COMPRESSION BULLETIN

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1 2 COMPRESSION BULLETIN LIFE FOR LEGS Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva In questo numero: Trattamento delle ulcere venose mediante diverse modalità di compressione dell arto interessato Rilievi inattesi di uno studio pilota. Un gruppo di esperti fl ebologi ha assegnato 31 pazienti consecutivi con complessive 35 ulcere venose (comparse da 2 a 24 mesi in assenza di precedente terapia compressiva) a 5 diverse modalità di terapia compressiva dell arto (7 ulcere per ciascun gruppo). Effetto delle calze elastiche compressive sulla prevenzione dell edema in controlli sani valutati mediante un sistema di misurazione tridimensionale. Il metodo di proiezione tridimensionale con modello a grata mediante l impiego di luce alogena è stato impiegato per misurare la circonferenza ed il volume di segmenti di dieci arti sani, la mattina e la sera, per 5 giorni consecutivi. Le calze compressive riducono l edema dell arto derivante da causa lavorativa. Con l impiego della volumetria a spostamento d acqua è stato misurato il volume di entrambi gli arti inferiori di 12 volontari, che per lavoro dovevano stare in posizione seduta o in piedi, al mattino e sette ore dopo la prima misurazione. La compressione pneumatica intermittente del piede e della caviglia migliora il risultato della trombolisi mediante catetere con l impiego di urokinasi, in pazienti con trombosi venosa profonda acuta dell arto inferiore. 24 pazienti con trombosi venosa profonda prossimale sono stati trattati per 3-6 giorni, 10 con la sola CDT, 14 con la combinazione di CDT e IPC e con un fi ltro temporaneo in vena cava. Linee guida della Società Tedesca di Flebologia: calze a compressione medicale (MKS). Tutti gli studi randomizzati disponibili riguardanti MKS sono stati valutati da esperti del gruppo delle linee guida prima del Consensus Meeting. Compressione elastica sovrapposta: misurazioni pressorie. Una serie di misurazioni è stata eseguita in vitro mediante un apparato costituito da un sensore di pressione su quattro diverse e pre-approntate calze elastiche, applicate separatamente e poi sovrapposte. è stato creato da Robert Stemmer. È una collezione completa di pubblicazioni scientifi che e medicali. Consiste in tre parti: Compression Therapy of the extremities redatto da Robert Stemmer nel 1999 con aggiornamenti continui della letteratura. The Compression Bulletin circa le nuove pubblicazioni più importanti Contenuti della tabella di Robert Stemmer Library: 1. Introduction 2. Historical overview 3. Anatomy 4. Venous return 5. The basis of compression 6. Mobilization 7. Compression using mechanical devices 8. Bandages 9. Compression stockings 10. Compression & mobilization strategies The Library è aggiornato regolarmente con le nuove pubblicazioni; una selezione è presentata dentro al Compression Bulletin. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: S. Hoshino Australia: G.M. Malouf Europe: F. Vin North America: L. Villavicencio South America: E. Brizzio GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-914 St. Gallen, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F St.Louis, Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert, Tel. +33(0) SANAGENS bulletin 12.indd :33:14

2 E. O. Brizzio, W. Blättler, G. Rossi, A. Chirinos, I. Cantero, G. Idiazabal, F. Amsler Trattamento delle ulcere venose mediante diverse modalità di compressione dell arto Rilievi inattesi di uno studio pilota. La terapia compressiva (TC) rappresenta il cardine del trattamento delle ulcere venose degli arti inferiori. Abbiamo valutato cinque modalità di TC in uno studio pilota prospettico aperto, mediante l impiego di un unico disegno clinico. Un gruppo di fl ebologi ha assegnato 31 pazienti consecutivi con 35 ulcere venose (comparse da 2 a 24 mesi, senza precedente TC) a 5 diverse modalità di compressione dell arto (7 ulcere per ciascun gruppo). La sfi da era quella di abbinare la modalità della TC con le caratteristiche dell ulcera, nell intento di raggiungere più guarigioni possibili. La terapia dell ulcera era costituita da tecniche standard e da specifi che imbottiture su misura per aumentare la pressione locale. Le modalità di TC consistevano o in calze Sigvaris 15-20, 20-30, mmhg, oppure in bendaggi multistrato, oppure in bendaggi CircAid. La compressione veniva mantenuta giorno e notte in tutti i gruppi e veniva cambiata alle visite settimanali. Gli endpoint dello studio consistevano nel tempo di guarigione e nei parametri clinici predittivi dell outcome. I tassi cumulativi di guarigione sono stati del 71%, del 77% e dell 83% dopo 3,6 e 9 mesi rispettivamente. Le analisi univariate delle variabili associate con la non guarigione furono: pregresso intervento chirurgico, presenza di perforanti incontinenti o di incontinenza del sistema venoso profondo, età avanzata, recidive, grado di edema, durata dell insuffi cienza venosa cronica e dell ulcera presente e la dimensione dell ulcera (p<0.05-<0.001). La dimensione iniziale dell ulcera era il maggior predittore del tempo di guarigione (Pearson r = 0.55, p = 0.002). Anche la modalità della TC gioca un ruolo importante, dal momento che 19 su 21 ulcere (90%) sono guarite grazie all impiego delle calze, mentre soltanto 8 su 14 grazie al bendaggio (57%); (p = 0.021). La regression analysis ha permesso di calcolare un modello per predire il tempo di guarigione. Esso, adattato per il fatto che i pazienti trattati con calze terapeutiche lieve o moderata erano a rischio minore di non guarigione, ha rivelato che con la compressione con calze medicali la guarigione era circa due volte più rapida rispetto all impiego dei bendaggi. Il 75% delle ulcere venose può essere portata a guarigione in 3-6 mesi. Il tempo di guarigione può essere previsto impiegando parametri clinici di facile valutazione. Indipendentemente dalla presentazione iniziale dell ulcera, la guarigione appariva più rapida con l applicazione di calze che con bendaggio. Queste evidenze inattese contraddicono il concetto corrente e richiedono conferme in appropriati studi randomizzati. Sebbene questo non sia uno studio randomizzato, i risultati evidenziano che la guarigione dell ulcera può essere ottenuta con calze a compressione medicale. Questo conferma i precedenti dati di Partsch, di Jünger e di altri (1,2). Si è verifi cato infatti un tasso maggiore di guarigione con le calze elastocompressive che con l impiego dei bendaggi. Questi dati devono comunque essere confermati in uno studio prospettico randomizzato. Phlebologie : Partsch H. Horakova MA. Compression stockings in treatment of lower leg venous ulcer.wiener Medizinische Wochenschrift. 1994; 144: Jünger M. Wollina U. Kohnen R. Rabe E. Effi cacy and tolerability of an ulcer compression stocking for therapy of chronic venous ulcer compared with a below-knee compression bandage: results from a prospective, randomized, multicentre trial. Current Medical Research & Opinion. 2004; 20: SANAGENS bulletin 12.indd :33:18

3 Hirai M, Nukumizu Y, Kidokoro H, Hayakawa N, Iwata H, Nishikimi N, Sho K, Tsujisaka T, Komoatsubara R. Effetto delle calze compressive sulla prevenzione dell edema in controlli sani valutati da un sistema di misurazione tridimensionale. L edema serotino della gamba è un fenomeno fi siologico evidenziato negli individui dopo una giornata lavorativa. La quantità di edema che si forma può variare tra le diverse sedi della gamba. È stato impiegato un metodo di proiezione tridimensionale a griglia, con l impiego di luce alogena, per misurare la circonferenza ed il volume dei segmenti della gamba di 10 arti sani, al mattino ed alla sera, per 5 giorni consecutivi. Il primo giorno le misurazioni venivano eseguite senza compressione ed i giorni successivi vennero fatte indossare calze elastiche, secondo un ordine randomizzato e corrispondenti ai seguenti range di pressione: 8, 14, 22 e mmhg. L edema serotino si sviluppa soprattutto a livello del piede e della caviglia. I bendaggi compressivi con una pressione bassa come 8 mmhg sono in grado di prevenire i gonfi ori. L effetto di una calza elastica a lieve compressione nel prevenire l edema dovrebbe essere considerato non solo per viaggi di lunga percorrenza, ma anche durante il lavoro giornaliero in posizione seduta o eretta. Skin Res Technol 2006; 12(1): Si è evidenziato, la sera, un signifi cativo aumento sia nella circonferenza che nel volume della gamba, in assenza di calze elastiche, a livello del piede ma non del polpaccio. Con le calze elastiche di 8,14 e 22 mmhg non si è evidenziata alcun aumento alla sera, mentre quelle di mmhg hanno prodotto una signifi cativa diminuzione di volume. Probabilmente, in relazione a problemi di misurazione, il coeffi ciente di variazione era maggiore nel piede rispetto alle altre aree SANAGENS bulletin 12.indd :33:20

4 Partsch H, Winiger J, Lun B. Le calze elastiche a compressione graduata riducono l edema dell arto dovute a cause lavorative. L edema serotino delle gambe è un fenomeno fi siologico che si evidenzia dopo prolungata posizione seduta o eretta. Con l impiego della volumetria a spostamento d acqua è stato misurato, al mattino e sette ore dopo, il volume di entrambi gli arti inferiori di 12 volontari che lavoravano in piedi o seduti. La differenza tra volume serale e volume al mattino è stato defi nito come edema serotino ed è stato misurato in ml. La stessa procedura è stata ripetuta per 4 giorni, nei quali i soggetti hanno indossato gambaletti elastici di diverso livello di compressione, alternativamente su uno degli arti, in ordine randomizzato. La pressione esercitata dalle calze elastiche era misurata in vitro mediante l HATRA tester. I livelli di pressione delle quattro calze testate era di 5,9±2,4 mmhg, 11,2±1,2, 18,1±2,7 e 21,8±1,8 mmhg. I gambaletti elastici a compressione graduata lieve sono in grado di ridurre o prevenire totalmente l edema serale, e possono pertanto essere raccomandati in soggetti con una professione che prevede periodi lunghi di permanenza in piedi o seduti. L effetto di una calza elastica a lieve compressione nel prevenire l edema dovrebbe essere considerato non solo per viaggi di lunga percorrenza, ma anche durante il lavoro giornaliero in posizione seduta o eretta. Dermatol Surg 2004; 30: L arto inferiore sinistro ha evidenziato un volume maggiore in maniera statisticamente signifi cativa rispetto al controlaterale (3358 ml confrontati con 3292 ml, p<0.01). Il valore medio di edema serale dell arto non compresso era di 62,4 ml a carico dell arto sinistro e di 94,4 ml dell arto destro. Si poteva raggiungere una signifi cativa riduzione dell edema serale con tutte le calze elastiche che avessero un range pressorio superiore a 11mmHg. Dopo aver indossato le calze elastiche di 21,8±1,8mmHg il volume dell arto era inferiore a quello riscontrato al mattino in tutti i casi, ad eccezione di uno. Il livello più elevato di comfort soggettivo è stato riportato per le calze di 18mmHg SANAGENS bulletin 12.indd :33:21

5 Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. La compressione pneumatica intermittente a livello del piede e del polpaccio migliora il risultato della trombolisi mediante catetere, con l impiego di basse dosi di urokinasi in pazienti con trombosi venosa prossimale acuta degli arti inferiori. La trombolisi catetere-diretta (CDT) convenzionale viene considerata insuffi ciente per la trombolisi della trombosi venosa profonda, e probabilmente ciò è dovuto all immobilità del paziente. SCOPO Valutare l effi cacia e la sicurezza dell impiego della Compressione Pneumatica Intermittente (CPI) durante la CDT con l impiego di basse dosi di urokinasi. 24 pazienti con TVP prossimale sono stati trattati per un periodo da 3 a 6 giorni, 10 di essi con CDT da sola, 14 con la combinazione di CDT con CPI e un fi ltro temporaneo in vena cava. Si sono impiegate UI di urokinasi, seguite da una infusione per 1 ora di UI due volte al giorno per i successivi 2 giorni. La CPI era costituita da un sistema a due camere, una per il piede ed una per il polpaccio, con l impiego di una pressione insuffl ata di 80mmHg in sei secondi con intervalli di 60 secondi. Dopo la CDT i pazienti ricevevano eparina non frazionata embricata con la warfarina, unitamente ad un gambaletto elastico a compressione graduata di 20mmHg. I risultati iniziali sono stati valutati mediante venografi a immediatamente dopo CDT, mentre i risultati tardivi sono stati valutati mediante lo score della disabilità venosa unitamente ad una sonografi a doppler da 6 a 36 mesi dopo la terapia. L embolia polmonare è stata evidenziata mediante un angiografi a polmonare pre e post trattamento o con la Tac spirale. Una completa lisi è stata raggiunta in cinque casi nel gruppo CPI rispetto a nessun caso nel gruppo CDT. Nel follow-up le vene profonde erano pervie e continenti in 6/14 (43%) nel gruppo CPI, in confronto con 1/6 (17%) nel gruppo CDT. Lo score della disabilità venosa ha evidenziato una minore disabilità nel gruppo CPI. Non si è evidenziata alcuna embolia polmonare (EP) sintomatica in entrambi i gruppi. Nel gruppo CPI si è verifi cato un caso di nuova EP asintomatica, ma non sono stati evidenziati né ampi trombi in vena cava né alcun trombo largo catturato dai fi ltri temporanei, una volta rimossi. Gli autori ritengono che, per studi futuri, il loro posizionamento di routine non sia necessario. Associando CPI e CDT con l impiego di basse dosi di urokinasi si evidenzia un risultato migliore sia a breve sia a lungo termine in confronto con la CDT da sola. Questa associazione non risulta legata ad un maggior rischio di EP sintomatica. Questo studio pilota evidenzia l importanza dell aumento del fl usso venoso per una trombolisi migliore. Un argomento interessante riportato dagli autori è che mediante l impiego di IPC il miglioramento del fl usso venoso è immediato, mentre in pazienti fatti camminare con la compressione, questo è confi nato soltanto alla fase di esercizio. J Vasc Surg 2005; 42(5): SANAGENS bulletin 12.indd :33:22

6 Wienert V, Gerlach H, Gallenkemper G, Kahle B, Marshall M, Rabe E, Stenger D, Stücker M, Waldermann F, Zabel M Linee guida della Società Tedesca di Flebologia: Calze Compressive Medicali (MKS) Il trattamento con calze compressive medicali origina dai concetti di base della patologia venosa. I principi di questo trattamento sono dimostrati nelle linee guida. Tutti gli studi randomizzati riguardanti MKS sono stati valutati dagli esperti del gruppo delle linee guida prima del Consensus Meeting. I risultati sono stati classifi cati in tre livelli di evidenza: livello A alta evidenza, livello B media evidenza, livello C bassa evidenza. Le linee guida sono state prima discusse nel gruppo e quindi valutate dal Consiglio del DGP e dall Organizzazione Professionale dei Flebologi, in data 4 ottobre Sono state defi nite 4 classi di compressione: classe I con compressione alla caviglia di mmhg, classe II con compressione di mmhg, classe III con compressione di mmhg e classe IV con compressione più di 49 mmhg. Le indicazioni sono: vene varicose, patologia tromboembolica, insuffi cienza venosa cronica, edema, trattamento delle cicatrici e delle ustioni. Controindicazioni assolute sono l arteriopatia obliterante severa, lo scompenso cardiaco, la fl ebite settica e la phlegmasia coerulea dolens. Sulla base degli studi randomizzati pubblicati sono stati evidenziati i seguenti livelli di evidenza. Prevenzione: livello A per l edema durante i viaggi, per trombosi venose da viaggio e per sindrome post fl ebitica. Livello B per edema venoso, per recidive di ulcere venose e per fl ebiti post chirurgia. Terapia: livello A per dolore ed edema nella TVP, per sintomi di patologia venosa cronica e ulcera venosa. Grado B per sintomi venosi in gravidanza, lipodermatosclerosi e linfedema delle estremità. Queste attuali linee guida dimostrano la standardizzazione in Germania delle calze terapeutiche e l evidenza basata sull effi cacia nelle diverse situazioni. Per molte indicazioni studi prospettici randomizzati esistono, ma per altre ancora mancano. Phlebologie 2006; 35: SANAGENS bulletin 12.indd :33:24

7 Cornu-Thénard A, Boivin P, Carpentier P, Courtet F, Ngo P Calze Elastiche Sovrapposte: Misure Pressorie. Le calze elastiche ad elevata compressione, maggiore di 40 mmhg, sono spesso di diffi cile applicazione. Una tecnica specifi ca è frequentemente impiegata per superare questo problema: una calza elastica ad elevata compressione viene sostituita da due o anche tre calze a compressione minore, che sono applicate una sopra l altra, riducendone quindi la diffi coltà di applicazione. A nostra conoscenza, tuttavia, nessuno studio riguardante calze elastiche terapeutiche ha dimostrato che le forze esercitate da due o tre calze sovrapposte vengono sommate. L obiettivo di questo studio è valutare se la pressione esercitata da due o tre calze sovrapposte esiti in una sommatoria di queste. È stata eseguita una serie di misurazioni in vitro con l ausilio di un apparato munito di un sensore di pressione su 4 diverse calze elastiche pre approntate, applicate separatamente e quindi sovrapposte. La misura della pressione attuale ottenuta con le calze sovrapposte è stata confrontata con la somma aritmetica della pressione prodotta da ciascuna delle calze impiegate. Sulla base del nostro studio l ipotesi della sommatoria delle pressioni delle calze elastiche sovrapposte viene confermata. Studi in vivo devono essere condotti per confermare questo dato. Questi risultati evidenziano come la pressione di più calze elastiche sovrapposte sia data dalla somma delle pressioni individuali di ciascuna calza. Ma la pressione a riposo non è il solo parametro responsabile dell effi cacia della calza compressiva. Se diversi strati di compressione sono sovrapposti, anche la rigidità dei componenti risulta cambiato. Questo è noto dai bendaggi multistrato, in cui l elasticità del composto è differente rispetto a quella dei singoli componenti. Questi dati dimostrano che un elevata compressione può essere raggiunta anche sovrapponendo calze elastiche compressive di classi più basse di compressione. Derm Surg 2007; 33: La pressione esercitata dalle calze sovrapposte è adeguatamente predetta dalla pressione esercitata da ciascuna delle calze impiegate nella sovrapposizione, con un coeffi ciente di correlazione maggiore di SANAGENS bulletin 12.indd :33:25