Compression Bulletin 09

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1 Compression Bulletin 09 Knowledge Management Robert Stemmer Library on Compression Therapy Compression Therapy of the Extremities Questo libro, disponibile in inglese, francese e tedesco, contiene la più completa bibliografia sulla compressione. Aggiornamento continuo della letteratura Sul sito Internet sono raccolti e citati articoli scientifici sulla terapia compressiva nel mondo. Table of contents: 1) Introduction 2) Historical overview 3) Anatomy 4) Venous return 5) The basis of compression 6) Mobilization 7) Compression using mechanical devices 8) Bandages 9) Compression stockings 10) Compression & mobilization strategies Compression Bulletin Nel Compression Bulletin (disponibile a mezzo fax o ) è inserita e discussa una selezione di alcuni interessanti articoli. Esso è disponibile nelle seguenti lingue: cinese, inglese, francese, tedesco, italiano, giapponese, portoghese, russo, spagnolo e turco. Stessi capitoli nell Aggiornamento continuo della letteratura e nel Compression Bulletin. Traduzione italiana a cura di Sanagens Spa, Treviso. Prefazione Edizione speciale: Rio UIP 2005 Questo numero del Compression Bulletin contiene dati interessanti, relativi alla prescrizione delle calze terapeutiche a seguito di un episodio di trombosi venosa profonda (TVP) nei diversi paesi. Susan Kahn e collaboratori di Montreal hanno pubblicato i risultati di un indagine canadese in cui medici e pazienti sono stati intervistati circa pratica e percezione delle calze compressive dopo un episodio di TVP. Come si può vedere nel primo abstract di questo numero, l accettazione dell elastocompressione da parte dei colleghi è particolarmente bassa. In generale i medici hanno altamente sottostimato il grado della compliance dei pazienti. Gli autori ci hanno permesso cortesemente di tradurre in diverse lingue il loro questionario originale destinato ai prescrittori e di distribuirlo, attraverso il Compression Bulletin, ai colleghi di tutto il mondo. Sono tornati 318 questionari e l analisi dei risultati internazionali è stata recentemente pubblicata e riassunta nel secondo abstract. La differenza nella valutazione dei concetti, osservata nei vari paesi, mostra chiaramente che molto ancora deve essere fatto per provare il beneficio clinico dell elastocompressione e per convincere ed educare i medici in questo sottostimato campo della terapia. I due abstract dimostrano anche come il Compression Bulletin possa essere un utile piattaforma per uno scambio internazionale di idee. Buona lettura. Gli editori. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. F. Pannier, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia S. Hoshino Australia G. M. Malouf Europe F. Vin North America L. Villavicencio South America E. Brizzio GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8 CH-9014 St.Gallen Tel. +41 (0) Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F St.Louis Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert Tel. +33 (0) improving quality of life

2 Kahn SR, Elman E, Rodger MA, Wells PS Impiego di calze elastiche a compressione graduata dopo un episodio di trombosi venosa profonda: confronto su pratica e percezione nei medici che si occupano di trombosi e nei loro pazienti. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1: Scopo di questa indagine è stato quello di valutare la percezione di medici e pazienti nei confronti dell impiego di calze elastiche a compressione graduata dopo un episodio di trombosi venosa profonda (TVP). Metodi: Sono state condotte due osservazioni. Un questionario è stato spedito a 38 medici canadesi che si occupano di trombosi e che nella loro pratica clinica avevano prescritto calze a compressione graduata. Un altro questionario è stato proposto a 80 pazienti con TVP che frequentavano l Ambulatorio della Trombosi in uno dei due Ospedali Universitari Canadesi affiliati. Il tempo trascorso dall episodio trombotico variava tra 2 mesi e 12 anni (media 14 mesi). Osservazione sui Medici: Il 68% dei medici prescriveva calze elastiche a compressione graduata (CCG) solo se erano presenti segni o sintomi di problemi venosi, mentre il 32% lo faceva di routine. Il 78% prescriveva CCG indipendentemente dalla sede della TVP, mentre il 22% le prescriveva nelle trombosi venose prossimali e più severe (calze elastiche con lunghezza fino al ginocchio nel 70% e con lunghezza fino alla coscia nel 30% dei casi). Il 3% sceglieva calze elastiche a compressione blanda (<20 mmhg), il 44% calze della I classe (20-30 mmhg), il 50% calze della II classe (30-40 mmhg) ed il 3% della classe III (40-50 mmhg). Il 26% raccomandava l impiego dell elastocompressione non appena la TVP era stata diagnosticata, il 3% 1-2 giorni dopo l inizio del trattamento, il 26% entro il primo mese dalla diagnosi della TVP, il 3% tre mesi dopo TVP, il 24% quando i sintomi acuti della TVP erano migliorati o risolti e il 18% quando i sintomi si sviluppavano oppure divenivano cronici. I medici stimavano che il 50% dei pazienti indossasse le calze elastiche ogni giorno, che il 30% di questi le indossasse occasionalmente e che il 20% non le avrebbe mai indossate. Si riteneva che la ragione principale per la non-compliance fosse la scomodità (74%), la difficoltà di indossarle (71%) ed il costo (53%). Osservazione sui pazienti: L 87% dei pazienti intervistati riferiva l impiego giornaliero, il 3% una o due volte alla settimana, il 6% meno di una volta alla settimana e mai o raramente il 4%. La ragione principale dell impiego non sistematico era la difficoltà di indossarle (60% dei pazienti) ed il disagio che queste provocavano (67% dei pazienti che non ne facevano uso con regolarità). Due terzi dei pazienti constatavano una riduzione dell edema dell arto grazie alle calze elastiche. Circa l effetto globale delle calze elastiche, il 4% riteneva che l arto fosse completamente migliorato, il 31% molto migliorato, il 40% un po migliorato, il 4% peggiorato ed il 21% riteneva di non aver avuto alcun effetto. Solo il 18% dei pazienti con TVP distale riteneva che le CCG avessero giovato all arto in confronto con il 49% dei pazienti con TVP prossimale. Conclusione: Sebbene due terzi dei medici pensi che le CCG possano prevenire la sindrome posttrombotica, soltanto un terzo di essi le prescrive di routine. I medici sottostimano il tasso di compliance dei pazienti. I pazienti con TVP sembrano acquistare le calze elastiche a compressione graduata nonostante il loro costo (in media 100 dollari USA al paio), le tollerano bene e, nella maggior parte, sono desiderosi di indossarle. I risultati di questo articolo particolarmente interessante evidenziano che i medici sono ovviamente assai poco convinti dell efficacia delle calze elastiche a compressione graduata rispetto agli utilizzatori. Gli autori spiegano come questa discrepanza sia dovuta a due punti: 1. la scarsità di dati convincenti e 2. la percezione che i pazienti non indosseranno le calze prescritte. Per i flebologi europei è sorprendente notare che i dati esistenti sull efficacia della compressione già nella fase acuta della TVP siano sconosciuti e che solo il 26% dei medici canadesi inizi l elastocompressione non appena la TVP è stata diagnosticata. Quel 24% dei medici che iniziano con le CCG solo dopo miglioramento o risoluzione dei sintomi acuti della TVP ovviamente non ha mai sperimentato l immediato effetto antidolorifico che una buona compressione esercita specialmente durante i primi giorni di trattamento. Si può concludere che vi è una limitata conoscenza sulla terapia compressiva da parte della maggior parte dei medici e che risulta necessaria una maggiore attività educazionale per migliorare in futuro questa situazione. Indagine Capitolo 10 Letteratura: 20/2 Lingua: Inglese Som.: Ing.

3 Partsch B, Pannier F, Partsch H, Rabe E Impiego delle calze elastiche a compressione graduata dopo un episodio di Trombosi Venosa Profonda in un indagine internazionale - Risultati da un questionario. Vasomed 2005; 17(3): La terapia compressiva non viene impiegata ovunque come uno standard dopo un episodio di trombosi venosa profonda (TVP). Nelle linee guida delle varie nazioni, l elastocompressione dopo TVP è proposta in maniera non omogenea. Materiali e metodi: Analisi dell impiego delle calze elastiche a compressione graduata dopo TVP in un indagine eseguita mediante l impiego di un questionario internazionale. Un questionario canadese che era stato precedentemente spedito, valutato e pubblicato, è stato tradotto con il permesso degli autori e spedito ai sottoscrittori del Compression Bulletin by fax. Sono state analizzate le risposte che 318 colleghi da 20 nazioni, in maggioranza europee, hanno fornito. Mentre in Canada soltanto il 26% dei medici prescriveva le calze nella fase acuta della trombosi venosa profonda, la frequenza nella nostra casistica era del 65,7% (figura 1). Figura 1: Risposte alla domanda: Quando raccomandi ai pazienti di iniziare ad indossare le calze elastiche? (CAN= Canada, CB=Questionario del Compression Bulletin) CAN n=34 CB n=318 La durata del trattamento era principalmente tra 6 e 24 mesi. 45,9% dei medici raccomandava una prolungata terapia elastocompressiva (figura 2). Figura 2: Raccomandazione di indossare continuativamente le calze elastiche a compressione graduata. CAN D A CH F JAP 21,1 26,0 29,6 37,9 53,4 59,3 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 % Più della metà dei medici prescrive il gambaletto. Le calze e i collant a compressione graduata sono maggiormente impiegati in Francia. Il 73,3% impiega calze elastiche a compressione graduata della II classe, il 75% dei colleghi francesi prescrive calze elastiche della I classe. Le ragioni principali che spingono a prescrivere le calze elastiche sono: miglioramento dei sintomi e dell edema, prevenzione della sindrome post-trombotica e delle recidive così come il trattamento delle sequele post-trombotiche. Più dell 80% dei medici si attende una compliance positiva dall impiego delle calze compressive. I colleghi ritengono che le ragioni principali per rifiutare di indossare le calze elastiche siano la difficoltà di applicazione delle stesse e la sensazione di disagio da parte del paziente una volta indossate (tabella 1) % non appena la TVP è diagnosticata dopo 1-2 giorni dopo 1 mese dopo 3 mesi finché la sintomatologia non migliora se si presentano sintomi Conclusioni: La maggior parte dei medici prescrive e incoraggia l impiego delle calze a compressione graduata dopo un episodio di TVP.

4 In due studi prospettici randomizzati si può evidenziare una marcata riduzione di incidenza della sindrome post trombotica grazie alla terapia elastocompressiva prescritta a seguito di TVP (Brandjes DP et al, Lancet 1997; 349: , Prandoni P et al, Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32 [suppl 2]:72). Per di più, Partsch e Blättler hanno potuto dimostrare una riduzione dei disturbi nella fase acuta della TVP grazie all elastocompressione (Partsch H, Blättler W, J Vasc Surg 2000; 32: ), Blättler W, Partsch H, Int. Angiol. 2003; 22: ). Nonostante ciò la terapia compressiva non viene impiegata di routine in presenza di TVP. Tabella 1 Stima da parte dei medici dell effetto e della compliance della terapia compressiva: *risposte parzialmente multiple o mancanti CAN (%) CB (%)* Compliance: Calze indossate giornalmente Calze indossate occasionalmente Calze mai indossate 20 1 Beneficio: controllo dei sintomi Controllo dell edema Ragioni per non compliance: scomodità Difficoltà ad indossarle Costo 53 8 Non producono beneficio 47 4 Sono antiestetiche Peggiorano le condizioni dell arto 29 6 Questionario Lingua: Tedesco Abstract: Inglese, Francese Letteratura: 10/1 Capitolo: 10 Wienert V, Partsch H, Gallenkemper G, Gerlach H, Jünger M, Marshall M, Rabe E Linee giuda sulla compressione pneumatica intermittente Phlebologie 2005; 34: Per compressione pneumatica intermittente (CPI) si intende l applicazione di un dispositivo a pressione pneumatica intermittente nella tromboprofilassi, nella patologia venosa e linfatica e per il miglioramento della circolazione arteriosa. Per le diverse indicazioni sono disponibili dispositivi differenti. In queste linee guida la dimostrazione dell efficacia della CPI nelle diverse indicazioni è stata valutata sulla base degli studi prospettici comparativi randomizzati disponibili. Materiali e metodi: 61 studi prospettici comparativi randomizzati sono stati trovati per le indicazioni di tromboprofilassi, sindrome post trombotica, ulcere agli arti inferiori, insufficienza venosa cronica, linfedema e arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Nella tromboprofilassi c è buona testimonianza di riduzione degli eventi tromboembolici con l impiego della CPI da sola o in combinazione con la profilassi eparinica. La CPI è una terapia aggiuntiva e migliora il tasso di guarigione delle ulcere venose degli arti inferiori e i sintomi della sindrome post-trombotica grave. Nel linfedema secondario al braccio essa riduce l edema ed esercita un effetto positivo in aggiunta al drenaggio linfatico manuale. Nel linfedema delle gambe i sistemi a camera multipla sono più efficaci di quelli a camera singola. Nei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori sintomatica, la CPI migliora la distanza percorribile a piedi prima della comparsa del dolore. Le controindicazioni all impiego di questa metodica sono: l insufficienza cardiaca scompensata, la tromboflebite grave e la trombosi venosa profonda al pari delle infezioni batteriche e della ipertonia arteriosa severa. Circa possibili effetti collaterali di questa metodica, come il danno al nervo peroneale, sono disponibili soltanto pubblicazioni di singoli casi clinici. Conclusioni: Utilizzando la metodica dell Evidence Based Medicine, l efficacia della CPI può essere dimostrata per l indicazione della profilassi antitrombotica, dell insufficienza venosa cronica severa con o senza la presenza di ulcere venose e della patologia occlusiva arteriosa. Per quanto riguarda il linfedema, effetti positivi della CPI possono essere evidenziati con la CPI da sola o in combinazione con il linfodrenaggio manuale.

5 Nel passato l efficacia della CPI, specialmente nelle indicazioni delle ulcere venose, dell arteriopatia obliterante degli arti inferiori e del linfedema sono stati oggetto di controversie. La revisione degli studi prospettici controllati randomizzati disponibili evidenzia un ampio campo d azione di efficacia comprovata relativamente a questa metodica. Linee Guida Lingua: Tedesco Letteratura: 61/0 Capitolo: 7 Partsch H, Kaulich M, Mayer W L immediata mobilizzazione durante trombosi venosa acuta riduce la sindrome post-trombotica. Int Angiol 2004; 23: È stato evidenziato come la mobilizzazione immediata dei pazienti con trombosi venosa profonda acuta (TVP) con l impiego di una buona elastocompressione sia in grado di ridurre il dolore ed il gonfiore in maniera più efficace rispetto alla permanenza del paziente a letto. 1 Un beneficio potenziale relativo alla riduzione della frequenza e della gravità della sindrome post trombotica (SPT) non è ancora stato stabilito. Metodi: 53 pazienti con TVP prossimale acuta sono stati arruolati in uno studio randomizzato controllato che confrontava la permanenza a letto con la mobilizzazione associata all impiego di un bendaggio o di calze elastiche di classe II (Sigvaris 503). I pazienti sottoposti a questa indagine sono stati quindi invitati per una valutazione di followup dopo più di due anni. Tutti i pazienti in stadio acuto avevano ricevuto dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare (LMWH) (200 UI di dalteparina/kg di peso corporeo/24h). 2 È stato possibile riesaminare 37 pazienti di cui 26 del gruppo assegnato originariamente alla mobilizzazione (con bendaggio o calze) e 11 del gruppo assegnato alla permanenza a letto. Come nello studio iniziale, è stata eseguita un indagine Duplex, è stata effettuata una misurazione delle circonferenze dell arto e la dolorabilità è stata evidenziata sulla base di una scala visuale analogica e sulla base del test di Lowenberg. Per di più è stato usato il punteggio-spt di Villalta-Prandoni, che unisce 5 sintomi soggettivi e 6 segni oggettivi. Un punteggio inferiore a 5 significa assenza di SPT, un punteggio tra 5 e 14 significa blanda SPT. 3 Il duplex non evidenziò alcuna differenza significativa tra i gruppi di trattamento. Sulla base del punteggio clinico nessun paziente sviluppò una SPT grave (punteggio > 15). 18 pazienti su 26 del gruppo originariamente mobilizzato con l ausilio dell elastocompressione non sviluppò SPT, ma dal gruppo di pazienti che erano rimasti immobilizzati a letto soltanto 2 su 11 avevano un punteggio < 5. Il punteggio medio per il gruppo sottoposto a elastocompressione e mobilizzazione era di 5,1 mentre per il gruppo sottoposto alla permanenenza a letto era di 8,2 (p<0,01). 9 pazienti su 11 del gruppo costretto alla permanenza a letto avevano una maggiore circonferenza dell arto interessato rispetto ai 16 pazienti su 26 del gruppo mobilizzato. Quei pazienti del gruppo mobilizzato che indossavano ancora le calze elastiche a compressione graduata al momento della valutazione di follow-up (13/26) hanno dimostrato un gonfiore minore rispetto a quelli che non avevano continuato l uso delle calze elastiche per più di un anno. Il gruppo allettato si è presentato con arto gonfio in quasi tutti i casi (8/11), anche in coloro che indossavano ancora le calze elastiche. Conclusione: Nella fase acuta della TVP prossimale, l immediata mobilizzazione del paziente, munito di elastocompressione e trattato con l impiego di un ottima anticoagulazione con le eparine a basso peso molecolare, aiuta a prevenire la crescita del trombo nelle prime ore, che hanno un influenza decisiva sui risultati tardivi, e pertanto riduce l incidenza e la gravità della SPT. Circa la pratica di indossare le calze elastiche a compressione graduata durante i mesi successivi a TVP, da questo studio si possono trarre due conseguenze pratiche: 1. sussiste minore gonfiore nell arto sede della trombosi quando le calze elastiche vengono indossate per un periodo di due anni dopo TVP rispetto ad un anno o meno. 2. La maggior parte di quei pazienti che ovviamente necessita di elastocompressione a causa di un pronunciato residuo gonfiore all arto, di fatto sta indossando le calze elastiche. Lingua: Inglese - Abstract: Inglese Letteratura: 24/2 - Capitolo 10 1 Partsch H, Blättler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deepvenous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000:32: Blättler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of thesymptoms of acute deep vein thrombosis. Int Angiol. 2003;22: Villalta S, Bagatella P, Piccioli A et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scalefor the post-thrombotic syndrome. Haemostasis 1994;24:158a