UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI Facoltà di Medicina e Chirurgia

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica Infermieristica Clinica in Chirurgia Speciale C.I. Infermieristica Clinica in Area Chirurgica 2 anno 2 semestre Docente: Infermiera Dott.ssa AA 2016/2017

2 Lavaggio chirurgico e vestizione asettica Secondo le indicazioni fornite dal CDC (Center for Diseases Control) l antisepsi chirurgica delle mani è sempre obbligatoria prima di indossare camici e guanti sterili e rappresenta una delle azioni principali cui l equipe, che accede al campo operatorio, deve attenersi scrupolosamente per ridurre il rischio di infezione della ferita chirurgica. È necessario togliere anelli, orologi, bracciali e utilizzare sapone antimicrobico oppure gel a base di alcool, soltanto se dotato di azione persistente. Occorre strofinare le mani e gli avambracci, con particolare cura per gli spazi interdigitali e le unghie (che non devono essere più lunghe di 7mm, né smaltate), per un tempo compreso tra 3 e 6 min: non son necessari tempi di strofinamento più lunghi. Per ridurre al minimo i rischi di dermatiti da contatto, associata al lavaggio delle mani, sarebbe anche utile fornire agli operatori lozioni o creme idratanti, che possano usare quotidianamente.

3 Lavaggio chirurgico e vestizione asettica

4 Lavaggio chirurgico e vestizione asettica Dopo il lavaggio chirurgico l infermiere strumentista procede, con l aiuto dell infermiere di sala, indossando il camice e i guanti sterili. L infermiere non lavato apre la confezione del camice sterile, senza contaminare il contenuto; lo strumentista prima prende le salviette monouso per asciugarsi mani e avambracci (senza tornare indietro), poi prende il camice. Lo apre senza fargli toccare il pavimento, infila le braccia nelle maniche, senza toccare la parte esterna con le mani. L infermiere di sala lo aiuta da dietro, chiudendo i lacci al collo e in vita, facendo sempre molta attenzione a non toccare la superficie esterna del camice.

5 Lavaggio chirurgico e vestizione asettica Per indossare i guanti sterili è necessario che l infermiere non lavato apra la confezione senza contaminarli. A sua volta lo strumentista apre a libro la busta interna, dove il paio di guanti è confezionato, in modo che ciascun guanto abbia i polsini rovesciati; l operatore può così infilare il primo guanto, senza contaminarlo, toccando solo l interno con la mano non ancora guantata; in seguito può proseguire indossando il secondo guanto che potrà toccare con la mano già guantata.

6 Lavaggio chirurgico e vestizione asettica Al termine dell attività, camice e guanti, prima l uno e poi gli altri (e non il contrario), vanno rimossi senza indugio e senza allontanarsi dalla sala operatoria. Per sfilarsi i guanti, limitando al minimo la contaminazione cutanea, la tecnica prevede che il primo guanto venga rovesciato evitando che la cute della mano tocchi la parte esterna dell altro guanto; il secondo guanto può essere afferrato con la mano non più guantata dall interno del polsino, sempre senza toccarlo all esterno che è contaminato. I camici del team chirurgico sono considerati sterili solo davanti al torace sino a livello del campo operatorio; le maniche sono considerate sterili solo sino a 5 cm sopra il gomito. Il campo operatorio è delimitato da teli sterili che, chirurgo e strumentista aprono e appoggiano in modo da coprire il letto e il pz senza contaminarsi. I bordi esterni dei teli non sono mai considerati sterili. I tavoli su cui sono disposti gli strumenti sono avvolti da teli sterili, ma soltanto la parte superiore è considerata sterile.

7 Gestione dello strumentario chirurgico e Sterilizzazione Premessa I Presupposto essenziale per affrontare la gestione dello strumentario chirurgico e del materiale sterile usato durante la seduta operatoria, è la standardizzazione, cioè la creazione di set di ferri chirurgici e di teleria, che possano servire per gruppi di interventi affini. Un sistema di questo tipo, corredato da un numero congruo di strumenti chirurgici, consente di soddisfare le esigenze di diverse specialità chirurgiche con un numero relativamente limitato di ferri.

8 Gestione dello strumentario chirurgico e Sterilizzazione Premessa II La gestione dello strumentario chirurgico è un processo complesso composto da diverse fasi: raccolta; decontaminazione; pulizia; manutenzione; sterilizzazione; conservazione. Rivestono un ruolo fondamentale nella prevenzione delle infezioni ospedaliere e nel garantire la sicurezza del pz sottoposto ad un intervento chirurgico. La sicurezza di usare uno strumento sterile, oltre che ben funzionante, deriva dalla correttezza di esecuzione di ogni tappa del processo, associato ad un programma di controllo di qualità.

9 Gestione dello strumentario chirurgico e Sterilizzazione Premessa III Per motivi legati alla sicurezza e considerazioni di ordine economico sarebbe auspicabile la scelta di costruire una centrale di sterilizzazione separata dal Blocco Operatorio, e addirittura gestita da un soggetto esterno all ospedale. Ma questa opzione non esonera gli infermieri di sala operatoria, in particolare gli strumentisti, dal possedere conoscenze ampie e aggiornate sulle fasi del processo citato. Qualsiasi strumento manuale usato dal chirurgo durante l intervento, è un dispositivo medico: come tale deve essere ben funzionante. La cura dello strumentario chirurgico dipende dai suoi utilizzatori: il team chirurgico e gli addetti alla loro sterilizzazione; se sono ben fatti, maneggiati con cura e usati non impropriamente possono durare anche per 10 anni.

10 Sterilizzazione Premessa I Definizione Cosa abbiamo necessità di capire ( e di sapere!) Termini e definizioni Principi di base dei processi trattati Sensibilità relativa dei differenti microrganismi ai diversi processi Limiti dei processi Qualsiasi processo, fisico o chimico, che porta alla distruzione di tutte le forme di microrganismi viventi, incluse le spore, presenti su un substrato. Rientra nella profilassi, in quelle attività con l obiettivo di impedire l insorgenza delle malattie e cercare di eradicare le stesse. Risultato finale dei procedimenti fisici e chimici che, attraverso metodologie standardizzate, ripetibili e documentabili, hanno come obiettivo la distruzione di ogni microrganismo vivente, patogeno e non, in fase vegetativa o di spora che si può insidiare nella superficie del presidio chirurgico.

11 Sterilizzazione Premessa II Per garantire il livello di sicurezza di sterilità SAL (Sterility Assurance Level), devono essere assicurate specifiche condizioni fisiche che tengano conto dello stato dei microrganismi potenzialmente presenti, cioè la forma vegetativa o sporigena. Forme molto resistenti agli agenti sterilizzanti che richiedono, per essere eliminate, temperature molto elevate e tempi di esposizione maggiori.

12 Sterilizzazione Premessa III Il processo di sterilizzazione deve quindi essere compatibile con le caratteristiche del dispositivo da trattare, pertanto occorre prevedere cicli e metodiche finalizzate al materiale e al suo uso. temperatura concentrazione dell agente sterilizzante pressione tempo Tutti fattori che condizionano ogni tecnica di sterilizzazione L elemento comune a tutte le modalità è di sottoporre al processo solo materiali decontaminati e puliti, perché l efficacia della sterilizzazione dipende anche dalla concentrazione microbica iniziale.

13 Sterilizzazione: fasi 1) Raccolta: questa fase inizia già in sala operatoria, al termine dell intervento; chi se ne occupa deve indossare gli opportuni dispositivi di protezione individuale e dovrebbe raccogliere il materiale contaminato in appositi contenitori rigidi muniti di manici laterali e griglie estraibili.

14 Sterilizzazione: fasi 2) Decontaminazione: è uno degli adempimenti previsti dal Titolo X del D.Lgs.81/2008 in materia di sicurezza sul lavoro, in quanto misura di sicurezza che deve essere effettuata prima del lavaggio mediante immersione in mezzo idoneo. Si può fare con modalità chimica o con termo-disinfettatrici apposite. Le istruzioni da seguire per questa fase in modalità manuale sono: scegliere il principio attivo in base all efficacia nei confronti dei microrganismi e alla compatibilità con il materiale da trattare; attenersi alle indicazioni del produttore per modalità di diluizione, tempo di contatto e smaltimento della soluzione decontaminante.

15 Sterilizzazione: fasi 3) Lavaggio: ha lo scopo di rimuovere i residui di sostanze organiche riducendo di molto la contaminazione. Deve avvenire il più presto possibile rispetto all uso del materiale chirurgico (rispettando i tempi di decontaminazione), e si può effettuare manualmente o con metodo meccanico/chimico. La pulizia manuale prevede che il materiale venga immerso in un soluzione di liquido detergente che può essere a base di tensioattivi, enzimatico o plurienzimatico. È essenziale rispettare le indicazioni del fabbricante relative a diluizione, temperatura, tempo di azione e durata; la soluzione va sostituita ad intervalli regolari o quando sia visibilmente sporca. Gli strumenti vanno immersi aperti e, dove occorre, smontati; dopo l immersione vanno spazzolati, con setole delicate, nelle zone in cui presentano snodi e zigrinature; per i ferri che presentano cavità o lumi ristretti è indispensabile usare accessori come scovolini e pistole ad acqua.

16 Sterilizzazione: fasi Lavaggio: il lavaggio a ultrasuoni è particolarmente indicato per tutti quei dispositivi di piccole dimensioni o molto delicati. Si basa su un principio fisico che consiste nella formazione di bolle di gas, create da onde ultrasoniche che implodono all interno di un liquido, con conseguente enorme rilascio di energia d urto: il risultato è un fenomeno fisico di microspazzolatura cui si aggiunge l effetto detergente delle soluzione. Il lavaggio meccanico con macchina lava-ferri è il metodo da preferire, in quanto riduce il rischio di infortuni degli operatori addetti. La macchina assicura un omogenea rimozione dello sporco a condizione che vi sia un corretto caricamento: cestelli non sovraccarichi, strumenti con snodo aperti, strumenti più piccoli non coperti da quelli più grandi. Macchina a ultrasuoni

17 Sterilizzazione: fasi 4) Risciacquo: dopo le procedure di detersione è necessario procedere con un risciacquo con doccia di acqua corrente per rimuovere tutti i residui di detergente 5) Asciugatura: da eseguirsi preferibilmente con pistole ad aria compressa perché sono più efficaci rispetto ad altri sistemi, in alternativa con panni di tela o di carta che non rilascino fibre.

18 Sterilizzazione: fasi 6)Controllo e manutenzione: prima del confezionamento i materiali devono essere accuratamente controllati in tutte le loro parti per garantire il funzionamento e l integrità del prodotto a tutela dell attività chirurgica. Tutti i materiali che presentano parti deteriorate o ruggine, non devono essere avviati alla fase di confezionamento, ma opportunamente riparati o trattati con prodotti specifici.

19 Sterilizzazione: fasi 7) Confezionamento: da eseguirsi in un ambiente dedicato e diverso da quello in cui si eseguono decontaminazione e lavaggio. Il confezionamento del materiale da sterilizzare deve permettere: a) penetrazione e conseguente contatto dell agente sterilizzante; b) conservazione della sterilità per i tempi e nei modi stabiliti dal corretto stoccaggio; c) riduzione del rischio di contaminazione del materiale al momento dell apertura sul campo operatorio; d) praticità, comodità, economicità. Altre regole da seguire nella procedura del confezionamento, a prescindere dal tipo di materiale (metallo, gomma, tessile, ecc.): a) controllare integrità e pulizia dello strumento, riunire in un unica confezione il presidio che è stato scomposto; b) se presenti parti appuntite o taglienti, che potrebbero danneggiare la confezione, proteggerle con apposite coperture; c) porre all esterno della confezione un indicatore chimico di sterilità (UNI EN 867-1), che consente di classificare come è trattata la confezione; d) il peso delle confezioni o containers non dovrebbe eccedere i 10 kg, per evitare residui di condensa durante la sterilizzazione.

20 Materiali da confezionamento Sterilizzazione: fasi Container: contenitore rigido e resistente al vapore saturo sotto pressione; può contenere ferri o teleria; è dotato di guarnizioni, filtri e valvole che garantiscono l estrazione dell aria, l ingresso del vapore e la chiusura ermetica contro i microbi. All esterno presenta indicatori di processo, etichetta di identificazione e tracciabilità, sigillo a garanzia che non ci siano state manomissioni. Carta medicale: usata per teleria e set di strumenti chirurgici contenuti in griglia, in caso di sterilizzazione a vapore o Ossido di Etilene (ETO); il confezionamento deve avvenire seguendo uno schema preciso e sempre in doppio strato.

21 Sterilizzazione: fasi Materiali da confezionamento Buste e rotoli in accoppiato carta-film polimerico: in caso di sterilizzazione a vapore o ETO, per strumenti singoli o piccoli set; il confezionamento corretto prevede busta di dimensioni adatte all oggetto, protezioni di parti taglienti o appuntite, termosaldatura per chiudere la confezione con apposita macchina. Rotoli o tubolari poliolefinico o similare: per materiale da sterilizzare a basse temperature come ETO o gas plasma di perossido di idrogeno.

22 Sterilizzazione: fasi 8) Sterilizzazione: può utilizzare il vapore saturo sotto pressione, l ossido di etilene, il gas plasma di perossido di idrogeno, la soluzione di acido per acetico. Vapore: metodo più sicuro, rapido, economico e non inquinante; si serve di apparecchiature chiamate autoclavi dotate di appositi sistemi di controllo e registrazione degli principali parametri del ciclo: tempo, pressione, temperatura ( C). L aria a inizio ciclo deve essere allontanata dalla camera dell autoclave (fase di vuoto), per consentire al vapore di penetrare il materiale da trattare. Al termine del processo il problema può essere la presenza di condensa, che favorisce la ricontaminazione del materiale; per ridurre il fenomeno si può: a) limitare il carico dell autoclave; b) suddividere in più containers strumenti metallici molto grandi e pesanti, perché formano più condensa; c) caricare i containers un po prima di iniziare il ciclo, perché si scaldino.

23 Sterilizzazione: fasi Ossido di Etilene (ETO): gas con potente azione antimicrobica, anche nei confronti delle spore. Anche questo metodo usa un autoclave ma, data la tossicità del gas, richiede misure di sicurezza e procedure molto complesse, tanto che la sterilizzazione a ETO è affidata a ditte esterne alle aziende ospedaliere. Viene utilizzata per quei materiali che non tollerano le alte temperature del vapore e dichiarati risterilizzabili dal produttore. Gas plasma: processo di sterilizzazione a basse temperature (45 C) relativamente nuovo, per cui occorre particolare cura nell asciugatura degli strumenti, perché la presenza dell umidità causa l annullamento del ciclo. Necessita di materiale speciale per il confezionamento che consente la diffusione del gas, ma ne evita l assorbimento. I materiali da non usare per questo metodo sono proprio quelli in grado di assorbire il perossido di idrogeno: cellulosa, pasta di legno, teleria o altri prodotti in cotone. Soluzione di acido per acetico: è una sostanza tossica e deve essere evitato il contatto con gli operatori. L azione sterilizzante si verifica per immersione dello strumento in una soluzione allo 0,2% e temperatura C. Questo metodo è particolarmente utile per strumenti diagnostico-terapeutici immergibili, come endoscopi e in generale strumenti a fibre ottiche.

24 Sterilizzazione: fasi

25 Sterilizzazione: fasi 9) Stoccaggio del materiale: containers e strumenti in confezione singola sterilizzati devono essere conservati in un luogo pulito, privo di umidità e di polvere e protetto dalla luce solare diretta. Le modalità di stoccaggio devono tener conto dei rischi dell operatore nella movimentazione manuale dei carichi e far si che i set più pesanti siano posti in posizione più comoda. Inoltre lo stoccaggio deve prevedere la rotazione del materiale per via della scadenza che dipende dal processo e dal tipo di confezionamento, a condizione che le confezioni siano integre.

26 Verifica e Tracciabilità VERIFICA TRACCIABILITÀ Detta anche convalida, è una serie di procedure di verifica dell avvenuta sterilità, opportunamente documentate. Si riferisce sia alle caratteristiche degli ambienti in cui si svolge il processo di sterilizzazione, che alle diverse fasi del processo. Per il metodo a vapore ogni giorno si eseguono i test di tenuta del vuoto e di penetrazione del vapore (Bowie & Dick); per l ETO si verifica la corretta eliminazione dell agente sterilizzante dal materiale trattato, in modo da garantirne la presenza nei limiti di tollerabilità. Esiste infine un test di convalida microbiologica in cui l indicatore deve determinare se le condizioni asettiche siano state mantenute durante il processo, e che il prodotto finale sia sterile. Consente di ricostruire con facilità e precisione tutte le fasi del processo di sterilizzazione, mediante registrazione su supporto cartaceo o elettronico, così da poter essere archiviato e conservato. Ogni confezionamento deve riportare: data di sterilizzazione e scadenza, indicatore chimico di sterilità, codice identificativo dell addetto e dell autoclave, numero che consente di risalire al ciclo di sterilizzazione.

27 Per completare.. Norma U.N.I. EN 556: Sterilizzazione dei dispositivi medici.il livello di assicurazione di sterilità (SAL:Sterility Assurance Level) deve corrispondere alla probabilità teorica inferiore o uguale a 1 su 1 milione di trovare un microrganismo sopravvivente (SAL 10 6 ) all interno di un lotto di sterilizzazione. Indicatori chimici Inchiostri o cere applicati su un supporto, generalmente di carta, capaci di reagire agli stimoli fisici o chimici cambiando di colore o consistenza. Si distinguono indicatori di processo ed indicatori di sterilizzazione: i primi sono esterni al pacco e non sensibili a tutti i parametri necessari per la sterilizzazione, i secondi sono interni e completamente sensibili.

28 Per completare..

29 Per completare..

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