TRANSGENDER: la terapia ormonale può far sviluppare il diabete. Francesco Cocchiara

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1 TRANSGENDER: la terapia ormonale può far sviluppare il diabete Francesco Cocchiara Endocrinologia Dipartimento di Medicina Interna & Specialità Mediche (DiMI) Università di Genova

2 TRANSGENDER più correttamente definibile come persona affetta da DISFORIA DI GENERE (D.I.G.) Cod del DSM IV-TR-2001 Persona che avverte in modo stabile il proprio sesso anatomico opposto alla identità di genere, cioè presenta un inversione del sesso psicologico

3 Punto di vista dell endocrinologo

4 COSA CHIEDONO i transessuali all endocrinologo? Di poter acquisire le sembianze del sesso desiderato perdendo del tutto (o riducendo??) le caratteristiche del proprio sesso biologico Richieste specifiche per ciascun sesso biologico: Sesso biologico maschile (DIG MtF) Sesso biologico femminile (DIG FtM) MtF: male to female; FtM: female to male

5 L endocrinologo DEVE: Verificare le condizioni generali di salute considerati i rischi connessi con la somministrazione ormonale Trasformare l aspetto fisico mediante la somministrazione di sostanze ad attività ormonale Rendere possibile una vita reale nelle sembianze del sesso desiderato Garantire dopo l intervento chirurgico di asportazione delle gonadi un adeguata terapia ormonale sostitutiva PER TUTTA LA VITA

6 LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA DALLO SPECIALISTA PSICHIATRA L endocrinologo non è autorizzato ad avviare la terapia senza la diagnosi psichiatrica di DIG e l esclusione di altre patologie psichiatriche concomitanti (legislazione attuale) La terapia ormonale «LEDE ORGANI SANI» La terapia ormonale avvia processi IRREVERSIBILI

7 RICHIESTE TIPO : DIG MtF Ridurre crescita peli / barba Sviluppare mammelle Migliorare capillizio e cute Eliminare le erezioni Ingentilire l aspetto generale Ridistribuire tessuto adiposo in senso femminile Innalzare il tono della voce

8 DIG FtM RICHIESTE TIPO : Bloccare flussi mestruali Ottenere barba / peli Abbassare tono della voce Aumentare / rinforzare muscolatura Ridurre mammelle

9 TUTTI I RICHIEDENTI POSSONO FARE IL TRATTAMENTO ORMONALE? CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE CONTROINDICAZIONI RELATIVE

10 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE = non si può somministrare terapia ormonale Malattie tromboemboliche arteriose / venose pregresse o in atto o presenza di specifici fattori di rischio per tromboembolia congeniti o acquisiti Ipertensione arteriosa grave/non compensata da terapia Epatopatie acute o croniche con indici di funzionalità alterati Ittero colestatico / Iperbilirubinemia congenita grave Anemia drepanocitica Accertate o sospette neoplasie estrogeno dipendenti Malattie cerebrovascolari o cardiopatie valvolari Coronaropatia ischemica

11 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE = non si può somministrare terapia ormonale Glaucoma Otosclerosi severa Porfiria Insufficienza renale in atto o pregressa Ipertiroidismo grave, S. di Cushing, Prolattinoma Diabete scompensato Psicosi (in base a consulenza psichiatrica) Associazione obesità con tabagismo ed ipercolesterolemia Emicrania o cefalea severa

12 CONTROINDICAZIONI RELATIVE= si può somministrare la terapia sebbene esistano rischi aggiuntivi MASSIMA CAUTELA Colesterolemia >300 mg a digiuno Diabete Obesità (in pazienti di età > di 35 anni) - OSAS Ipertensione arteriosa Sindromi depressive Fumo

13 NO AL «FAI DA TE»!!

14 PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA Biochimica ematochimici: Emocromo, glicemia, creatinina, col. Tot. + col. HDL, PCR, trigliceridi, AST, ALT, GT, bilirubina, completo urine Ormonali:(MtF ed FtM) FSH-LH,Testosterone,PRL,TSH, insulina, SHBG (entro 6 g ciclo per FtM):17 E2,17 OHP altri solo su specifiche indicazioni cliniche Genetici: cariotipo Strumentali: solo su indicazione clinica AST: aspartatoaminotransferasi; ALT: alaninoaminotransferasi; γgt: glutamilaminotransferasi; PCR: reazione alla proteina C; LH: lutoetropina; FSH: follitropina; PRL: prolattina: SHBG: sex hormone binfding protein; 17 E2: 17betaestradiolo; 17 OHP 17alfaidrossi-progesterone

15 Screening della trombofilia: consigliato cautelativamente per MtF Mutazioni procoagulanti (G1691A) del Fattore V (se non effettuabili indagini genetiche almeno APCR ) Proteine C ed S Mutazione G 20210A della protrombina A.T. III minimo screening per l esclusione di una reale predisposizione trombofilica congenita Evitare altre valutazioni di scarso significato ai fini dell avvio della terapia!!! APCR: resistenza alla proteina C attivata; AT III: antitrombina 3

16 MA PERCHE PORRE TUTTI QUESTI LIMITI???

17 PROTOCOLLI DI TERAPIA VALIDATI

18 Trattamenti ormonali MtF Prima fase (pre-intervento): Target: azzerare gli ormoni maschili e femminilizzare progressivamente Sostanze utilizzate: antiandrogeni, estrogeni in dosi progressive, progestinici su specifiche indicazioni. Seconda fase (post-intervento): Target: mantenere nel tempo i caratteri femminili acquisiti evitando l ipogonadismo con tutte le sue complicanze Sostanze utilizzate: estrogeni, antiandrogeni su specifiche indicazioni.

19 Trattamenti ormonali MtF - ANTIANDROGENI Ciproterone Acetato: mg/dì Dall inizio del trattamento fino al mese precedente l intervento (max 150 mg/die) Spironolattone: mg/dì soprattutto in soggetti in sovrappeso, ipertesi, con difficoltà a sviluppare ginecomastia - utilizzabile fino all intervento Solo casi selezionati: Finasteride/Dutasteride: 5 mg / 0.5 mg/dì in soggetti SELEZIONATI (con importante androgenizzazione cutanea e defluvium) utilizzabile fino all intervento Flutamide: 250 mg in soggetti FORTEMENTE SELEZIONATI (maggiore tossicità epatica)

20 Trattamenti ormonali MtF - ESTROGENI Estradiolo in formulazione orale o TD (gel) PROGYNOVA (e valerato 2 mg) ESTROFEM (e emiidrato 2 mg): cp 2 mg/die (max 4 cp) GINAIKOS (bust da 2.5 g gel con 1.5 mg estradiolo ) fascia A SANDRENA (bust da 1 g gel con 1 mg estradiolo) Posologia: 1-2 bustine/die = 1-3 mg/die

21 Trattamenti ormonali FtM Prima fase (pre-intervento) Target: bloccare ciclo mestruale ed androgenizzare progressivamente Seconda fase (dopo intervento) Target: mantenere nel tempo caratteri maschili ed evitare l ipogonadismo Sostanza utilizzata: testosterone in dosi prima crescenti poi sostitutive maschili

22 Trattamenti ormonali FtM - possibili opzioni 1. Androgenizzazione LENTA : testosterone gel transdermico: mg/dì oppure testosterone undecanoato per os: mg/die 2. Androgenizzazione RAPIDA : esteri di testosterone im: mg/ gg

23 Azione dell endocrinologo In assenza di una relazione psichiatrica comprovante la diagnosi di DISFORIA DI GENERE non è possibile prescrivere terapia ormonale IL PERCORSO E L APPOGGIO PSICOLOGICO SONO FONDAMENTALI

24 PRIMA DI TUTTO VIENE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

25 Revisione sistematica di 1881 articoli pubblicati tra il 1967 e il 2014 riguardanti la Disforia di Genere: conclusione: No alto rischio di effetti collaterali se la terapia è ben gestita

26 Le conclusioni sottolineano il rischio di: Eventi tromboembolici ed aumento trigliceridi in MtF ma anche FtM (policitemia) Non aumento di patologie oncologiche tipiche del sesso cromosomico (prostata, cervice uterina, mammella) Osteopenia ed osteoporosi

27 Aspetti metabolici: La resistenza insulinica e la glicemia a digiuno aumenta in entrambi i sessi. Da definire il ruolo della ridistribuzione del grasso corporeo correlata ai livelli ormonali

28 RIDUZIONE TRANSITORIA LIVELLI ORMONALI ESTROPROGESTINICO RIDISTRIBUZIONE MASSE MUSCOLARI E ADIPOCITI AUMENTO PONDERALE AUMENTO RESISTENZA INSULINICA AUMENTO GLICEMIA

29 DIABETE??? Non è dimostrato un «effetto diabetogeno» della terapia ormonale La terapia ha sicuramente un impatto sul metabolismo Restano fondamentali lo stile alimentare e di vita

30 EFFETTI COLLATERALI Se il trattamento viene ben gestito sono trascurabili In oltre il 50% delle MtF si verifica iperprolattinemia di modesta entità Meno del 10% sviluppa calcolosi colecistica e colecistite (per lo più soggetti in sovrappeso o affetti da DM2) che consiglia la sospensione degli estrogeni orali In tutti gli FtM aumenta la seborrea cutanea con tendenza al defluvium androgenico; In un 30% può instaurarsi un acne anche grave che trae beneficio da cicli di trattamento con antiandrogeni periferici (dutasteride/finasteride in crema per qualche mese) che non inficiano gli effetti complessivi voluti Effetti collaterali sulla psiche

31 ESAMI quando e quali Ematochimici: Emocromo, AST, ALT, GT, bilirubina, glicemia, PCR, (solo per MtF: proteina C ed S) entro I - II mese di trattamento ogni 3-6 mesi in seguito in base all evoluzione clinica Ormonali: LH, testosterone, estradiolo, PRL, SHBG entro III mese di trattamento ogni 3-6 mesi in seguito in base all evoluzione clinica AST: aspartatoaminotransferasi; ALT: alaninoaminotransferasi; γgt: glutamilaminotransferasi; PCR: reazione alla proteina C; LH: lutoetropina; PRL: prolattina: SHBG: sex hormone binfding protein

32 FOLLOW UP ENDOCRINOLOGICO Dopo l intervento necessita di: TRATTAMENTO ORMONALE SOSTITUTIVO con ormoni gonadici del sesso attribuito TESTOSTERONE nel divenuto uomo ESTRADIOLO nella divenuta donna a diversi dosaggi nelle diverse età

33 TRATTAMENTI SOSTITUTIVI GONADICI ESTRADIOLO nella divenuta donna a dosi sostitutive fisiologiche, con preparati orali o TD (estradiolo valerato 2 mg/die, gel 1-2 mg/die) ESAMI semestrali da eseguire per tutta la vita TESTOSTERONE nel divenuto uomo a dosi sostitutive fisiologiche con preparati TD (gel 50 mg/die) o im (enantato 100 mg ogni settimana o ogni 10 giorni) o 250 mg ogni 3-4 settimane TD: transdermico; im: intramuscolo

34 Lara Vera Marica Arvigo Manuela Albertelli Federico Gatto Claudia Teti Elena Nazzari Silvia Oddo Miryam Talco Davide Malpassi Francesco Cocchiara Eleonora Monti Laura Affinito Bonabello Eleonora Ambrosetti Carlotta Dell Aquila Chiara Martino Claudia Campana Beatrice Carloni Stefano Gay Lucia Conte Mirko Parasiliti Caprini Giulia Graziani Giuliana Corica Marta Franco Massimo Giusti Diego Ferone Angelo De Pascale Natale Musso Mara Boschetti Grazie Università di Genova Endocrinologia-Dipartimento di Medicina Interna per l attenzione!