita è stata fornita una calza elastica di 2 classe o 3 classe di compressione estesa fi no al ginocchio o alla coscia. Elastocompressione associata o meno con deambulazione precoce nella prevenzione della sindrome posttrombotica: una revisione sistematica. Una revisione sistematica redatta sulla base di una ricerca bibliografi ca della letteratura di rilievo condotta sia in via manuale che elettronica. Terapia compressiva dopo chirurgia per vene varicose: risultati di un indagine nazionale francese. È stata eseguita nel 2001 un indagine sull impiego della terapia compressiva postoperatoria dopo chirurgia per varici, interpellando sia i chirurghi della Società di Chirurgia Vascolare francese sia chirurghi non appartenenti a questa società scientifi ca, ma con ampia esperienza in questo campo. Bendaggi compressivi: influenza delle tecniche impiegate sulla tollerabilità e sull efficacia clinica. Sono state rilevate mediante il dispositivo di Kikuhime le interfacce pressorie sotto il sistema di bendaggi con l impiego di un bendaggio Bifl ex 16 da 7 x 28 cm e l impiego di un bendaggio Bifl ex 17 da 5 m x 8 cm. Pressioni di interfaccia e stiffness delle confezioni di calze elastiche compressive: confronto tra misurazioni in vivo ed in vitro. Sono stati fatti indossare in maniera adeguata 12 gambaletti elastici compressivi delle classi Europee I, II e III ad altrettanti volontari sani. è stato creato da Robert Stemmer. È una collezione completa di pubblicazioni scientifi che e medicali. Consiste in tre parti: Compression Therapy of the extremities redatto da Robert Stemmer nel 1999 con aggiornamenti continui della letteratura. The Compression Bulletin circa le nuove pubblicazioni più importanti Contenuti della tabella di Robert Stemmer Library: 1. Introduction 2. Historical overview 3. Anatomy 4. Venous return 5. The basis of compression 6. Mobilization 7. Compression using mechanical devices 8. Bandages 9. Compression stockings 10. Compression & mobilization strategies The Library è aggiornato regolarmente con le nuove pubblicazioni; una selezione è presentata dentro al Compression Bulletin. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: S. Hoshino Australia: G.M. Malouf Europe: F. Vin North America: L. Villavicencio South America: E. Brizzio Special edition: DGP 2007 GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-914 St. Gallen, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F St.Louis, Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert, Tel. +33(0) SANAGENS bulletin 13.indd :33:55

2 Kern Ph, Ramelet AA, Wütschert R, Hayoz D Elastocompressione dopo scleroterapia per telangectasie e vene reticolari: uno studio randomizzato controllato. BACKGROUND L impiego della compressione dopo scleroterapia per telangectasie varia considerevolmente nei diversi paesi. In Francia ed in Italia la compressione post-scleroterapica viene impiegata solo raramente, mentre in Germania ed in Svizzera è un comportamento di regola. Esistono soltanto pochi dati su questo argomento in letteratura. Per di più si sospetta che vi sia una limitata compliance dei pazienti per la compressione dopo scleroterapia. Approntare uno studio prospettico randomizzato openlabel per determinare l effi cacia relativa dell impiego per tre settimane di calze elastiche compressive da 23 a 32 mmhg dopo trattamento scleroterapico su telangectasie e vene reticolari di coscia. 100 donne con telangectasie e vene reticolari nella fascia laterale di coscia (C 1A o sepa S1 P N ) sono state randomizzate ad indossare calze elastiche compressive fi no alla coscia da mmhg di compressione alla caviglia (Sigvaris 702 Top Fine, Svizzera), durante il giorno, per una durata complessiva di 3 settimane, oppure a non essere sottoposte ad alcuna compressione. La scleroterapia con liquido è stata eseguita in una singola sessione con 60/100 iniezioni, con un massimo 10 ml di glicerina cromata. L outcome è stato valutato a) sulla base dell analisi della soddisfazione del paziente e b) sulla base di una valutazione quantitativa fotografi ca eseguita prima e dopo una media di 52 giorni dalla scleroterapia da due esperti revisori in cieco. Per di più i pazienti completavano un questionario sulla qualità della vita (SF36) prima del trattamento e nuovamente al controllo. Sono stati analizzati i dati di 96 su 100 pazienti randomizzati. La soddisfazione dei pazienti è stata di pari livello nei due gruppi di pazienti. Il tasso oggettivo di scomparsa dei vasi è risultato signifi cativamente migliore nei pazienti che si erano sottoposti a compressione (p=0.026) (fi gura 1). L agreement inter-osservatore è risultato eccellente (Interclasse del coeffi ciente di correlazione = 0.93). La compressione è stata ben tollerata con un tasso molto basso di disagio espresso (17.5% di disagio). La presenza di microtrombi si è verifi cata in maniera minore nel gruppo di pazienti con compressione (10% confrontate con 15.2%). L incidenza di pigmentazione e matting è stata molto bassa senza differenza signifi cativa nei due gruppi, ma con un risultato lievemente migliore in favore del gruppo con compressione. Il trattamento compressivo è risultato ininfl uente sulla qualità della vita. CONCLUSIONI Indossare calze elastiche compressive (23-32 mmhg) per tre settimane aumenta l effi cacia della scleroterapia sulle telangectasie degli arti inferiori ed incrementa la scomparsa dei vasi. Studi recenti, sebbene con esiguo campione, avrebbero dato l indicazione che la terapia compressiva post-scleroterapica aumenta l effi cacia della scleroterapia e riduce gli effetti collaterali come la pigmentazione ed il matting. Questo è il primo studio che considera questi effetti in un numero suffi ciente di pazienti randomizzati. Per di più questo studio evidenzia che la compressione non interferisce con la qualità della vita di questi pazienti SANAGENS bulletin 13.indd :33:57

3 95% CI: punteggio medio di scomparsa dei vasi valutata da esperti Senza p = compressione Con Fig1: La valutazione oggettiva in cieco da parte di due esperti mediante l impiego di uno score a priori sulla scomparsa dei vasi evidenzia un risultato signifi cativamente migliore nei pazienti che indossano le calze elastiche. J Vasc Surg 2007; 45: RCT, randomized prospective clinical, Capitolo 10, Lan: Eng, Lit: 12/1, Sum:Eng SANAGENS bulletin 13.indd :33:59

4 Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV Prevenzione delle recidive di ulcera venosa: studio randomizzato controllato sull elastocompressione di classe 2 e 3. Confrontare le recidive e la compliance di due gradi di elastocompressione in pazienti con ulcera venosa guarita. 300 pazienti con ulcere venose recentemente guarite sono stati forniti di calze elastiche a compressione graduata di classe 2 o 3 estese al ginocchio o alla coscia. Ogni 4 mesi veniva eseguito un controllo da personale paramedico specializzato. L outcome principale era la recidiva di ulcera venosa e la compliance durante un periodo di osservazione di 5 anni. 107/300 pazienti (36%) hanno sviluppato un ulcera recidiva nel corso dei 5 anni, 59/151 (39%) nel gruppo con calza terapeutica di II classe e 48/149 (32%) nel gruppo con calza terapeutica di III classe. Sulla base di una analisi Kaplan-Meier la differenza non era statisticamente signifi cativa, ma la stima dell effi cacia della calze elastiche della III classe risultava ovviamente diluita dal minore tasso di compliance nel gruppo con calze elastiche della III classe. In totale 106 pazienti non dimostravano alcuna compliance con le loro calze, 63 (42%) nella classe III e 43 (28%) nella classe II. Un maggiore rischio di recidive si verifi cava in caso di ridotto movimento della caviglia, di storia di 4 o più ulcere pregresse, oppure in caso di ridotto movimento della caviglia associato con riduzione dell indice caviglia-braccio. CONCLUSIONI Per minimizzare il rischio di recidive di ulcere venose i pazienti dovrebbero indossare il livello di compressione maggiore da loro tollerato. Questo è un importante studio randomizzato controllato su una larga popolazione di pazienti con ulcera venosa guarita, che dimostra un elevato tasso di recidive (36%) con l impiego della terapia compressiva puramente conservativa nonostante un grado elevato di sorveglianza. Nella pratica clinica quotidiana, per diminuire il rischio delle recidive, si dovrebbe sempre tentare di abolire il refl usso venoso associandolo comunque a modalità atte ad aumentare la compliance del paziente ad indossare le calze prescritte. L indicata UK-classe 2 ( moderata ) corrisponde ad una pressione nella regione della caviglia di mmhg, la Uk-classe 3 ( forte ) corrisponde ad una pressione di mmhg. Per confronto: nella classifi cazione tedesca la classe II è tra mmhg ( medio ), la classe III è tra mmhg ( forte ). J Vasc Surg 2006; 44: SANAGENS bulletin 13.indd :34:01

5 Giannoukas AD, Labropoulos N, Michaels JA. Compressione associata o meno a deambulazione precoce nella prevenzione della sindrome post-trombotica: una revisione sistematica. Selezionare gli studi pubblicati riguardo alla questione se la compressione associata o meno alla deambulazione precoce dopo una trombosi venosa profonda prossimale (DVT) riduca il rischio di sindrome post-trombotica (PTS). Revisione sistematica basata sulla letteratura rilevante ricercata su base elettronica e manuale. In quattro studi randomizzati, tutti tranne uno hanno evidenziano una signifi cativa riduzione del rischio di PTS mediante l utilizzo dell elastocompressione. Una analisi cumulativa ha evidenziato che la PTS si è sviluppata in 61/254 (24%) pazienti del gruppo che indossava le calze elastiche, a fronte di 110/239 (46%) nel gruppo di controllo (p=0.0001). Questo corrisponde ad un 48% di riduzione del rischio grazie all impiego dell elastocompressione. In uno studio la combinazione di una deambulazione immediata con l elastocompressione nella fase acuta della DVT produce una maggiore riduzione dell edema e del dolore, in assenza di un aumentato rischio di embolia polmonare in confronto con il gruppo di controllo. Non si è evidenziata alcuna differenza nelle recidive tromboemboliche nel gruppo con elastocompressione e nel gruppo di controllo. CONCLUSIONI La compressione, associata o meno alla deambulazione precoce, sembra essere sicura e più frequentemente associata con una riduzione del tasso di PTS. Un confronto effi cace dei dati risulta diffi cile data la diversità dei protocolli, specialmente nei riguardi del tempo di inizio della deambulazione e della compressione. Tutti e quattro gli studi inclusi nella meta-analisi sono stati riportati in precedenti edizioni del Compression Bulletin (Brandjes e al. 1997, Ginsberg e al. 2001, Prandoni e al. 2004, Partsch e al. 2004). Sulla base dei dati riportati, la prescrizione delle calze elastiche a compressione graduata dopo un episodio di DVT è altamente raccomandato. Eur J Endovasc Surg 2006; 32: SANAGENS bulletin 13.indd :34:02

6 Rastel D, Perrin M, Guidicelli H. Terapia compressiva dopo chirurgia per vene varicose: risultati di un indagine francese. (Risultato di un inchiesta sulle tecniche compressive e contenitive utilizzate col trattamento chirurgico delle varici) Stimare la frequenza e la durata d uso delle calze elastiche a compressione graduata nel postoperatorio ed identifi care il razionale per la sua prescrizione da parte del chirurgo. Nel 2001 è stato eseguito uno studio basato sull osservazione della calza terapeutica dopo chirurgia delle varici sia fra i chirurghi appartenenti alla società francese di chirurgia vascolare, sia su quelli non appartenenti a questa società, ma con una documentata esperienza sulla chirurgia delle varici. Un questionario con 11 voci per il trattamento postoperatorio ed un modulo relativo al paziente sono stati inviati a 675 chirurghi. I risultati rappresentano la base evidente della situazione in questo ambito,. Sebbene vi sia buona evidenza che la compressione postoperatoria possa essere in grado di ridurre ematoma, gonfi ore e dolore, gli studi non hanno evidenziato alcuna differenza tra le diverse durate di compressione. Sembra tuttavia evidente che i pazienti con cambiamenti trofi ci o anche con ulcere da IVC possano avere un benefi cio dalla compressione a lungo termine, anche se le vene varicose sono state rimosse. J Mal Vasc 2004; 29: Inchiesta nazionale, Capitolo 10, Lang : Fr, Lit ; 25/2, Sum. Eng, Fr Il tasso di risposta è stato del 41.5% (280 chirurghi). La compressione era ampiamente usata dal 97.1% dei chirurghi. Era l unico trattamento postoperatorio per il 25.2% dei chirurghi, era associata con trattamento anticoagulante nel 38.8% o associata con farmaci antinfi ammatori non steroidei nell 11.2%. La prescrizione era base evidente soltanto nell 11.6% dei chirurghi. La terapia compressiva era nella maggior parte dei casi iniziata in fase postoperatoria (93.2%). Il bendaggio elastico (a tratto lungo) era impiegato dall 87% dei chirurghi. La durata del bendaggio era variabile (meno di 8 giorni nel 38.8%, 8-15 giorni nel 24.5%). Dopo la terapia con bendaggio venivano prescritte le calze elastiche a compressione graduata (al di sopra del ginocchio nel 74.7%) o la classe II francese. Le calze elastiche a compressione graduata venivano prescritte per 8-15 gg o gg, rispettivamente dal 12.7% e dal 84.6% dei chirurghi. Il trattamento postoperatorio prolungato era prescritto solo dal 28%, nella maggior parte nei pazienti con cambiamenti trofi ci SANAGENS bulletin 13.indd :34:03

7 Benigni JP, Uhl JF, Cornu-Thénard A, Blin E. Bendaggi compressivi, influenza delle tecniche impiegate sulla loro efficacia clinica e sulla tollerabilità. Valutare le pressioni d interfaccia e la rigidità dei diversi sistemi di bendaggio con i bendaggi ad allungamento medio. Variare le tecniche di bendaggio per identifi care la minore pressione possibile a riposo, e la maggiore pressione possibile in situazione di attività. Sono state misurate, mediante il dispositivo di Kikuhime, le pressioni d interfaccia al di sotto dei sistemi di bendaggio con bendaggio Bifl ex 16 di 7m x 8 cm e con un bendaggio Bifl ex 17 di 5 m x 8 cm. Sono state impiegate cinque diverse tecniche di bendaggio. Due tecniche prevedevano una sovrapposizione del 50% e del 75% e un allungamento del 30%. Due altre tecniche prevedevano la sovrapposizione di due bendaggi usati nella stessa condizione. Un ulteriore tecnica prevedeva l impiego di giri ad 8 o di giri ad incrocio. Questo studio dimostra chiaramente come la pressione di interfaccia al di sotto di un sistema di bendaggio dipenda non solo dall esecuzione del singolo bendaggio impiegato, ma anche dalla modalità con cui il sistema di bendaggio viene applicato e combinato. Più sono le sovrapposizioni e gli strati impiegati, più alte sono le pressioni a riposo e durante il lavoro. La domanda circa quali siano le pressioni necessarie per il trattamento di diverse patologie venose potrà avere una risposta grazie ad appropriati studi che contengano anche suffi ciente informazione sul sistema di bendaggio. Phlébologie 2007; 60: Studi Sperimentali, Capitolo 8, Lang: Fr, Lit: 7/0, Sum: Eng, Fr Le pressioni risultanti dipendono sia dalle tecniche impiegate sia dal numero di strati al punto di misurazione. Con due bendaggi sovrapposti ed una sovrapposizione del 75% la pressione a riposo e durante lavoro può essere superiore a 100 mmhg. Nelle conclusioni gli autori sostengono che si è ottenuto un buon risultato, raggiungendo una bassa pressione, a riposo, pari a 23 mmhg ed un elevata pressione, durante attività, pari a 48 mmhg, grazie all impiego di un bendaggio Bifl ex 16 e della tecnica ad incrocio. Queste pressioni permettono un suffi ciente effetto clinico ed un massimo di sicurezza anche durante il riposo a letto o con un ABI abbastanza ridotto SANAGENS bulletin 13.indd :34:04

8 Partsch H, Partsch B, Braun W. Misurazione della pressione e della rigidità delle calze elastiche compressive: Confronto tra misurazioni in vivo ed in vitro. Confrontare la pressione d interfaccia e della rigidità delle calze elastiche compressive di diverse classi, misurate all arto e con test di laboratorio. Sono state fatte indossare a 12 volontari sani, dei gambaletti elastici compressivi delle classi Europee I, II, III (la pressione a livello della caviglia indicata dal produttore per questa posizione B era di mmhg, mmhg e mmhg). Due calze elastiche della I classe sono state indossate sovrapposte. La pressione in vivo è stata misurata mediante l impiego del tester per calze elastiche compressive (MTS) in posizione B1, cm in prossimità della caviglia omolaterale. La rigidità è stata defi nita come l aumento di pressione dovuto all incremento di allungamento che rifl ette le proprietà elastiche del tessuto, ed è stato eseguito mediante la misura della differenza di pressione tra la posizione supina e quella eretta in B1. In laboratorio il dispositivo MTS è stato impiegato per evidenziare la pressione di queste calze su modelli lignei. In seguito sono state tagliate delle strisce circolari delle calze al livello B1 e sono state quindi allungate mediante il dinamometro di Zwick in direzione trasversa. Sono stati approntati dei diagrammi forza/estensione, in base a cui sono stati calcolati la pressione e la rigidità di ciascuna calza. Il profi lo di pressione, misurato in quattro posizioni lungo l arto mediante il dispositivo MTS, ha evidenziato un grado decrescente nel modello ligneo, ma non in vivo, dovuto alla misura della geometria nella regione della caviglia. I valori di pressione nell arto corrispondono alle misure in vitro calcolate dai diagrammi forza/estensione con un bias (differenze delle medie) tra -2,1 e 4,1 mmhg. Nel 95% dei soggetti la differenza era tra 10.1 e 5.8 mmhg (diagramma di Bland Altman). La correlazione tra le misure in vivo ed in vitro era altamente signifi cativa (p< , coeffi ciente di correlazione di Spearman; r = ). Le misurazioni in vivo ed in vitro hanno evidenziato un aumento della igidità con l aumentare delle classi di compressione. Due calze elastiche della I classe applicate sovrapposte hanno evidenziato un valore di rigidità che era anche maggiore di quello delle calze di III classe. CONCLUSIONI La pressione e la rigidità possono essere misurati in vivo, si correlano bene con i dati di laboratorio dichiarati dal produttore e dovrebbero essere impiegate in studi futuri, specialmente quando devono essere confrontati diversi dispositivi compressivi. La pressione misurata in vivo alla caviglia (in posizione B) è di frequente inferiore rispetto a quella in posizione B1. Questo può essere spiegato dalla legge di Laplace, che dice che la pressione è inversamente proporzionale al raggio locale. La curvatura dell arto dietro la caviglia è nella maggior parte dei casi piana o anche concava, cosicché la posizione B, che rappresenta il punto tradizionale di riferimento per i produttori di calze, può non essere raccomandato per le misurazioni in vivo. Per il clinico è rassicurante sapere che i range di pressione forniti dai produttori di calze compressive di elevata qualità corrispondono ovviamente ai valori di pressione che sono esercitati sulla pelle. J Vasc Surg 2006; SANAGENS bulletin 13.indd :34:06