Varese 15/ 04/ 15 L. Pinelli Direttivo AISLeC

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1 Varese 15/ 04/ 15 L. Pinelli Direttivo AISLeC

2 Un ulcera da pressione è un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti sottostanti, generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, come risultato della pressione, o della pressione in combinazione con le forze di taglio. Numerosi fattori contribuenti o confondenti sono inoltre associati alle ulcere da pressione; il significato di questi fattori tuttavia deve ancora essere delucidato. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). (2014) Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Disponibile da: wp-content/uploads/2014/08/updated quick-reference-guide-digital-npuap-epuap- PPPIA-16Oct2014.pdf

3 Le LdPsono il risultato di un complesso equilibrio che vede sui due piatti della bilancia, un carico meccanico esterno, applicato alla cute e ai tessuti molli, e la risposta interna a tale carico (che è in relazione alla tolleranza tessutale).

4 Il rischio di lesioni si determina combinando il giudizio clinico e i risultati ottenuti da un affidabile strumento di valutazione del rischio. Si raccomanda di uno strumento testato per validità e affidabilità come la Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk Livello di evidenza IV RNAO (2005) Risk assesment and prevention of pressure ulcers. (Revidsed). Toronto, Canada: RNAO

5 Scala Braden Indicatori e Variabili Percezione sensoriale. Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla Pressione. Umidità. Grado di esposizione della pelle all umidità. Attività. Grado di attività fisica Non limitata. Leggermente limitata. Molto limitata. Completamente limitata. Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la Risponde agli ordini verbali ma Risponde solo a stimoli dolorosi. Non vi è risposta (non geme, non capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. Raramente bagnato. La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine. non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. O Ha impedimenti al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità. Occasionalmente bagnato. La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno. Cammina frequentemente. Cammina occasionalmente. Cammina al di fuori della camera Cammina occasionalmente almeno 2 volte al giorno e dentro durante il giorno ma per brevi la camera 1 volta ogni due ore (al distanze con o senza aiuto, di fuori delle ore di riposo). Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Mobilità. Limitazioni assenti. Parzialmente limitata. Capacità di cambiare e di Si sposta frequentemente e senza controllare le posizioni del corpo. assistenza. Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo Nutrizione. Assunzione usuale di cibo. Eccellente. Mangia la maggior parte del cibo, Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. Adeguata. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi. O Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo. Spesso bagnato. Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno. In poltrona. Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle. si contrae o afferra)allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione. O Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Costantemente bagnato. La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall urina, ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato. Allettato. Costretto a letto. Molto limitata. Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è Completamente immobile. Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza. incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. Probabilmente inadeguata. Molto povera. Mangia più della metà dei pasti, 4 Raramente mangia un pasto Non mangia mai un pasto porzioni o più di proteine al completo, generalmente mangia la completo. Raramente mangia più di integratori. giorno. Usualmente assume metà dei cibi offerti. Le proteine di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o integratori. assunte includono 3 porzioni di meno porzioni di proteine al O carne o latticini al giorno, giorno. Assume pochi liquidi e Si alimenta artificialmente con occasionalmente integratori nessun integratore. TPN, assumendo il quantitativo alimentari. O nutrizionale necessario. O E a digiuno o mantenuto con Riceve meno quantità ottimale di fleboclisi o beve bevande per più dieta liquida o enterale (con SNG) di 5 giorni. Frizionamento e scivolamento Senza problemi apparenti. Problema potenziale. Problema. Si muove poco e necessita di Si sposta nel letto e sulla sedia in assistenza minima. Durante lo Richiede da una moderata a una modo autonomo ed ha sufficiente spostamento la cute fa attrito con massima assistenza nei forza muscolare per sollevarsi le lenzuola o con il piano della movimenti. Frequentemente completamente durante i poltrona, occasionalmente può scivola nel letto o nella poltrona. movimenti. slittare. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona.

6 National Pressure Ulcer Advisory Panel European Pressure Ulcer Advisory Panel Pan Pacific Pressure Injury Alliance White Paper Scopo: approfondimento del 2014 delle Linee Guida sull aspetto nutrizionale (strategie nutrizionali per la gestione delle lesioni da pressione)

7 Svolgono ruolo importante sia nella prevenzione per proteggere la cute e la vitalità dei tessuti che nel trattamento per sostenere i processi di riparazione dei tessuti per le lesioni da pressione

8 Dieta inadeguata e impoverimento dello stato nutrizionale sono fattori di rischio per lo sviluppo e per l aumento dei tempi di guarigione delle LdP Problemi alimentari e la perdita di peso sono associati all aumento del rischio di LdP

9 Ieri Livelli di proteine nel siero (albumina e prealbumina) Oggi la malnutrizione può essere influenzata da stati infiammatori, funzione renale, idratazione

10 Linfiammazione è la condizione importante che determina lo stato di compromissione della nutrizione Infiammazione acuta Infiammazione cronica (diabete mellito, malattie cardiovascolari, artrite, tumori, lesioni)

11 Spesa energetica elevata Catabolismo della massa magra Sequenza di reazioni: aumento del consumo di energia, escrezione di azoto, aumento del fabbisogno di proteine, in uno stato di anoressia e alterato utilizzo dei nutrienti

12 Approccio basato sull etiologia della malnutrizione Quadro clinico di malattia acuta o malattia cronica (della durata > 3 mesi) che influenzano l appetito Identificare 2 o più caratteristiche tra le seguenti 6: apporto energetico insufficiente, perdita di peso, perdita di massa muscolare, perdita di grasso muscolare, accumulo di liquidi (che può mascherare la perdita di peso) diminuito stato funzionale (forza dell impugnatura)

13 FORZA DELLE EVIDENZE A. La raccomandazione è supportata da evidenze scientifiche dirette provenienti da studi controllati adeguatamente disegnati e realizzati sulle ulcere da pressione in umani (o umani a rischio di ulcere da pressione) fornendo risultati statistici che supportano in maniera consistente le affermazioni di linee guida. (Sono richiesti studi di Livello 1) B. La raccomandazione è supportata da evidenza dirette provenienti da studi su reie di casi clinici adeguatamente disegnati e realizzati sulle ulcere da pressione in umani(o umani a rischio di ulcere da pressione), fornendo risultati statistici che supportano in maniera consistente le raccomandazioni. (Livello degli studi 2,3,4 e 5) C. Le raccomandazione è supportata da evidenze indirette (per esempio studi su soggetti normali, persone con altri tipi di ulcere croniche, su modelli animali) e/o opinione di esperti.

14 FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI Forte raccomandazione positiva. Sicuramente da mettere in atto Debole raccomandazione positiva. Probabilmente da mettere in atto Nessuna raccomandazione specifica Debole raccomandazione negativa. Probabilmente non è da mettere in atto Forte raccomandazione negativa. Sicuramente da non mettere in atto

15 Screening nutrizionale Valutazione nutrizionale Piano di cura Apporto energetico Assunzione di proteine Idratazione Vitamine e minerali

16 Dentist / Dental Higenist Physician Dietitian Nursing assistant Needs and requirements of patients are the core Speech therapist Nurse Occupati onal Therapist

17 1. Sottoporre a screening nutrizionale tutte le persone a rischio di o con LdP: Al momento del ricovero/ammissione Quando si verifica un significativo cambiamento delle condizioni cliniche Quando le LdPnon progrediscono verso la guarigione FE C - FR

18 2. Per determinare il rischio nutrizionale utilizzare uno strumento di screening nutrizionale valido ed affidabile FE C - FR 3. Consultare un dietista o il team nutrizionista interprofessionale per le persone a rischio o con LdPin atto FE C - FR

19 1. Valutare lo stato del peso corporeo di ogni individuo per determinare l andamento del peso e identificare significativi cali ponderali ( 5% negli ultimi 30 gg o 10% negli ultimi 180 gg) FE C - FR 2. Valutare la capacità della persona di alimentarsi autonomamente FE C - FR

20 3. Valutare l adeguatezza dell assunzione complessiva di nutrienti (cibo, liquidi, integratori, nutrizione enterale/ parenterale) FE C - FR

21 1. Sviluppare un piano assistenziale personalizzato di intervento nutrizionale per le persone a rischio o con LdP FE C - FR 2. Seguire le linee guida sulla nutrizione e idratazione rilevanti ed evidence-based per le persone che presentano un rischio nutrizionale e che sono a rischio o con LdP FE C - FR

22 1. Fornire un apporto energetico individualizzato in considerazione delle condizioni mediche di base e del livello di attività FE B - FR 2. Fornire Kcal/Kg di peso corporeo per gli adulti esposti al rischio di LdPe a rischio di malnutrizione FE C - FR

23 3. Fornire Kcal/Kg di peso corporeo per gli adulti portatori di LdPe a rischio di malnutrizione FE B - FR 4. Impostare l apporto energetico in base al cambiamento del peso o al livello di obesità. Gli adulti che sono sottopeso o che hanno subito un involontario calo ponderale possono necessitare di un apporto energetico supplementare FE C- FR FE C- FR

24 5. Rivedere le limitazioni dietetiche quando queste restrizioni determinano una diminuzione nell assunzione di cibo e liquidi. Le rettifiche sono da fare consultando un medico o un dietista se possibile FE C - FR 6. Offrire alimenti arricchiti e/o ad alto contenuto calorico, integratori iperproteici tra un pasto e l altro nel caso in cui non sia possibile soddisfare il fabbisogno nutrizionale attraverso l apporto alimentare FE B - FR

25 7. Prendere in considerazione la nutrizione enterale o parenterale quando l apporto per via orale risulti insufficiente. Questa decisione deve essere coerente con gli obiettivi dell individuo FE C- FR

26 1. Fornire un adeguato apporto proteico da mantenere il bilancio azotato positivo per gli adulti a rischio di LdP FE C- FR 2. Fornire 1,2 1,5 g di proteine/kg di peso corporeo/gg per le persone a rischio di LdP valutati a rischio di malnutrizione, quando questo è compatibile con gli obiettivi di cura e valutare se ci sono cambiamenti FE C - FR

27 3. Fornire un adeguato apporto proteico da mantenere il bilancio azotato positivo per gli adulti portatori di LdP FE B - FR 4. Fornire 1,2 1,5 g di proteine/kg di peso corporeo/gg per le persone portatrici di LdP valutati a rischio di malnutrizione, quando questo è compatibile con gli obiettivi di cura e valutare se ci sono cambiamenti FE B - FR

28 5. Offrire integratori alimentari ad alto contenuto calorico e proteico in aggiunta alla dieta abituale per le persone esposte al rischio nutrizionale e al rischio di LdP, se le esigenze nutrizionali non sono raggiunte attraverso l apporto alimentare FE A - FR 6. Valutare la funzionalità renale per assicurarsi che il livello di proteine introdotto con la dieta sia appropriato per l individuo FE C- FR

29 1. Fornire ed incoraggiare un adeguato apporto di liquidi durante il giorno per le persone a rischio o portatori di LdP. Questo deve essere coerente con le comorbilità e gli obiettivi dell individuo FE C - FR 2. Monitorare le persone in cerca di segni e sintomi di disidratazione, compresi i cambiamenti di peso, il turgore della cute, diuresi, elevati valori sierici di sodio, e/o osmolarità sierica FE C - FR FE C - FR

30 3.Fornire liquidi supplementari alle persone disidratate, con piressia, vomito, sudorazione profusa, diarrea e LdPmolto essudanti FE C - FR

31 1. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdP in atto a consumare una dieta equilibrata che comprenda buone fonti di vitamine e sali minerali FE C - FR 2. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdP in atto ad assumere integratori di vitamine e sali minerali quando ci siano conferme o sospetti che la dieta assunta sia carente di vitamine e sali minerali FE C - FR

32 3. Fornire e incoraggiare le persone con LdP in atto a consumare una dieta equilibrata che comprenda buone fonti di vitamine e sali minerali FE B - FR 4. Fornire e incoraggiare le persone con LdPin atto ad assumere integratori di vitamine e sali minerali quando ci siano conferme o sospetti che la dieta assunta sia carente di vitamine e sali minerali FE B - FR

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