DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

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1 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Sez. I: Diagnostica per apparati Cap. 1: Scheletro Par. I: Caratteristiche generali Istologia dell osso L osso è un tessuto connettivo specializzato, formato da elementi cellulari immersi in una matrice organica (collagene) ed in una inorganica (minerali): Funzioni fondamentali o Sostegno e protezione degli organi parenchimatosi o Immagazzinamento del 97% del calcio dell organismo e dell 85% del fosforo o Custodia del midollo rosso emopoietico Metabolismo: il rapporto tra azione di osteoblasti, che formano nuovo tessuto, e di osteoclasti, che riassorbono tessuto, determina il turnover osseo, che si esplica tramite: o Crescita: formazione > distruzione o Rimodellamento: formazione = distruzione o Invecchiamento fisiologica dell osso (o processi patologici): distruzione > formazione Anatomia radiologica (AR): è più o meno radiopaco a seconda del contenuto calcifico; alterazioni della radiopacità costituiscono il vero segno di patologia. Lo studio diagnostico delle affezioni scheletriche si basa su: o Esame diretto radiografico (del quale si prospettano, in situazioni definite, insostituibili complementi e, talora, alternative di prima istanza, quali TC e/o RM) o Diagnostica radioisotopica (scintigrafia statica e dinamica) o Altro Mineralometria ossea: nelle sindromi osteopeniche Morfometria vertebrale: Angiografia: nella stadiazione dei tumori o quale supporto a procedure interventistiche Istologia: il tessuto osseo può considerarsi un connettivo specializzato adatto ad un intensa mineralizzazione, la quale conferisce all osso caratteristiche di solidità e resistenza. o Cellule: cellule endostali, osteoclasti, cellule intermedie, osteoblasti, osteociti o Razionale: il tessuto risulta un entità dinamica assoggettata ad un continuo rimaneggiamento strutturale, necessario per adattare i singoli segmenti ossei a mutate esigenze meccaniche (rimodellamento; vedi anche sopra) e per contribuire al mantenimento della calcemia o Rimodellamento osseo: ha luogo per azione di un complesso transitorio di cellule, l unità multicellulare di base (UMB), che svolge le seguenti funzioni: Diastasi delle cellule endostali di rivestimento Reclutamento degli osteoclasti e richiamo sulla superficie ossea Riassorbimento osseo ad opera degli osteoclasti ed immissione in circolo di calcio e fosforo liberati dall idrossiapatite ossea Progressiva sostituzione degli osteoclasti da parte di cellule intermedie e successivamente di osteoblasti Riparazione delle lacune di Howship ad opera degli osteoblasti 1

2 o NB: l alterazione di una qualunque delle fasi conduce al disaccoppiamento funzionale tra osteoclasti ed osteoblasti, con possibile conseguente malattia metabolica dell osso Markers di ricambio osseo (BTM, bone turnover markers): consentono di individuare, in maniera aspecifica, alterazioni del metabolismo scheletrico Di riassorbimento osseo: fosfatasi acida, idrossiprolina, etc. Di formazione ossea: osteocalcina, isoenzima osseo della fosfatasi alcalina, etc. Esame diretto RX Metodica fondamentale in grado di assolvere alla quasi totalità delle esigenze di rilievo semeiologico, viene effettuata di norma nelle due proiezioni ortogonali di base (PA, LL) ed eventualmente in altre complementari. Consente, grazie al contrasto naturale dell osso, di valutare la sua morfologia; può valutare in maniera indiretta le capsule articolari (se si inietta mdc > artrografia dell atmosfera perischeletrica). Non valuta, invece, muscoli e tendini. Comunque, l esame RX diretto è il primo esame nelle lesioni morfologiche. Considerazioni importanti riguardano: Altre tecniche o Radiografia digitale: è utile per la contemporanea rappresentazione delle parti molli perischeletriche e per una più agevole dimostrazione di taluni segmenti ossei esplorabili con difficoltà con la radiografia convenzionale, quale il tratto di passaggio cervico-dorsale NB (da Wikipedia): In medicina con radiografia digitale si indica la modalità digitale di acquisizione dall'immagine RX che, a differenza della meno recente tecnica analogica, permette di sfruttare software e hardware abili all'archiviazione di immagini e alla loro modificazione post-acquisizione. A confronto con la radiografia convenzionale, la tecnica digitale perde in risoluzione spaziale, poiché il punto (l'elemento più piccolo) analogico ha diametro di 2 µm (il bromuro d'argento utilizzato nella pellicola radiografica), mentre il punto digitale è il pixel, un quadrato di spazio enormemente più grande, che può andare da 30 µm a 200 µm. Questo comporta una certa perdita di informazioni spaziali, sebbene l'occhio umano in genere non sia in grado di apprezzare tale differenza in condizioni normali di osservazione. D'altro canto, i sistemi digitali posseggono un grande intervallo dinamico e la loro curva caratteristica è praticamente lineare, per cui eventuali errori di esposizione, sempre possibili in radiologia, portano comunque ad un'immagine utilizzabile per la diagnosi, mentre per i sistemi convenzionali un errore significa ripetizione dell'esposizione, con conseguente doppia esposizione del paziente. o Radiografia con ingrandimento diretto d immagine: consente un analisi più fine delle strutture ossee primarie ingrandite di 2-3 volte o Radioscopia: può esser utile come guida a manovre ortopedico-traumatologiche AR: l elevato contenuto in Sali di calcio conferisce all osso una spiccata radiopacità rispetto agli altri tessuti dell organismo. o La disposizione delle lamelle ossee in sistemi trabecolari (osso spugnoso) e sistemi lamellari (osso compatto) genera sostanziali differenze di contrasto radiologico all interno del singolo osso; quindi, le strutture primari dell osso, costituite da compatta e spugnosa, sono ben individuabili: Compatta: tipicamente rappresentata nelle diafisi delle ossa lunghe, si presenta come una striscia periferica longitudinale, più o meno spessa, di osso uniformemente radiopaco, delimitante il canale midollare radiotrasparente. Essa si assottiglia a 2

3 o o o livello metafisario fino ad assumere nell epifisi l aspetto di una sottile linea opaca che circonda l osso spugnoso (corticale) Spugnosa: si presenta come un intreccio di trabecole radiopache. Le trabecole più spesse sono orientate secondo vettori condizionati dalle esigenze di resistenza alla pressione ed alla trazione (linee di forza: particolarmente evidenti nel collo o nei condili femorali, nell epifi prossimale tibiale, nell astragalo e nel calcagno Altre strutture Periostio ed endostio: non sono visibili in condizioni normali, ma lo divengono quando si ispessiscono o calcificano Cartilagine di accrescimento (o disco epifisario): è visibile sotto forma di banda trasversale radiotrasparente, che sembra interrompere la continuità fra metafisi ed epifisi, fino alla completa ossificazione al termine dell accrescimento scheletrico. Spesso rimane apprezzabile nell adulto sotto forma di stria radiopaca trasversale nel tratto di passaggio metafiso-epifisario Cartilagine articolare, capsula articolare, dischi fibrocartilaginei e legamenti: non sono visibili direttamente con la radiografia, ma possono esser evidenziati dopo introduzione nell articolazione di mdc (artrografia). TC, RM ed ecografia possono dare, invece, una valida dimostrazione diretta Canale nutritizio: può essere talora apprezzato, nella diafisi delle ossa lunghe, sotto forma di sottile immagine longitudinale a binario, che all ingresso nell osso sembra interrompere la continuità della compatta Tipi di ossa: Ossa corte: sono costituite da spugnosa rivestita da un sottile strato di corticale. Il disegno trabecolare è analizzabile in maniera molto favorevole nel calcagno Ossa piatte: sono costituite da una diploe spugnosa a trabecole spesse e maglie larghe ed irregolari, rivestita all esterno ed all interno da tavolati di osso compatto Come stabilire l età ossea (vedi anche dopo) Valutazione del numero totale di centri di ossificazione presenti (non più in uso per la necessità di troppe RX) Epoca di comparsa (5 anni) o di fusione (12 anni) dei centri di ossificazione in rapporto a tabelle di riferimento Morfologia di specifici centri di ossificazione in relazione all età (test di Risser per le creste iliache) e rapporti con l indice di maturazione (tabelle) TC Consente uno studio molto accurato dell osso per quanto concerne sia le strutture primarie sia la forma e le sue alterazioni; è del tutto indispensabile in alcuni distretti anatomicamente difficili (rocca petrosa, atlante, epistrofeo, corpi vertebrali, spalla, anca, articolazioni sacroiliache, piede): Strutture: o Compatta, corticale e spugnosa: sempre ben dimostrate o Periostio ed endostio: ben visibili in caso di ispessimento e calcificazione o Strutture cartilaginee e capsulo-legamentose: sufficientemente delineate (soprattutto mediante artro-tc) o Muscoli e tendini: direttamente apprezzabili Esame o Densitometrico o Morfologico (importante come detto per le aree difficili) Indicazioni 3

4 o o o o o o o Patologie traumatiche Osteomieliti Spondiliti Sindromi dolorose lombari Tumori ossei e delle parti molli adiacenti Individuazione di lesioni metastatiche insospettate Determinazione del contenuto minerale dell osso: tramite misurazione del valore di attenuazione in opportuni segmenti scheletrici RM Dà buona dimostrazione, sia pure in forma indiretta, delle strutture ossee primarie: Strutture o Compatta e corticale: non danno segnale per la bassa intensità (ipointense) e sono ben differenziate dalla spugnosa, della quale si ha immagine attraverso visualizzazione diretta del midollo osseo contenuto nelle areole intertrabecolari o Muscoli e cartilagini ialine: danno segnale intermedio o Tendini e legamenti: danno segnale molto basso Indicazioni o Stadiazione dei tumori ossei: risulta più accurata della TC nella valutazione dei rapporti tra tumore, tessuti peritumorali e strutture vascolari e nella definizione dell interessamento epifisario ed articolare o Studio della diffusione metastatica al midollo osseo: può rivelarsi positiva quando la scintigrafia è ancora negativa o Fratture ossee occulte: traumatismi della spongiosa (ematoma od edema spongiosa con iperintensità in T2): sono fratture senza lesioni di continuo o Studio dell osteonecrosi della testa del femore: consente l individuazione precoce della compromissione delle strutture ossee subcondrali radiologicamente ancora normali (stadio I e II) o Osteomieliti: consente l individuazione precoce dell aumento del contenuto acquoso (essudato infiammatorio) o Valutazione dell andamento nel tempo di lesioni tendinee e legamentose Ecografia È l indagine elettiva dello studio dei muscoli e dei tendini, dei quali consente anche una valutazione dinamica, dimostrandosi sotto questo aspetto più vantaggiosa rispetto a TC e RM. La rappresentazione ecografica delle strutture ossee primarie è assai scarsa, soprattutto per le ossa lunghe superficiali dello scheletro appendicolare: Strutture o Nelle scansioni longitudinali il segmento osseo appare delineato da uno strato iperecogeno più o meno spesso (compatta), al di sotto del quale la mancata riflessione e l attenuazione subita dal fascio US inducono una larga banda ipo-anecogena che non consente la valutazione delle strutture ossee presenti o A livello epifiso-apofisario l aspetto iperecogeno della corticale consente una valida differenziazione tra questa e le strutture extraossee (tendini, componente meniscolegamentosa e cavità sinoviali) o Il periostio non risulta differenziabile in condizioni normali per la marcata eterogeneità del tutto sovrapposta a quella della corticale 4

5 5 o Maggiori informazioni sono ottenibili nell osso in fase di sviluppo, nel quale è agevole l identificazione del nucleo di ossificazione cartilagineo caratterizzato da una omogenea ecogenicità di tipo solido, a contorni netti, che riproduce la morfologia del capo articolare Indicazioni o Displasia dell anca del neonato o Controllo evolutivo del collo osseo in formazione o Studio di muscoli e tendini Metodiche radiologiche contrastografiche Arteriografia: è utilizzata nello studio dei tumori ossei con la finalità di visualizzare i rapporti che la massa neoplastica assume con i grossi vasi sanguigni (stadiazione) e come guida a procedure interventistiche (embolizzazione) Fistolografia ossea: consente lo studio di tramiti fistolosi coinvolgenti l osso (osteomieliti) Artrografia (vedi dietro) Diagnostica radioisotopica La scintigrafia assume notevole importanza nello studio della patologia ossea; sono utilizzati composti fosfatici marcatici con Tc ( 99m -Tc-Difosfonato). La captazione del radiofarmaco da parte del tessuto avviene mediante chemioadsorbimento sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite di nuova formazione: la deposizione riflette, dunque, l entità dei fenomeni osteoblastici (in condizioni normali il tessuto spongioso capta di più!).. I radiofarmaci, inoltre, somministrati ev, si depositano nelle strutture rapidamente (entro 1 ora) ed in notevole quantità (30-40%): l acquisizione scintigrafica viene, però, ritardata fino a circa 3 ore dopo l iniezione, sì da attendere la riduzione, a seguito dell escrezione urinaria, della radioattività di fondo dai tessuti molli ed il legame del tracciante al tessuto bersaglio. Comunque, il radiofarmaco si deposita nel tessuto osseo in maniera direttamente proporzionale al flusso ematico ed all attività osteoblastica ed inversamente proporzionale al tono simpatico locale. In caso di necrosi avascolare, ad esempio, la scintigrafia ossea mostrerà, nella fase precoce, un ridotto flusso ematico e, nella fase tardiva, una ipercaptazione per la presenza di attività osteoblastica. Si distinguono: Scintigrafia statica: nella ricerca di metastasi ossee presenta elevate sensibilità e precocità di individuazione rispetto all esame radiografico. La precocità è attribuibile al fatto che il fenomeno patologico viene rilevato subito dopo il suo insorgere, senza necessità di una riduzione distrettuale del contenuto minerale dell osso, ossia del parametro morfologico. Infatti, l evidenza radiologica di una lesione osteolitica metastatica si manifesta almeno 3-6 mesi più tardivamente rispetto alla scintigrafia. I fenomeni biologici alla base dell ipercaptazione, peraltro, conferiscono alla scintigrafia ossea una bassa specificità. Le aree di ipercaptazione corrispondono sempre ad un aumento distrettuale dei fenomeni osteoblastici: poiché i fenomeni di osteolisi metastatica si accompagnano quasi sempre ad una reazione osteoblastica, è divenuto paradigmatico identificare la presenza di aree di ipercaptazione dei composti fosfatici con lesioni osteolitiche. Tuttavia, l ipercaptazione è rilevabile anche in condizioni di osteoblastosi con assenza di osteolisi, come nella riparazione delle fratture ossee, nell osteoartrosi, nella malattia di Paget. Lesioni osteolitiche senza reazione osteoblastica (come quelle determinate dal mieloma) sono scintigraficamente mute. Quindi, nella stadiazione e nel monitoraggio di pazienti con neoplasie ad elevata incidenza di metastasi scheletriche (carcinoma della mammella, della prostata, della tiroide, del polmone, del rene), il rilievo scintigrafico positivo deve essere sempre verificato, sia alla luce di una accurata

6 anamnesi volta ad escludere traumi pregressi o cause non neoplastiche di ipercaptazione, sia mediante uno studio complementare per immagini (RX, TC, RM) Scintigrafia dinamica: condotta con tecnica trifasica, assume importanza in presenza di fenomeni flogisticoinfettivi (osteomielite, infezione locale dopo impianto di artroprotesi), nell algoneurodistrofia, nella necrosi avascolare, in alcune neoplasie benigne (osteoma osteoide, fibroma osseo). o Fasi: si svolge nelle seguenti fasi: Prima fase: fase vascolare: viene acquisita una sequenza iniziale di immagini nei 2-3 minuti seguenti l iniezione del radiofarmaco> valutazione del flusso ematico Seconda fase: fase del blood pool: viene acquisita un immagine statica a circa minuti di distanza utile per quantificare l aumento del volume ematico locale> valutazione del volume ematico Terza fase: fase tardiva: viene acquisita un immagine a circa 3 ore di distanza, sì da evidenziare eventuali fenomeni di rimaneggiamento osteoblastico> valutazione della risposta osteoblastica o Interpretazione Aumento in tutte e 3 le fasi: tumori e metastasi Aumento nella fase del blood pool: osteomielite Scintigrafia ossea con leucociti marcati: trova indicazione specifica nella ricerca di focolai infiammatori dell osso e dei tessuti molli. È utilizzata soprattutto in presenza di artroprotesi infette, nel piede diabetico e nell osteomielite. La marcatura dei leucociti può avvenire in vivo od in vitro PET e PET/TC con 18 FDG Mineralometria ossea Le misure quantitative della massa ossea assumono importanza nello studio delle sindromi osteopeniche, ed in particolare dell osteoporosi, della quale consentono individuazione precoce, controllo evolutivo e valutazione della risposta alla terapia. Possono esser effettuate a livello assiale (corpi vertebrali lombari) o periferico (su polso o collo del femore). Tecniche utilizzate sono: Mineralometria a raggi X in doppia energia (DXA: Dual-energy X-ray Absoptiometry): tecnica di riferimento a livello assile e femorale, utilizza un tubo da raggi X, che emette un fascio a pennello di fotoni, misurato da un rilevatore a scintillazione; il paziente è supino e viene studiato in proiezione AP. La conversione analogico/digitale del fascio rende possibile l elaborazione dei dati da parte del computer e, attraverso il confronto dei valori di attenuazione osservati alle due diverse energie, la determinazione del contenuto minerale osso incontrato nell intera superficie del singolo corpo vertebrale (BMC, Bone Mineral Content) od in opportuni segmenti del collo femorale. Viene quindi calcolato il rapporto BMC/superficie, così da ottenere un valore di densità minerale ossea per unità di superficie (BMD, Bone Mineral Density), che consente di confrontare i risultati di soggetti con dimensioni corporee differenti (vedi osteoporosi). La dose di radiazioni erogata al paziente è molto bassa. Inoltre, le più moderne apparecchiature associano alle misure della densità ossea la riproduzione con qualità similtrasparente della colonna vertebrale dorsolombare in proiezione LL, sì da poter fornire simultaneamente i migliori indici di valutazione nei pazienti con osteoporosi: densità minerale dell osso ed eventuale presenza di fratture vertebrali Tomodensitometria quantitativa (QCT: Quantitative Computed Tomography): è una tecnica TC, la quale, tramite l utilizzo di appositi programmi di calcolo, consente di determinare, a differenza della DXA, una vera e propria densità minerale ossea volumetrica 6

7 Ultrasonorografia quantitativa (QUS: Quantitative UltraSound): consente di ottenere informazioni complementari a quelle sulla densità ossea, quali distribuzione della matrice mineralizzata all interno dell osso e la diversa resistenza al carico del tessuto osseo in funzione dell orientamento trabecolare. Il loro utilizzo, nello screening dell osteoporosi e soprattutto a livello delle falangi della mano non dominante, risulta importante per l assenza di impiego di radiazioni Età scheletrica(vedi anche dietro) Valutazione di o Numero totale di centri di ossificazione presenti o fusi: il gran numero di radiogrammi necessari rende questi metodi poco utilizzati o Epoca di comparsa o di fusione dei centri di ossificazione: il confronto con opportune tabelle consente un orientamento sullo sviluppo scheletrico o Morfologia di opportuni centri di ossificazione in rapporto all età (ad esempio del nucleo di ossificazione secondario della cresta iliaca) e dell indice di maturazione NB: qualunque sia il metodo utilizzato, è sempre necessario un giusto compromesso tra precisione della determinazione e dose di radiazione: aumentando il numero di segmenti ossei studiati, aumenta la precisione, ma nel contempo si espongono quantitativi di midollo osseo spesso troppo grandi (soprattutto in considerazione della giovane età del paziente) Par. II: Alterazioni fondamentali dell osso Caratteristiche generali La diagnostica radiologica delle affezioni scheletriche è basata sul rilievo semeiologico e sull analisi di 3 tipi di alterazioni: della densità, della struttura e della forma. Un alterazione della densità costituisce anche un alterazione della struttura e viceversa; alterazioni di densità e struttura inducono, spesso, alterazioni della forma. Alterazioni della densità dell osso Osteopenia: comprende ogni situazione nella quale è diminuita la densità fisica dell osso (e quindi la radiopacità!) o Malattie metaboliche dell osso in cui si osserva Osteoporosi: è ridotta la massa ossea Rachitismo-osteomalacia: è ridotta la mineralizzazione della matrice ossea di nuova formazione Iperparatiroidismo: è aumentato il riassorbimento osteoclastico dell osso o Finalità dello studio radiologico Individuare e caratterizzare qualitativamente il tipo di osteopenia Quantificare la perdita dell osso NB: è opportuno considerare separatamente il contenuto corticale (75-80% dell osso) e compartimento spugnoso (20-25%). In quest ultimo, infatti, il ricambio osseo è circa 8 volte più intenso e la superficie di scambio osso/tessuti molli maggiore: di conseguenza, la perdita di massa ossea è più precoce ed intensa o Osteoporosi: Caratteristiche Riduzione della massa ossea (diminuita produzione di sostanza osteoide) sia nei sistemi trabecolari della spugnosa, sia nei sistemi lamellari della compatta 7

8 Conservazione del contenuto minerale della matrice ossea residua (normale mineralizzazione) Riduzione del volume osseo Patogenesi: Ipodisponibilità di proteine e mucopolisaccaridi Depressa attività osteoblatica > produzione di sostanza fondamentale quantitativamente insufficiente alle esigenze del normale rimaneggiamento ossea Classificazione Osteoporosi pura da causa sconosciuta> idiopatica Disordini ereditari del tessuto connettivo> familiare Osteoporosi associata ad altre malattie> secondaria Forme I: osteoporosi post-menopausale: la perdita di tessuto trabecolare ha luogo prevalentemente a livello assiale, con cinetica rapida e con conseguenti fratture vertebrali frequenti II: osteoporosi senile (in entrambi i sessi): la perdita di osso trabecolare e corticale è più equilibrata, la cinetica più lenta, e prevalgono fratture di anca, polso ed omero Topografia Osteoporosi localizzata: artriti, forme meccanocircolatorie Osteoporosi generalizzata Aspetto RX: l osso presenta alterazioni della spugnosa e della compatta: Assottigliamento della compatta e, nei casi più avanzati, spongiosizzazione: nelle ossa lunghe l endostio perde progressivamente la sua netta demarcazione ed assume un aspetto festonato Ampliamento del canale midollare Bardatura periferica dell osso Disegno troppo bello : la spugnosa è più nitida del normale per la miglior apprezzabilità delle trabecole residue Strie radiopache trasversali: veri ponti ossei di consolidamento, conseguono a microfratture della spugnosa Deformazioni ossee: corpi vertebrali ad aspetto a lento biconcava od a vertebra di pesce Fratture patologiche o O. I: corpi vertebrali o O. II: polso, omero, colli femorali DXA: la misura della densità minerale dell osso per unità di superficie, il BMD, praticata con la DXA nella colonna lombare e nel collo del femore, è ritenuta essenziale per la diagnosi di osteopenia/osteoporosi, per la valutazione del rischio di frattura e della risposta a farmaci dotati di specifico effetto sul ricambio osseo. I suoi valori sono confrontati con valori di riferimento e la differenza è espressa in forma di un opportuno punteggio (T-score e Z-score). I valori di BMD ottenuti nel soggetto in studio sono confrontati con i valori di riferimento prescelti: la densità media rilevata in giovani sani di 30 anni d età (densità minerale massimale o di picco) o la densità media rilevata in un campione di soggetti della stessa classe d età, conformazione e sesso. 8

9 o La differenza tra i valori del soggetto e quelli di riferimento, espresso in multipli di DS del campione di riferimento prescelto, fornisce nel primo caso il T-score, nel secondo lo Z-score; maggiori sono le DS in senso negativo, minore è la massa ossea e maggiore il rischio di frattura. Risultati sono: T-score > -1: normale T-score: -1/-2,5: osteopenia T-score: < -2,5: osteoporosi T-score < -2,5 e fratture: osteoporosi conclamata Studio delle fratture vertebrali osteoporotiche Morfologia o A cuneo: riduzione di altezza del corpo vertebrale nel suo tratto anteriore o A lente biconcava: nel suo tratto medio o Collasso vertebrale: nel suo tratto posteriore Diagnosi: o Valutazione visiva semiologica dei radiogrammi del rachide dorsale e lombare: per escludere affezioni di altra natura o Morfometria vertebrale: misura dell altezza dei corpi vertebrali da D4 ad L4 nei loro tratti anteriore, medio e posteriore Esame densitometrico DXA con applicazioni di ultima generazione Analisi RX (morfoexpress) o NB: la deformità della vertebra è significativa per frattura quando almeno una delle misurazioni è inferiore alle altre di almeno 4 mm o del 10% TC: è sensibile ed accurata sia nell individuazione dei rilievi semeiologici in sede delicate, come la colonna vertebrale, sia nella determinazione della massa ossea Scintigrafia ossea: consente di differenziare l osteoporosi, nella quale la ridotta attività osteoblastica induce una diminuzione di captazione del farmaco, dalle forme osteomalaciche, nelle quali l abbondante produzione di matrice osteoide induce un ipercaptazione diffusa Rachitismo-osteomalacia: Caratteristiche Diminuita mineralizzazione della matrice ossea di nuova formazione Massa ossea ridotta, normale od aumentata Tipi Rachitismo: il difetto metabolico insorge prima della saldatura delle cartilagini di coniugazione Osteomalacia: il difetto insorge nell adulto Patogenesi Ipodisponibilità di calcio a livello osseo per insufficiente apporto alimentare, assorbimento, assimilazione, eccessiva escrezione urinaria Incompleta mineralizzazione della matrice proteica Ipocalcemia Iperparatiroidismo secondario Attivazione osteoclastica 9

10 Mobilizzazione del calcio scheletrico con aggravamento della situazione ossea Elaborazione compensatoria da parte dell endostio, molto attivo, di una matrice proteica, che non può superare, per difetto di minerali, la fase osteoide Classificazione Congenite Acquisite o Carenziali primarie: insufficiente apporto alimentare di calcio, fosforo e vit. D o Carenziali secondarie Malassorbimento di calcio Ipovitaminosi D secondaria con insufficiente assorbimento intestinale di calcio Nefropatia glomerulare Clinica Dolore osseo Fratture da durata Deformazioni: legate alla maggior plasticità dell osso, sono rare nell adulto, frequenti nel bambino, in cui sono accompagante da tipiche alterazioni della cartilagine di accrescimento: o Assottigliamento delle ossa della volta cranica a livello delle fontanelle o Torace a campana con slargamento a cupola dell estremità anteriore delle coste o Cifoscoliosi dorsale secondaria allo schiacciamento di corpi vertebrali o Bacino ovale a cuore di carta da gioco o Coxa vara o Femore a pastorale Quadro RX Osteomalacia dell adulto: le alterazioni delle strutture ossee sono importanti: o Spugnosa: rarefatta, presenta un disegno sfumato per la minore nettezza delle trabecole (orletti di tessuto osteoide) o Compatta: nelle forme di recente insorgenza è normale; nelle forme più avanzate si assottiglia e si sfrangia sia sul versante endostale che su quello periostale. Questa sfrangiatura, a carboncino, è un elemento diagnostico differenziale molto importante con le osteoporosi o Fratture da durata (linee di Loosen): si presentano come linee radiotrasparenti, rettilinee o sinuose, orientate perpendicolarmente alle linee di forza principali; vanno ricercate a livello di ileo, branche ileo- ed ischiopubiche, femori, coste, clavicole, scapole. Se le linee di Loosen sono numerose, si definisce la sindrome di Milkman, tipica espressione dell osteomalacia conclamata dell adulto 10

11 o o Deformazioni secondarie: interessano soprattutto colonna vertebrale e bacino Rachitismo del bambino: clinicamente presente nella forma avitaminosica ed in quella renale, radiologicamente si presentano in maniera simile, essendo in ogni caso la risultante del fatto anatomico dominante, ossia della formazione di tessuto osteoide in eccesso in sostituzione del normale tessuto osseo mineralizzato. La regione metafisio-epifisaria, soprattutto nel polso e nel ginocchio, presenta segni radiologici caratteristici: o Linea di calcificazione provvisoria sfumata ed irregolare (piuttosto che netta e regolare): segno della frangia o Ispessimento della zona radiotrasparente corrispondente alla cartilagine di accrescimento o Estremità delle metafisi slargate a tromba o Ritardo della comparsa dei nuclei epifisari, mal delimitati e decalcificati o Listesi del nucleo epifisario verso l interno o NB: a livello diafisario si osservano tipiche apposizioni ossee sottoperiostali Iperparatiroidismo: l aumentata increzione, primitiva o secondaria, di ormone paratiroideo induce nell osso aumento del riassorbimento osteoclastico (e verosimilmente anche periosteocitario) in entità quantitativamente prevalente sulla produzione di nuovo osso, con conseguente riduzione della massa ossea Forme Iperparatiroidismo primario: adenoma (80%), iperplasia (15%) o carcinoma (5%) delle paratiroidi Iperparatiroidismo secondario: più frequente, si instaura come risposta di adattamento in situazioni di diminuzione della calcemia (IRC, sindromi da malassorbimento intestinale) Iperparatiroidismo terziario: si manifesta come iperincrezione ormonale autonoma da parte di paratiroidi iperplastiche allorquando persiste nel tempo un iperparatiroidismo secondario Aspetto Segmenti spia : queste alterazioni, nonostante il coinvolgimento osseo diffuso ed aspecifico, sono più precoci e producono quadri radiologici caratteristici. o Erosioni multiple sul versante radiale delle falangi intermedie delle dita della mano: conseguono al riassorbimento periostale o Riassorbimento del terzo esterno della clavicola o Scomparsa della lamina dura dentaria Quadro a livello delle ossa lunghe o Assottigliamento della compatta e della corticale: per riassorbimento endostale o Aumento delle strie intracorticali: per abnorme ampliamento dei canali di Havers o Zone iuxtacorticali riassorbite con margini maldefiniti: per fibrosi subcorticale 11

12 12 o Tumori bruni: piuttosto rari, assumono l aspetto di osteolisi con rigonfiamento dell osso localizzate soprattutto nelle coste, nelle ossa lunghe della mano e del piede Osteosclerosi: comprende ogni situazione nella quale è aumentata la densità fisica dell osso (e quindi la radiopacità!) o Quadri: lo stipamento spaziale dell osso può interessare: Spugnosa: spongiosclerosi Endostio: endostosi Periostio: periostosi o Forme Eziologiche Pura Associata ad altre alterazioni Topografiche Generalizzata (soprattutto di origine congenita) Poliostatica Monostatica Per sedi Diafisaria Metafisaria Nei nuclei epifisari o Aspetto RX: l area osteosclerotica, quando circoscritta, è facilmente differenziabile dall osso normale circostante per la sua iperopacità o perché ne altera la disposizione abituale. Nelle forme generalizzate l aumento diffuso dell opacità ossea può rendere impossibile la distinzione delle strutture primarie. Comunque, si distinguono: Spongiosclerosi: area di iperopacità ossea di forma quanto mai variabile, ma in genere rotondeggiante Endostosi: di forma a placca, deforma e restringe il canale midollare Periostosi: si presenta con colate ossee paradiafisarie a striscia longitudinale ed a contorni regolari, talora sovrapposte a bulbo di cipolla, con tipico alternarsi di strisce opache e trasparenti (come nel tumore di Ewing) NB: nella localizzazione vertebrale l osteosclerosi configura il caratteristico quadro della vertebra d avorio NB: l osso osteosclerotico va incontro con facilità a fratture da trauma istantaneo che consolidano rapidamente e completamente Alterazioni della struttura dell osso Osteonecrosi: è la morte di porzioni più o meno estese di osso o Cause Traumi Intossicazioni Fattori vascolari acuti Agenti fisici Processi infiammatori o Classificazione Settica Asettica Idiopatica

13 13 o o Giovanile: può interesse epifisi, apofisi, metafisi, ossa corte o Dell adulto: caratteristica è la necrosi asettica dell epifisi prossimale femorale dell adulto (malattia di Chandler). In questo caso, per evitare complicanze quali schiacciamento della testa femorale e l artropatia secondaria, è importante la diagnosi precoce Da cause note (vedi sopra) Diagnostica Fasi RX generali Non individuabilità radiologica Addensamento Frammentazione Riassorbimento Diagnosi della necrosi asettica dell epifisi prossimale del femorale RX o I: il reperto è normale, per assenza di modifiche della struttura ossea o II: ad esso segue la formazione di aree similcistiche di rarefazione ossea espressione del riassorbimento dell area necrotica ed aree di osteoscleorsi espressive di fenomeni di osteogenesi riparativa o III: si sviluppa una linea di minor radiopacità subcondrale (segno della falce) o IV: schiacciamento della testa femorale o V: restringimento articolare TC: consente di individuare l osteonecrosi più precocemente, di valutare accuratamente le fratture subcondrali ed i collassi anche sfumati Scintigrafia ossea: può dimostrare il quadro di anca fredda, conseguente alla riduzione dell apporto ematico quando la testa del femore appare ancora radiologicamente normale. Successivamente, in fase di riparazione, si manifesta un quadro di anca calda ipervascolarizzata RM: indagine elettiva per la diagnosi precoce, è in grado di etichettare l osteonecrosi nei suoi diversi stadi evolutivi: o Fase iniziale simil-adiposa: è caratterizzata dalla necrosi delle componenti cellulari meno resistenti con risparmio delle cellule adipose e della matrice mineralizzata; il focolaio appare iperintenso nelle sequenze T-1 e T-2 pesate (tessuto adiposo) ed è circondato da un doppio orletto, il più interno ipointenso (fenomeni riparativi) ed il più esterno iperintenso (edema) o Fase simil-fluida: è caratterizzata dalla comparsa di una reazione infiammatoria con ingorgo vascolare ed aumento della componente liquida; il focolaio appare ipointenso nelle sequenze T-1 ed iperintenso nelle sequenze T-2 o Fase simil-emorragica: è caratterizzata da intensa iperemia attiva, formazione di tessuto fibroso, marcata attività osteoblastica nella porzione periferica e progressivo riassorbimento dell osso spugnoso; il focolaio va incontro a significative variazioni del segnale RM, iperintenso nelle sequenze sia T-1 che T-2 o Fase simil-fibrosa: il marcato riassorbimento osseo e la sostituzione dell area necrotica da parte di tessuto fibroso determina un elevata ipointensità in tutte le sequenze

14 Osteocondrite dissecante di König: è una necrosi epifisaria asettica, che interessa preferenzialmente anca e ginocchio. È caratterizzata dal distacco di frammenti osteocartilaginei dall epifisi prossimale o distale, i quali possono cadere nella cavità articolare e persistervi come corpo libero (topo articolare); nel capo articolare, poi, si apprezza sotto forma di incisura ad unghiata il letto residuo (nido articolare). L intervento operatorio è spesso necessario, specie quando il topo tende a bloccare la motilità articolare Osteolisi: è la distruzione od il riassorbimento di porzioni più o meno grandi di un osso o Cause Sostituzione da parte di tessuto flogistico, distrofico, granulomatoso o tumorale Formazione di cisti vere o pseudocisti Compromissione estrinseca o Aspetto RX: il focolaio osteolitico si presenta come un area radiotrasparente, più o meno definita, nella quale non è più apprezzabile il disegno osseo. Le caratteristiche della forma, delle dimensioni, dei margini, del focolaio stesso, l unicità e la molteplicità, il comportamento dell osso circostante, consentono il più delle volte un valido orientamento diagnostico Osteodistrofia: è una lesione strutturale comportante l alterazione del normale processo di rimaneggiamento dell osso. Appartengono a questo gruppo: o Osteofibrosi: è la sostituzione di tessuto osseo con tessuto fibroso proveniente da un alterazione del normale meccanismo di rimaneggiamento dell osso o dalla proliferazione del midollo osseo. Il primo meccanismo, più frequente, è caratterizzato dal fatto che all azione degli osteoclasti non segue la produzione di sostanza osteoide da parte degli osteoblasti, ma la produzione di tessuto fibroso Aspetto RX: le localizzazioni ossee si presentano come aree di osteolisi più o meno estese e delimitate Affezioni con alla base un quadro di osteodistrofia fibrosa Malattia di Jaffé-Lichtenstein: osteodistrofia fibrosa giovanile localizzata Malattia di Recklinghausen: osteodistrofia fibrosocistica dell adulto generalizzata in rapporto ad iperparatiroidismo primario o Malattia di Paget: è un affezione caratterizzata dalla progressiva sostituzione di osso normale con osso più o meno marcatamente alterato (osso pagetico), nel quale si confondono tessuto osseo ad architettura anomala, tessuto osteoide e tessuto fibroso. Coesiste, di norma, un aumento di spessore più o meno marcato del segmento osseo interessato (quindi alterazione della forma ossea) Aspetto RX Iperostosi più o meno intensa Ipertrofia dei fasci trabecolari Ampi spazi radiotrasparenti di tessuto osteoide: aspetto sfumato delle trabecole Aree osteosclerotiche Altre caratteristiche Diffusione poliostotica (ma possibili anche forme monostotiche) Segmenti più colpiti: colonna vertebrale, bacino, cranio Complicanze: fratture patologiche, trasformazione sarcomatosa ad evoluzione assai rapida 14

15 Alterazioni della forma ossea Ipoplasia: osso più corto Iperplasia: osso più lungo Ipostosi: osso più sottile Iperostosi: osso più spesso Disostosi: osso deformato Frattura: osso interrotto nella sua continuità Distacco epifisario: osso distaccato dal nucleo epifisario Lussazione: osso spostato nell articolazione Par. III: Malformazioni scheletriche Malformazioni complesse Osteogenesi imperfetta congenita: è un affezione ereditaria a trasmissione AD con espressione variabile. Il difetto genotipico determina carenza di matrice ossea e di collagene con gravi alterazioni secondarie scheletriche (osteoporosi intensa generalizzata, abnorme fragilità ossea, conseguenti deformazioni e fratture molteplici), sclere blu, ipoacusia. L aspetto RX si caratterizza per. o Osteoporosi generalizzata intensa o Aspetti topografici: Ossa lunghe: compatta molto assottigliata, numerosi incurvamenti, fratture recenti od esiti di esse (spesso con callo esuberante) Cranio: notevole ritardo di ossificazione, invaginazione della base Rachide: curvature cifotiche e scoliotiche accentuate, corpi vertebrali deformati a lente biconcava Bacino: evidente protrusione dell acetabolo Osteopetrosi (o malattia delle ossa di marmo): affezione ereditaria rara, caratterizzata da un difetto dei processi di riassorbimento osseo, determina ispessimento delle compatte, conseguente restringimento dei canali midollari ed ipercalcificazione della spugnosa: o Forme Generalizzata: AR Localizzata a singoli segmenti ossei: AD o Aspetto RX Diffuso aumento della densità ossea con perdita della distinzione tra compatta e midollare Slargamenti metafisari a mazza da golf per alterato modellamento e spesso mineralizzazione difettosa Fratture patologiche frequenti Immagini iperdense di osso nell osso Densità ossea cranica uguale o superiore a quella dei denti Acondroplasia (o malattia di Parrot): è un affezione a trasmissione AD, per lo più già evidente dalla nascita. Il difetto genotipico dà luogo ad insufficiente formazione di osso encondrale: ne consegue un quadro peculiare di nanismo rizomelico, con statura media in età adulta di 120 cm, cranio voluminoso, bozze frontali prominenti (con necessità di taglio cesareo), appiattimento della radice del naso, cifosi e lordosi fisiologiche accentuate, mani e piedi corti e tozzi (mano a tridente ). L esame RX mostra normale struttura ossea, ma alterata forma ossea Esostosi multiple: possono comparire come malattia ereditaria (malattia di Léri), ad esordio nell adolescenza ed arresto a sviluppo scheletrico completato, soprattutto a livello iuxtametafisario 15

16 16 delle ossa lunghe. Le estroflessioni, inizialmente cartilaginee, vanno incontro ad ossificazione, suturandosi in osso spugnoso rivestito da corticale in continuità con quella del segmento interessato. Hanno aspetto a clava e si estrinsecano fuggendo l articolazione. Coesistono, inoltre, deformazioni dell osso interessato. Complicanze importanti sono compressioni nervose e midollari e la possibile trasformazione neoplastica maligna (condrosarcoma). Pertanto, un esostosi che aumenta di volume dopo la pubertà va considerata con grande sospetto. Meloreostosi: malattia ereditaria, rara ed asintomatica, è caratterizzata dalla comparsa di numerose aree osteosclerotiche nodulari a travata od a stria nella spugnosa ossea, ubiquitarie, ma con predilezione per le regioni metafisio-epifisarie delle ossa lunghe Morbo di Cooley: è caratterizzato da ipertrofia del midollo osseo (in particolare di zigomi ed ossa del cranio) Malformazioni isolate di singoli segmenti scheletrici Colonna vertebrale: possono osservarsi variazioni di numero e di forma delle vertebre ed anomalie di differenziazione nei tratti di passaggio (soprattutto a livello lombosacrale): o Malattia di Klippel e Feil: caratterizzata da collo abnormemente corto con mobilità ridotta ed impianto basso dei capelli, ha alla sua base la fusione più o meno completa (sinostosi) di due o più corpi vertebrali cervicali e talora anche degli archi posteriori. L esame RX del rachide cervicale dimostrerà: Fusione somatica con scomparsa totale degli spazi intervertebrali corrispondenti Riduzione del diametro AP Eventuale schisi degli archi posteriori o Emispondilia: è la mancata funzione di uno dei nuclei primari di ossificazione, con sviluppo di una sola metà del corpo vertebrale, deformazione a triangolo e scoliosi congenita secondaria a piccolo raggio o Spina bifida anteriore: è la mancata saldatura dei due nuclei con segmentazione verticale del corpo vertebrale. Le due metà risulteranno separate da una soluzione di continuo più o meno ampia o Spina bifida posteriore occulta: spesso reperto occasionale in radiogrammi della colonna lombosacrale effettuati per motivi disparati, è costituita da un ponte fibroso o fibrocartilagineo che sostituisce un tratto più o meno ampio dell arco posteriore vertebrale. Molto frequentemente la cute sovrastante la lesione è iperpigmentata e con ciuffi di peli. Eventuali malformazioni midollari associate (meningocele, mielomeningocele) possono essere individuate con ecografia e RM. Il reperto radiografico di schisi, comunque, assume importanza solo dopo i 17 anni, epoca in cui la saldatura dell arco posteriore a livello lombosacrale dovrebbe esser completata o Spina bifida posteriore propriamente detta: assai più rara della precedente ed anch essa localizzata per lo più a livello lombosacrale, costituisce oggetto di interesse neuroradiologico (per le complicanze meningee e midollari). Il reperto radiografico è di una schisi ampia ed estesa a più corpi vertebrali con aumento della distanza interpeduncolare. Il contenuto della tumefazione posteriore può esser analizzato mediante RM o Spondilolisi: è l interruzione uni- o bilaterale della colonna tra corpo ed arco vertebrale a livello del tratto di congiunzione tra apofisi articolare superiore ed inferiore (istmo). Se l interruzione è bilaterale, risulteranno due componenti: una anteriore, costituita dal corpo vertebrale e dalle apofisi articolari superiori, ed una posteriore, costituita dall arco e dalle apofisi articolari inferiori. La soluzione di continuo istmica può esser dimostrata con opportuni radiogrammi in proiezione obliqua, con evidenza del segno della decapitazione

17 del cagnolino : l interruzione istmica appare propria come un area radiotrasparente che decapita il cagnolino, rappresentato da apofisi articolari, superiore ed inferiore, ed arco. Quando, in presenza di una spondilolisi, il corpo vertebrale slitta in avanti, si ha la spondilolistesi, evidenziabile nel radiogramma in proiezione LL e nelle prove di flessoestensione del rachide (bending). La spondilolistesi, inoltre, può manifestarsi anche in assenza di spondilolisi (pseudospondilolistesi), quale conseguenza di alterazioni degenerative del complesso articolare compreso in due vertebre o Sacralizzazione della quinta vertebra lombare (uni- o bilaterale): nei casi più vistosi si ha completa fusione bilaterale della quinta vertebra lombare con il sacro. Lo spazio intervertebrale è ridotto fino alla completa scomparsa o Presenza di costa sovrannumeraria, di solito articolata con la settima vertebra cervicale o Ipertrofia delle apofisi trasverse della settima vertebra cervicale: la radiografia consente la DD con la sindrome dello scaleno (ipertrofia, sclerosi ed anomala inserzione dello scaleno anteriore) Dita: anomalie di una certa frequenza delle dita di mani e piedi sono: o Polidattilia: aumento di numero delle dita o Ectrodattilia: assenza parziale o totale di una o più dita o Sindattilia: fusione più o meno completa di una o più dita o Brachidattilia: ipoplasia o Macrodattilia: gigantismo o Aracnodattilia: in alcune affezioni (sindrome di Marfan, omocistinuria), le ossa tubulari di mani e piedi si allungano abnormemente e si assottigliano assumendo un aspetto a zampa di ragno Anca: displasia congenita dell anca: caratterizzata, nella forma più avanzata, dalla perdita dei normali rapporti articolari tra epifisi femorale ed acetabolo, se non trattata, può determinare un artrosi secondaria entro la terza decade di vita. Sotto il termine displasia evolutiva congenita vengono comprese non solo la dislocazione completa della testa del femore (lussazione propriamente detta), ma anche le sue fasi evolutive con i diversi gradi di spostamento (anca instabile, prelussazione, sublussazione). La diagnosi, che deve esser il più precoce possibile, si avvale di: o Ecografia: tecnica fondamentale nelle fasi precoci, consente rilievi diretti sulle strutture cartilaginee (labbro cotiloideo, nuclei di accrescimento) ed è, pertanto, indicata già nei primi giorni di vita e fino al quarto mese. La diagnosi si fonda sulla valutazione di determinati angoli, che esprimono i rapporti tra nucleo epifisario femorale e cavità acetabolari (metodo di Graf)Per il giudizio quantitativo (misura dell'anca) devono essere considerate tre linee e gli angoli che formano tra loro: Linee Prima linea: va dal punto di inserzione della capsula fino al margine cotiloideo ("linea di base"); Seconda linea: è la tangente al margine ileale inferiore e al margine cotiloideo ("linea acetabolare"); Terza linea: è quella tra il margine cotiloideo ed il centro degli echi del labbro acetabolare ("linea dell'asse cartilagineo"). Angoli Angolo osseo alfa: è quello compreso tra linea di base e linea acetabolare: i suoi valori rispecchiano la situazione dell'acetabolo osseo, cioè il grado di 17

18 maturazione scheletrica dell'anca.in base all'angolo alfa si possono definire quattro gruppi principali: o anche normali: con angolo alfa maggiore di 60 ; o anche displasiche: con angolo alfa tra 50 e 60 ; o anche critiche: con angolo alfa tra 43 e 49 ; o anche decentrate: con angolo alfa minore di 43 Angolo cartilagineo beta: è compreso tra la linea di base e la linea dell'asse cartilagineo e dà un'idea quantitativa della situazione dell'acetabolo cartilagineo, che, nel processo displasico, presenta delle variazioni di spessore, per compensare l'eventuale difetto di maturazione scheletrica dell'anca o RX diretta AP del bacino e delle anche: è in grado di valutare alcuni importanti parametri della morfologia del cotile e della posizione della testa del femore. Traide di Putti Sfuggenza o marcata obliquità del tetto cotiloideo Ritardata comparsa (cioè dopo il sesto mese) od ipoplasia del nucleo cefalico femorale Ipoplasia del bacino dal lato interessato Conseguenze dell azione del carico su di un anca prelussata. Sublussazione: il nucleo cefalico femorale è ancora parzialmente in rapporto con l acetabolo Lussazione: il nucleo cefalico femorale si lateralizza e risale subito al di sopra del ciglio cotiloideo o ancor più prossimalmente fino a produrre un neocotile iliaco. Altri reperti sono: o Testa femorale più o meno schiacciata ed irregolare o Cavità acetabolare progressivamente obliterata o Accentuazione dell ipoplasia del bacino Femore o Morbo di Perthes: malattia degenerativa della testa del femore (probabilmente di natura vascolare), si manifesta con dolore e zoppia o Epifiolisi: distacco dell epifisi femorale prossimale per interrotta continuità tra testa e collo femorale Piede: o o Piede torto congenito: si tratta di un piede equino-cavo-varo-supinato, cioè iperesteso, addotto nel piano orizzontale (punta del piede rivolta medialmente) e ruotato secondo l asse AP (faccia plantare rivolta medialmente) Piede piatto: la riduzione, di solito bilaterale, della concavità della volta plantare è di solito associata ad un certo grado di valgismo del calcagno e del retropiede. L alluce e le altre dita si atteggiano ad artiglio. Per una corretta analisi andranno assunti radiogrammi sotto carico di stazione eretta in posizione LL con tubo orizzontale e radiogrammi convenzionali nelle due proiezioni ortogonali in assenza di carico 18

19 Scoliosi Consiste in una deviazione laterale della colonna vertebrale, con conseguente rotazione assiale dei corpi vertebrali. Negli atteggiamenti scoliotici la deviazione del rachide è completamente riducibile nelle prove funzionali (come nel test di flessione in avanti); nella scoliosi strutturale, invece, la deviazione non è riducibile o lo è solo parzialmente ed è presente una deformazione dei corpi vertebrali: Forme di scoliosi strutturale o Congenite Emispondilia Anomalie del tratto di passaggio lombosacrale o Acquisite Osteocondriti vertebrali Lesioni ossee sistemiche o distrettuali Fibrotorace Poliomielite o Idiopatiche (85%) Esame RX o Informazioni su: Sede e fulcro della curvatura primaria e di quelle secondarie compensatorie Entità della curvatura: la deviazione angolare può esser agevolmente misurata con il metodo di Cobb (vedi avanti) Grado di rotazione dei corpi vertebrali; è direttamente dimostrato dallo spostamento delle apofisi spinose controlateralmente rispetto alla convessità della curvatura scoliotica Alterazioni della forma dei corpi vertebrali: l aspetto trapezoidale si accentua con l avvicinarsi al fulcro della curvatura Entità della deformazione secondaria della gabbia toracica Correggibilità della curvatura scoliotica: tramite confronto tra radiogrammi effettuati in massima flessione laterale a destra ed a sinistra Età del rachide: poiché la prognosi evolutiva è funzione dell attività residua delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali, è opportuno il ricorso a test di riferimento attendibili; il più utilizzato è il test di Risser, basato sulla determinazione del grado di evoluzione del nucleo secondario di ossificazione della cresta iliaca Individuazione di eventuali alterazioni congenite od acquisite Evoluzione della scoliosi con particolare riferimento ai risultati della terapia o Metodo Esame RX Dapprima: in stazione eretta in proiezione AP e LL In seguito: singoli radiogrammi nei diversi tratti in decubito supino, proiezione AP normale ed in massima flessione destra e sinistra Metodo di Cobb: si individuano le vertebre poste all estremità prossimale e distale della curvatura scoliotica; si tracciano due linee passanti rispettivamente per la marginale superiore della vertebra prossimale e per quella inferiore della distale; si abbassano le perpendicolari a queste linee, dalla cui inserzione risulteranno due coppie di angoli supplementari. Il valore dell angolo più acuto è utilizzato quale misura angolare dell entità della curvatura scoliotica, identificando 4 classi a gravità progressivamente crescente: < 30 19

20 > 70 Par. IV: Altre patologie ossee Fratture L interruzione della continuità dell osso può aver luogo con modalità diverse: In un osso strutturalmente normale, per azione di una forza superiore alla sua resistenza: fratture traumatiche In un osso strutturalmente alterato da un processo patologico (distrofico, flogistico, granulomatoso, neoplastico), per azione di forze anche di minima entità: fratture patologiche In un osso strutturalmente normale sottoposto a sollecitazioni straordinariamente minime ma continuate nel tempo: fratture da durata Dunque, si hanno: Fratture traumatiche: l esame radiografico, nelle due proiezioni ortogonali di base, ha lo scopo, in prima istanza, di caratterizzare le fratture e, successivamente, di controllare l evoluzione dei fenomeni di riparazione o Quesiti principali Frattura mono- o poliostotica? Uni- o plurifocale? Interessamento a tutto spessore o frattura incompleta? Decorso della rima di frattura: trasversale, obliquo, spiroide, longitudinale, complesso? Sede? Spostamenti dei frammenti: ad latus, ad longitudinem, ad axim, ad peripheriam? Frammenti dislocati nelle parti molli? Stato delle parti molli adiacenti? Enfisema post-traumatico? NB: in aggiunta può effettuarsi una TC o Evoluzione della frattura Frattura e formazione dell ematoma Callo fibroso (2-3 giorno) Callo osseo primario (4-5 giorno) Callo osseo secondario (3-4 mese) Ripristino completo strutturale (1-2 anni) o Condizioni che richiedono una particolare attenzione diagnostica Ritardo di formazione del callo osseo Callo ipertrofico e deforme Pseudoartrosi o non unione fibrosa Algoneurodistrofia simpatica riflessa post-traumatica di Sudeck: una lieve osteopenia è praticamente la norma come conseguenza della prolungata immobilizzazione del segmento scheletrico fratturato. Quando questa è intensa e si associa a dolori simil-causalgici, disturbi vasomotori, rigidità articolare, modificazioni trofiche dei tessuti molli, si configura questa sindrome. L esame diagnostico si avvale di: RX: 20