n. documento rilasciato da il n. complessivo di cui numero non ancora eseguite

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1 12/04/11 MODULO DI SEGNALAZIONE DI OPERAZIONE SOSPETTA Da: STRUTTURA MITTENTE DESCRIZIONE: RISERVATA Al Responsabile della struttura operativa rete/ufficio centrale Sig. Numero della segnalazione (protocollo attribuito dal mittente) Al Delegato Aziendale per la valutazione delle operazioni sospette di MPS LEASING & FACTORING Banca per I Servizi finanziari alle imprese Spa c/o Responsabile Staff Compliance Via A. Moro, 11/ SIENA AI SENSI DELL ART. 41 DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007, N. 231 A. SOGGETTO AL QUALE SI RIFERISCE LA SEGNALAZIONE cognome nome / denominazione: Luogo e di nascita Residenza / sede sociale Attività economica Codice fiscale n. documento rilasciato da il B. NUMERO E DESCRIZIONE DELLE OPERAZIONI SOSPETTE n. complessivo di cui numero non ancora eseguite 1) Descrivere obbligatoriamente le tre operazioni ritenute maggiormente significative, anche in ragione dell' e della tipologia; le eventuali ulteriori operazioni devono essere sinteticamente descritte nella pagina successiva. Si evidenzia che tutte le operazioni segnalate potranno essere oggetto di approfondimenti da parte delle autorità. Deve essere pertanto predisposta la relativa documentazione in duplice copia, una da inviare allegata alla presente ed una da conservare agli atti. 2) 3) originale per il Delegato Aziendale

2 Descrivere le eventuali altre operazioni ritenute sospette (dalla quarta in avanti): Riportare i dati di sintesi specificando: il periodo cui si riferiscono; la loro natura; gli importi complessivi; eventuali altri paesi interessati nei casi di bonifico. C. MOTIVO DEL SOSPETTO E DESCRIZIONE DELLA SEGNALAZIONE: Motivazione dettagliata del sospetto; Eventuale presenza di soggetti materiali esecutori (presentatori) che hanno effettuato le operazioni per conto del segnalato; Descrizione di eventuali collegamenti; Profilo economico del cliente ed abitudini operative; Indicazioni sull operatività degli ultimi 12 mesi (o periodo più ampio se necessario); Indicazioni circa la presenza di indagini / provvedimenti da parte di autorità. D. EVENTUALI SOGGETTI COLLEGATI: Cognome e nome o denominazione NDG (se soggetto censito) Tipo di legame col segnalato E. EVENTUALI CONTI E/O ALTRI RAPPORTI CONTINUATIVI INTRATTENUTI DAL SOGGETTO SEGNALATO PRESSO ALTRE BANCHE O ALTRE FILIALI DELLE BANCHE RETE DEL GRUPPO MPS BANCA FILIALE TIPO DI RAPPORTO N. DI CONTO F. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Documentazione dettagliata relativa all operazione o alle operazioni segnalate (contabili, estratti dei rapporti, fotocopia fronte/retro di eventuali assegni, etc.); Fotocopia del documento di identità e del Codice Fiscale del soggetto segnalato e/o del soggetto che ha operato per suo conto; Eventuale copia di richieste di informazioni sul cliente pervenute da autorità (Magistratura, Guardia di Finanza, etc.); Visura camerale aggiornata (se il soggetto segnalato e/o collegato è una ditta individuale ovvero una società); Sintetico profilo del cliente e di eventuali soggetti ad esso collegati laddove lo spazio a disposizione nel modulo non sia sufficiente; Ogni altra informazione ritenuta opportuna. SPAZIO RISERVATO AL RESPONSABILE DELLA DIPENDENZA/UFFICIO SEGNALAZIONE INOLTRATA AL DELEGATO AZIENDALE SEGNALAZIONE NON INOLTRATA AL DELEGATO AZIENDALE MOTIVAZIONI matricola nome e cognome del Responsabile Firma originale per il Delegato Aziendale

3 12/04/11 MODULO DI SEGNALAZIONE DI OPERAZIONE SOSPETTA Da: STRUTTURA MITTENTE DESCRIZIONE: RISERVATA Al Responsabile della struttura operativa rete/ufficio centrale Sig. Numero della segnalazione (protocollo attribuito dal mittente) Al Delegato Aziendale per la valutazione delle operazioni sospette di MPS LEASING & FACTORING Banca per I Servizi finanziari alle imprese Spa c/o Responsabile Staff Compliance Via A. Moro, 11/ SIENA AI SENSI DELL ART. 41 DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007, N. 231 A. SOGGETTO AL QUALE SI RIFERISCE LA SEGNALAZIONE cognome nome / denominazione: Luogo e di nascita Residenza / sede sociale Attività economica Codice fiscale n. documento rilasciato da il B. NUMERO E DESCRIZIONE DELLE OPERAZIONI SOSPETTE n. complessivo di cui numero non ancora eseguite 1) Descrivere obbligatoriamente le tre operazioni ritenute maggiormente significative, anche in ragione dell' e della tipologia; le eventuali ulteriori operazioni devono essere sinteticamente descritte nella pagina successiva. Si evidenzia che tutte le operazioni segnalate potranno essere oggetto di approfondimenti da parte delle autorità. Deve essere pertanto predisposta la relativa documentazione in duplice copia, una da inviare allegata alla presente ed una da conservare agli atti. 2) 3) copia sottoscritta dal Delegato Aziendale per ricevuta al segnalante responsabile dell'unità organizzativa

4 Descrivere le eventuali altre operazioni ritenute sospette (dalla quarta in avanti): Riportare i dati di sintesi specificando: il periodo cui si riferiscono; la loro natura; gli importi complessivi; eventuali altri paesi interessati nei casi di bonifico. C. MOTIVO DEL SOSPETTO E DESCRIZIONE DELLA SEGNALAZIONE: Motivazione dettagliata del sospetto; Eventuale presenza di soggetti materiali esecutori (presentatori) che hanno effettuato le operazioni per conto del segnalato; Descrizione di eventuali collegamenti; Profilo economico del cliente ed abitudini operative; Indicazioni sull operatività degli ultimi 12 mesi (o periodo più ampio se necessario); Indicazioni circa la presenza di indagini / provvedimenti da parte di autorità. D. EVENTUALI SOGGETTI COLLEGATI: Cognome e nome o denominazione NDG (se soggetto censito) Tipo di legame col segnalato E. EVENTUALI CONTI E/O ALTRI RAPPORTI CONTINUATIVI INTRATTENUTI DAL SOGGETTO SEGNALATO PRESSO ALTRE BANCHE O ALTRE FILIALI DELLE BANCHE RETE DEL GRUPPO MPS BANCA FILIALE TIPO DI RAPPORTO N. DI CONTO F. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Documentazione dettagliata relativa all operazione o alle operazioni segnalate (contabili, estratti dei rapporti, fotocopia fronte/retro di eventuali assegni, etc.); Fotocopia del documento di identità e del Codice Fiscale del soggetto segnalato e/o del soggetto che ha operato per suo conto; Eventuale copia di richieste di informazioni sul cliente pervenute da autorità (Magistratura, Guardia di Finanza, etc.); Visura camerale aggiornata (se il soggetto segnalato e/o collegato è una ditta individuale ovvero una società); Sintetico profilo del cliente e di eventuali soggetti ad esso collegati laddove lo spazio a disposizione nel modulo non sia sufficiente; Ogni altra informazione ritenuta opportuna. SPAZIO RISERVATO AL RESPONSABILE DELLA DIPENDENZA/UFFICIO SEGNALAZIONE INOLTRATA AL DELEGATO AZIENDALE SEGNALAZIONE NON INOLTRATA AL DELEGATO AZIENDALE MOTIVAZIONI matricola nome e cognome del Responsabile Firma copia sottoscritta dal Delegato Aziendale per ricevuta al segnalante responsabile dell'unità organizzativa

5 12/04/11 MODULO DI SEGNALAZIONE DI OPERAZIONE SOSPETTA Da: STRUTTURA MITTENTE DESCRIZIONE: RISERVATA Al Responsabile della struttura operativa rete/ufficio centrale Sig. Numero della segnalazione (protocollo attribuito dal mittente) Al Delegato Aziendale per la valutazione delle operazioni sospette di MPS LEASING & FACTORING Banca per I Servizi finanziari alle imprese Spa c/o Responsabile Staff Compliance Via A. Moro, 11/ SIENA AI SENSI DELL ART. 41 DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007, N. 231 A. SOGGETTO AL QUALE SI RIFERISCE LA SEGNALAZIONE cognome nome / denominazione: Luogo e di nascita Residenza / sede sociale Attività economica Codice fiscale n. documento rilasciato da il B. NUMERO E DESCRIZIONE DELLE OPERAZIONI SOSPETTE n. complessivo di cui numero non ancora eseguite 1) Descrivere obbligatoriamente le tre operazioni ritenute maggiormente significative, anche in ragione dell' e della tipologia; le eventuali ulteriori operazioni devono essere sinteticamente descritte nella pagina successiva. Si evidenzia che tutte le operazioni segnalate potranno essere oggetto di approfondimenti da parte delle autorità. Deve essere pertanto predisposta la relativa documentazione in duplice copia, una da inviare allegata alla presente ed una da conservare agli atti. 2) 3) copia sottoscritta dal responsabile dell'unità organizzativa per ricevuta al segnalante non responsabile

6 Descrivere le eventuali altre operazioni ritenute sospette (dalla quarta in avanti): Riportare i dati di sintesi specificando: il periodo cui si riferiscono; la loro natura; gli importi complessivi; eventuali altri paesi interessati nei casi di bonifico. C. MOTIVO DEL SOSPETTO E DESCRIZIONE DELLA SEGNALAZIONE: Motivazione dettagliata del sospetto; Eventuale presenza di soggetti materiali esecutori (presentatori) che hanno effettuato le operazioni per conto del segnalato; Descrizione di eventuali collegamenti; Profilo economico del cliente ed abitudini operative; Indicazioni sull operatività degli ultimi 12 mesi (o periodo più ampio se necessario); Indicazioni circa la presenza di indagini / provvedimenti da parte di autorità. D. EVENTUALI SOGGETTI COLLEGATI: Cognome e nome o denominazione NDG (se soggetto censito) Tipo di legame col segnalato E. EVENTUALI CONTI E/O ALTRI RAPPORTI CONTINUATIVI INTRATTENUTI DAL SOGGETTO SEGNALATO PRESSO ALTRE BANCHE O ALTRE FILIALI DELLE BANCHE RETE DEL GRUPPO MPS BANCA FILIALE TIPO DI RAPPORTO N. DI CONTO F. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Documentazione dettagliata relativa all operazione o alle operazioni segnalate (contabili, estratti dei rapporti, fotocopia fronte/retro di eventuali assegni, etc.); Fotocopia del documento di identità e del Codice Fiscale del soggetto segnalato e/o del soggetto che ha operato per suo conto; Eventuale copia di richieste di informazioni sul cliente pervenute da autorità (Magistratura, Guardia di Finanza, etc.); Visura camerale aggiornata (se il soggetto segnalato e/o collegato è una ditta individuale ovvero una società); Sintetico profilo del cliente e di eventuali soggetti ad esso collegati laddove lo spazio a disposizione nel modulo non sia sufficiente; Ogni altra informazione ritenuta opportuna. SPAZIO RISERVATO AL RESPONSABILE DELLA DIPENDENZA/UFFICIO SEGNALAZIONE INOLTRATA AL DELEGATO AZIENDALE SEGNALAZIONE NON INOLTRATA AL DELEGATO AZIENDALE MOTIVAZIONI matricola nome e cognome del Responsabile Firma copia sottoscritta dal responsabile dell'unità organizzativa per ricevuta al segnalante non responsabile