COMPRESSION BULLETIN. Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva LIFE FOR LEGS

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1 5 COMPRESSION BULLETIN Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva In questo numero: La terapia compressiva nella sintomatologia agli arti da causa lavorativa e nelle patologie venose croniche - una meta-analisi di studi clinici randomizzati controllati. È stata eseguita una meta-analisi su studi clinici randomizzati controllati per confrontare calze elastiche con pressione alla caviglia di mmhg rispetto a placebo o non trattamento e calze elastiche a compressione graduata con pressione alla caviglia maggiore di 20 mmhg. Linee Guida per gli studi clinici che impiegano presidi compressivi in pazienti con patologie venose. Gli autori hanno costituito un Consensus Group noto come International Compression Club (ICC). Indicazioni sulla terapia compressiva nella patologia venosa e linfatica. Consensus basato su dati sperimentali ed evidenza scientifica. Con il patrocinio della UIP. Il consensus group ha eseguito una ricerca bibliografi ca nei database medici della letteratura ed ha revisionato le proprie raccolte di articoli, monografi e e libri alla ricerca di informazioni riguardanti l effi cacia sperimentale e clinica di diversi presidi di compressione. Effetti di un trattamento prolungato con calze elastiche compressive per prevenire le sequele posttrombotiche: uno studio randomizzato controllato. 169 pazienti con un primo episodio o una recidiva di trombosi venosa profonda prossimale sono stati randomizzati ad indossare o meno calze elastiche compressive dopo aver ricevuto 6 mesi di trattamento standard. Variazioni dell indice di stiffness dinamico su differenti tipi di calze elastiche mediche a compressione graduata. Sono stati testati 18 differenti marche di calze elastiche mediche a compressione graduata MECS (Classe II a tessitura cilindrica, classe II a tessitura piana, classe III a tessitura cilindrica, classe III a tessitura piana e classe IV a tessitura piana). è stato creato da Robert Stemmer. È una collezione completa di pubblicazioni scientifi che e medicali. Consiste in tre parti: Compression Therapy of the extremities redatto da Robert Stemmer nel 1999 con aggiornamenti continui della letteratura. The Compression Bulletin circa le nuove pubblicazioni più importanti Contenuti della tabella di Robert Stemmer Library: 1. Introduction 2. Historical overview 3. Anatomy 4. Venous return 5. The basis of compression 6. Mobilization 7. Compression using mechanical devices 8. Bandages 9. Compression stockings 10. Compression & mobilization strategies The Library è aggiornato regolarmente con le nuove pubblicazioni; una selezione è presentata dentro al Compression Bulletin. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: S. Hoshino Australia: G.M. Malouf Europe: F. Vin North America: L. Villavicencio South America: E. Brizzio 50 Anniversario del DGP, Bochum Ottobre 2008 GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-914 St. Gallen, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F St.Louis, Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert, Tel. +33 (0) SANAGENS bulletin 15.i :35:10

2 Amsler F, Blättler W Terapia compressiva nella sintomatologia agli arti da causa lavorativa e nelle patologie venose croniche una meta-analisi di studi randomizzati controllati. Dolori agli arti ed edema sono comunemente attribuiti a patologie venose o ad insuffi cienza venosa cronica e trattati con calze elastiche compressive. La pressione necessaria per ottenere un benefi cio clinico è oggetto di dibattito. Si è eseguita una meta-analisi di studi randomizzati controllati che confrontavano calze elastiche con una pressione di mmhg alla caviglia con placebo o non trattamento e con calze elastiche esercitanti una pressione alla caviglia maggiore di 20 mmhg. Gli studi randomizzati controllati sono stati analizzati applicando la metodica della Cochrane Collabotration. Ciascuno studio è stato valutato singolarmente. Fattori soggettivi dicotomici e continui ed evidenze oggettive sono stati raggruppati per una valutazione statistica. Undici studi hanno presentato i criteri di eleggibilità. Essi comprendevano 1453 soggetti randomizzati, 794 volontari sani esposti a varie forme di stress, 552 pazienti con patologie venose croniche o insuffi cienza venosa cronica e 141 pazienti dopo chirurgia per varici. In generale, si è visto che una compressione con mmhg esercitava un chiaro effetto sull edema e sui sintomi quando confrontata con pressioni inferiori a 10 mmhg, placebo, o non trattamento (p< ). Nessuno studio ha evidenziato una differenza tra calze elastiche esercitanti una pressione di mmhg e calze elastiche esercitanti una pressione > 20 mmhg. Nonostante una importante eterogeneicità metodologica e spesso report sub-standard, la metaanalisi suggerisce che la compressione degli arti con mmhg rappresenta un effi cace trattamento nella patologia venosa. Una pressione minore risulta ineffi cace ed una pressione maggiore non evidenzia benefi ci aggiuntivi. Questa importante meta-analisi evidenzia come le calze elastiche a compressione bassa sono suffi cienti per il trattamento dei sintomi venosi di natura occupazionale sia in individui sani sia in pazienti con CEAP allo stadio C1 e C2 ed in un certo numero di pazienti con edema agli arti (C3). Nella maggioranza di questi individui la correzione dell alterata funzione venosa non rappresenta il principale obiettivo del trattamento compressivo, che tende anche al miglioramento dei sintomi venosi quali la pesantezza ed il dolore e dei segni clinici quali il gonfi ore alla caviglia alla sera. Nello stadio CEAP C0, C1 e C2 per defi nizione non è presente edema. Questo è diverso nello stadio C3 che defi nisce un gruppo variamente disomogeneo di pazienti variabile da soggetti con minimo edema in presenza di telangectasie fi no a un edema severo in pazienti con sindrome post-trombotica. Nella maggior parte degli studi considerati che includevano pazienti allo stadio C3 era presente modesto edema. I risultati di questa meta-analisi non possono essere direttamente trasferiti ai pazienti con insuffi cienza venosa cronica ed edema severo, alterazioni della pelle ed ulcere venose. Nondimeno la maggior parte dei pazienti che erano stati trattati con terapia compressiva appartenevano agli stadi C1, C2 e lieve C3. Per la maggior parte dei pazienti di questo gruppo, le calze elastiche con compressione graduata tra 10 e 20 mmhg sembrano essere suffi cienti per il trattamento. La meta-analisi ha potuto anche evidenziare come l elastocompressione abbia una effi cacia signifi cativamente superiore rispetto al placebo o al non trattamento. Lit: 28/1; Public Review, Lan.: En; Abstr.:En; Chap.:9 Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: SANAGENS bulletin 15.i :35:13

3 Rabe E, H. Partsch, M. Jünger, M. Abel, I. Achhammer, F.Becker, A. Cornu-Thenard, M. Flour, J. Hutchinson, K. Issberner, Ch. Moffatt, F. Pannier Linee guida per gli studi clinici con presidi compressivi in pazienti con patologia venosa. La qualità scientifi ca degli studi clinici pubblicati è generalmente povera negli studi dove la terapia compressiva è stata valutata nella gestione della patologia venosa. Lo sopo di questi autori è quello di stabilire delle linee guida che possano essere impiegate nella programmazione di studi clinici futuri sul trattamento compressivo della patologia venosa. Questi autori hanno formato un consensus group denominato International Compression Club (ICC). Questo gruppo ha ricavato la letteratura nel campo del trattamento compressivo della patologia venosa mediante ricerca nei database medici. Tutta la letteratura disponibile è stata vagliata dai membri del consensus group. È stato predisposto un documento iniziale che è stato revisionato da ciascun membro fi no al raggiungimento di un completo accordo fra i componenti. Gli autori hanno predisposto delle linee guida che dovrebbero essere tenute in considerazione nella esecuzione di studi che si propongono di valutare l effi cacia della terapia compressiva nella patologia venosa. Devono essere chiaramente caratterizzate le forme di terapia compressiva impiegate negli studi, inclusi i metodi di comparazione impiegati nello studio clinico. Negli studi futuri devono essere dichiarate le caratteristiche dei materiali forniti dalle case produttrici e devono anche essere forniti i dati in vivo sulla pressione e sullo stiffness del sistema fi nale di compressione. La pressione sulla sede distale della gamba deve essere espressa in mmhg e devono essere riportati i metodi della determinazione della pressione. Il livello standard degli studi clinici sui presidi di compressione è generalmente basso. Appare utile quindi sviluppare delle specifi che linee guida per gli studi clinici sui dispositivi di compressione alla scopo di uniformare le metodiche di programmazione di questi studi clinici sulla patologia venosa. Attualmente non sono disponibili in questo ambito linee guida nazionali o internazionali. Le presenti raccomandazioni relative alle indicazioni per testare l effi cacia terapeutica della terapia compressiva nei pazienti con patologia venosa sono state predisposte per aiutare a determinare in maniera più accurata e coerente il signifi cato delle varie modalità di trattamento in linea con gli studi clinici qualifi cati. Lit:20/0; Publ.Guideline,Lan.. En; Abstr.: En; Chap.:9. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: SANAGENS bulletin 15.i :35:14

4 Partsch H, Flour M, Coleridge Smith Ph, Benigni JP, Cornu-Thénard A, Delis K, Gniadecka M, Mariani F, Mosti G, Neumann HAM, Rabe E, Uhl F. Indicazioni sulla terapia compressiva nella patologia venosa e linfatica. Consensus basato su dati sperimentali ed evidenza scientifica. Sotto il patrocinio della UIP. Lo scopo di questo studio è quello di rivisitare criticamente la letteratura pubblicata sul trattamento compressivo nella gestione della patologia venosa e linfatica. Particolare attenzione è stata posta in quei settori in cui vi è una chiara evidenza per giustifi care l uso della terapia compressiva ed in quelli in cui è richiesta ulteriore ricerca per chiarire le aree di incertezza. Il consensus group ha ricercato la letteratura medica nei database ed ha rivalutato la propria raccolta di articoli della letteratura, monografi e e libri con l intendimento di ricercare informazioni concernenti l effi cacia sperimentale e clinica di diversi presidi di compressione. Gli studi controllati randomizzati sono stati suddivisi in accordo con le raccomandazione del gruppo GRADE in vari livelli di evidenza. Le review includevano articoli sull elastocompressione, sui bendaggi e sulla compressione pneumatica intermittente impiegati per la prevenzione ed il trattamento della patologia venosa e linfatica acuta o cronica. È stata riportata una buona effi cacia relativamente ad un ampia gamma di livelli di compressione. Livelli di compressione bassi (10-30 mmhg) applicati mediante calze elastiche sono effi caci nella gestione delle telangectasie dopo scleroterapia, nei sintomi soggettivi da vene varicose, anche durante la gravidanza, nella prevenzione dell edema e della trombosi venosa profonda. Livelli di compressione elevati ottenuti mediante bendaggi e calze elastiche ad elevata compressione (30-40 mmhg) sono effi caci nella guarigione delle ulcere venose e nella prevenzione della progressione della sindrome post-trombotica come anche nella gestione del linfedema. Aree in cui non si è avuta una chiara evidenza che permetta delle raccomandazioni circa il livello di compressione e di durata del trattamento includono: la gestione delle varici per prevenirne la progressione, l impiego a seguito di intervento chirurgico per varici o di scleroterapia, ed i livelli di compressione richiesti per trattare la fl ebite acuta e la trombosi. Sono state riportate esaurienti tabelle che propongono i dati sperimentali sulla terapia compressiva e che riassumono i risultati di studi clinici randomizzati. CONCLUSIONI Questa revisione evidenzia che nonostante vi sia una buona evidenza per l uso della terapia compressiva in alcune indicazioni cliniche, vi è ancora molto da ricercare. Poco si sa sul livello di compressione che deve essere applicato. Poco si sa inoltre sui diversi effetti tra la compressione elastica e quella a corto allungamento. Lit.: 174/25; Publ. Consensus, Lan.: En; Abstr.: En; Chap.:10 Int Angiol 2008; 27(3): SANAGENS bulletin 15.i :35:15

5 Aschwanden M, Jeanneret Ch, Koller MT, Thalhammer Ch, Bucher HC, Jäger KA Effetti del trattamento prolungato con calze elastiche compressive per prevenire le sequele post-trombotiche: uno studio randomizzato controllato. Scopo dello studio è stato quello di valutare la continuazione della terapia compressiva dopo trattamento standard della trombosi venosa profonda prossimale per 6 mesi, consistente inizialmente in eparina seguita da anticoagulante orale ed elastocompressione. 169 pazienti con un primo episodio o una recidiva di trombosi venosa profonda prossimale sono stati randomizzati ad indossare calze elastiche a compressione graduata oppure non calze elastiche dopo aver ricevuto 6 mesi di trattamento standard. Sono stati prescritti dei gambaletti elastici standard, a tessitura piana, con una pressione alla caviglia compresa tra 26,3 e 36,1 mmhg. L end-point primario era quello della comparsa di alterazioni cutanee all arto (C4 - C6 in accordo con la classifi cazione CEAP). I pazienti che si presentavano con una classifi cazione superiore a C3 al momento della trombosi erano stati esclusi. I sintomi soggettivi erano valutati come end-point secondario (dolore, pesantezza, senso di calore, tensione, stanchezza). Dopo un follow-up medio di 3,2 anni e di 2,9 anni, l end point primario si è verifi cato in 11 pazienti (13.1%) nel gruppo di trattamento confrontato con 17 pazienti (20.0%) nel gruppo di controllo ( hazard ratio [HR], 0.60; 95% confi dence interval [CI], ; P=0.19). Nessuna ulcera cutanea è stata osservata nei due gruppi. Le donne che avevano indossato le calze elastiche avevano avuto un benefi cio assai maggiore rispetto agli uomini che le avevano indossate: probabilmente ciò era dovuto alla maggiore compliance nelle prime. Nel corso del primo anno la scomparsa dei sintomi soggettivi, era più pronunciato nel gruppo dei pazienti che indossavano le calze elastiche, mentre oltre il primo anno non si è verifi cata questa differenza. CONCLUSIONI L uso di calze elastiche a compressione graduata per un periodo più esteso rispetto ai sei mesi dopo un episodio di trombosi venosa profonda prossimale riduce signifi cativamente i sintomi e può prevenire le alterazioni cutanee della sindrome post-trombotica. Questo studio sottolinea l importanza della terapia compressiva a lungo termine dopo un episodio di trombosi venosa profonda prossimale. In un primo tempo la classifi cazione CEAP è stata impiegata per descrivere le alterazioni della sindrome post trombotica. È stato dimostrato che a distanza di tre anni da un episodio di trombosi venosa profonda prossimale l evenienza di alterazioni cutanee legati alla sindrome post-trombotica (CEAP 4) è un evento raro (13%) se vengono indossate le calze elastiche. Non è stata invece valutata una condizione assai più frequente che è rappresentata dalla persistenza di gonfi ore all arto. Lit.: 26/0; Publ. Randomized Controlled trial, Lan.: En; Abstr.: Chap.:9 J Vasc Surg 2008; 47: SANAGENS bulletin 15.i :35:17

6 Van der Wegen-Franken, CPM, Mulder P, Tank B, Neumann HAM Variazioni dell indice di stiffness dinamico di diversi tipi di calze elastiche a compressione graduata. Calcolare l indice di stiffness dinamico (DSI) di 18 diverse marche di calze elastiche a compressione graduata (MECS). Sono state testate 18 differenti marche di MECS divise in 5 categorie (classe II a tessitura cilindrica, classe II a tessitura piana, classe III a tessitura cilindrica, classe III a tessitura piana e classe IV a tessitura piana). La pressione statica e le variazioni di pressione durante la marcia al livello B1 sono state misurate con un nuovo dispositivo di determinanzione della pressione dinamica. È stato calcolato il DSI, defi nito come l aumento di pressione quando le variazioni di circonferenza sono uguali ad 1 cm ad una frequenza di 1 Hz (1Hz= 1 gait Cicli/sec) (mmhg/cm misurato ad 1 Hz). Il DSI di 18 marche di calze elastiche a compressione graduata ha evidenziato valori più elevati rispetto alla stiffness statica. Un ampio range di indici dinamici di stiffness è stato osservato non solo fra tutte le marche di MECS, ma anche nell ambito di ciascuna delle cinque categorie. Il DSI delle MECS è indipendente dalla classe di compressione e dal tipo di tessitura. Le variazioni nel DSIS fra le varie MECS non è legato ad alcun errore di misura e dovrebbe indicare che ci si deve attendere diverse effi cace terapeutiche nell ambito di una singola classe di compressione. Pertanto appare auspicabile una ridefi nizione del corrente sistema di classifi cazione per le calze elastiche a compressione graduata con altre caratteristiche come il DSI. La classe di compressione delle calze elastiche mediche a compressione graduata viene defi nita come la pressione a riposo nella regione della caviglia. Questa pressione a riposo può essere raggiunta da differenti materiali con differenti proprietà elastiche, materiali relativamente rigidi possono produrre la stessa pressione a riposo di materiale facilmente allungabili. Di conseguenza, questi differenti materiali, sebbene si trovino nella stessa classe di compressione, dovrebbero produrre differenti pressioni di compressione sulla pelle durante i movimenti dell arto, per esempio durante la marcia. L indice di stiffness dinamico rappresenta un buon metodo per evidenziare queste differenze dinamiche. In questo studio potrebbe essere evidenziato che si possono verifi care diversi DSI in una stessa classe di compressione indicando una diversa effi cacia terapeutica. Questi parametri potrebbero essere utilizzati in futuri studi con end-point clinici atti ad evidenziare l impatto delle diverse proprietà elastiche sull outcome clinico. Lit.: 19/1; Publ. Experimentel, Lan.: En; Abstr: En; Chap:9 Phlebology 2008; 23: SANAGENS bulletin 15.i :35:18