Azienda ULSS n. 10 Veneto Orientale PIANO ATTUATIVO LOCALE PER LE CURE PRIMARIE

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1 Azienda ULSS n. 10 Veneto Orientale CONFERENZA DEI SERVIZI 12 MAGGIO 2010 PIANO ATTUATIVO LOCALE PER LE CURE PRIMARIE 1

2 Deliberazione della Giunta Regionale n del 26 maggio 2009 Oggetto: Promozione e sviluppo delle Cure Primarie con il coinvolgimento di tutte le componenti del SSR. I vari contributi professionali dei Professionisti aziendali e dei Medici convenzionati confluiscono nel Progetto Cure Primarie che consente di sviluppare strategie comuni per garantire e migliorare i livelli essenziali di assistenza in ambito territoriale. 2

3 Il Progetto Generale prevede lo sviluppo pianificato dei seguenti elementi: Obiettivi: 1. Gestione integrata dei pazienti 2. Continuità dell'assistenza Strumenti: Piano attuativo locale per le Cure primarie 3

4 Modelli organizzativi: Rete assistenziale del Distretto Socio Sanitario Risorse: Accordi nazionali, regionali, aziendali Indicatori: quelli definiti nei Patti aziendali Tempi: triennio

5 LE CURE PRIMARIE Nel corso dell ultimo decennio, una parte significativa dei servizi sanitari pubblici dei Paesi occidentali più avanzati ha riconosciuto la strategicità dei sistemi di assistenza primaria per garantire una più efficace presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di assistenza. Oggi siamo, infatti, di fronte a cambiamenti che impongono alla sanità pubblica scenari di assistenza assai diversi rispetto al passato: la migliore aspettativa di vita, l'invecchiamento della popolazione, il conseguente incremento della incidenza delle malattie croniche e degenerative pongono, infatti, la necessità di riorganizzare il sistema per garantire una efficace presa in carico anche di cronicità e disabilità e portano con sé l esigenza di rafforzare i sistemi di cure primarie per offrire adeguati livelli di assistenza alternativi e più efficaci. 5

6 Il Programma Attuativo Locale delle Primarie (PALCP) è pertanto lo strumento che: Cure permette ai vari interlocutori interni ed esterni dell Azienda di avere un quadro completo delle attività che si svolgono nel sistema delle Cure Primarie rafforzando quindi il legame tra l Azienda Sanitaria e la Comunità Locale in cui è inserita. rafforza il ruolo di programmazione dei servizi territoriali ponendo in primo piano la centralità del distretto socio-sanitario sanitario come struttura che accoglie il sistema delle cure primarie e rendendo fondamentale il ruolo della medicina convenzionata nella promozione del governo clinico 6

7 Il Programma Attuativo Locale delle Cure Primarie (PALCP) è pertanto uno strumento per definire gli obiettivi prioritari di tutela della salute per organizzare al meglio i servizi socio- sanitari del territorio 7

8 Su questi obiettivi, la AULSS 10 intende lanciare una proposta di forte collaborazione con tutti i medici convenzionati che operano sul Territorio e cioè: i 146 Medici di Famiglia, i 50 Medici di Continuità Assistenziale, i 21 Pediatri di Famiglia i 50 Specialisti Ambulatoriali Interni. 8

9 In questo contesto sono fondamentali: la programmazione e la valutazione dei bisogni dei cittadini, anche ai fini della definizione delle priorità; l appropriatezza, l uso razionale delle risorse e il filtro verso le cure secondarie e terziarie; il coordinamento, la continuità delle cure e la gestione complessiva dei percorsi assistenziali, a partire dal primo contatto con il paziente. 9

10 Indicatori demografici Tasso di natalità (x 1000) (2005 nati vivi/ residenti) Valore AULSS 10 9,36 (2008) Valore Regione Veneto 9,90 (2007) Tasso di mortalità (x 1000) 866,68 (2007) Indice di vecchiaia (x 1000) 147,1 (pop. sup. 65anni/pop totale) (2008) 910,1 (2007) 194,53 (2007) Indice di dipendenza anziani (x 1000) (pop anni + pop. sup. 65/pop anni) proporzione di stranieri (x 1000) (n. stranieri /pop totale) Rapporto tra minori stranieri su totale stranieri residenti (%) (4008/17.951) 49,9 (2008) 83,88 (2008) 22,32 (2008) 50,24 (2006) 93,0 (2008) 23,9 (2008) 10

11 AREA MATERNO INFANTILE Problematiche specifiche: la fecondità nelle donne di origine italiana è sempre più influenzata dall elevata età al parto, con implicazioni sociali, sanitarie ed economiche notevoli: dall aumento delle gravidanze patologiche alla conseguente loro medicalizzazione e aumento dei parti cesarei; l ingresso di donne straniere, caratterizzate da una maggiore fecondità, richiede di prestare sempre maggiore attenzione ai problemi di salute delle gestanti straniere e dei rispettivi figli; l incremento dei disturbi neurologici e psichiatrici dell età evolutiva (stime di prevalenza intorno a 7% della popolazione infantile); 11

12 COMPORTAMENTI E STILI DI VITA DEI GIOVANI il 20 % si avvicina al fumo di sigaretta a anni il 45-50% farebbe uso di bevande alcoliche nel week-end end a 17 anni il 10 % farebbe uso di cannabinoidi (marijuana, hashish) a 17 anni circa il 50 % non pratica regolare attività fisica il 18-20% presenta un BMI (indice di massa corporea) che indica sottopeso, con una % doppia delle femmine rispetto ai maschi; il 6% è in soprappeso le interruzioni volontarie di gravidanza pur in numero assoluto limitato sono abbastanza elevate in rapporto alla popolazione di ragazze di età inferiore a 19 anni e cioè 5,7 x

13 GLI STRUMENTI ATTUATIVI Definizione dei Patti/Contratti aziendali Promozione delle formule associative Diffusione e adozione dei (PDTA) percorsi diagnostico terapeutici condivisi Formazione continua per MMG-PLS-SAISAI Informatizzazione Distretto-Ospedale avanzata del sistema di offerta MMG-PLS-SAISAI Definizione di Accordi di Programma nell ambito dell integrazione socio- sanitaria Condivisione di Procedure per l integrazione multiprofessionale e socio- sanitaria (ad es. Regolamento UVMD, Procedure DP, ecc.) 13

14 OBIETTIVI SPECIFICI MEDICI DI MEDICINA GENERALE 14

15 Obiettivi 1) VALUTAZIONE DEL PAZIENTE FRAGILE 2) DEFINIZIONE E ATTUAZIONE TERAPEUTICI DI PERCORSI 3) VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLAR DIAGNOSTICO 4) MIGLIORAMENTO DELL ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE E SOSTEGNO ALLA LOTTA AL DOLORE 5) MIGLIORAMENTO OSPEDALIERE DELL APPROPRIATO RICORSO ALLE CURE 6) GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE in Trattamento anticoagulante orale (TAO) e Diabetico tipo 2 non insulino trattato 7) MIGLIORAMENTO DELLA APPROPRIATEZZA ACCERTAMENTI SPECIALISTICI 8) PROMOZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA PRESCRITTIVA IN AMBITO FARMACEUTICA 9) PROMOZIONE DELLE ATTIVITA DI PREVENZIONE 10) PROMOZIONE ALLA SALUTE 11) ATTUAZIONE DEI FLUSSI INFORMATIVI PRESCRITTIVA DI APPROPRIATEZZA 15

16 Obiettivo 1 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE FRAGILE ELABORAZIONE DELLA PATIENT SUMMARY (SCHEDA SANITARIA DEL PAZIENTE) Documento che 1. riporta in sintesi i dati essenziali del paziente; 2. viene elaborato dal MMG tramite estrazione dalla cartella clinica dell assistito dei dati più rilevanti e significativi riguardanti l aspetto : clinico, biologico, psicologico, sociale, ambientale 3. è consultabile dai vari servizi (previo consenso 16 dell interessato)

17 Obiettivo 2 DEFINIZIONE E ATTUAZIONE DI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI (PDT) DIABETE IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO DELLA TELEMEDICINA) OSTEOPOROSI BPCO (CON SVILUPPO secondo modelli di gestione propri del I livello, anche valorizzando le competenze vocazionali del MMG, nel rispetto delle attività specifiche delle altre aree professionali della medicina convenzionata. 17

18 Obiettivo 3 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Prevenzione e valutazione del rischio cardio-vascolare con particolare attenzione all'alto rischio cardio- vascolare in pazienti diabetici 18

19 Obiettivo 4 MIGLIORAMENTO DELL ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE E SOSTEGNO ALLA LOTTA AL DOLORE Attuazione del progetto previsto dal Piano di Zona dei servizi Sociali dalla DGR n del 29 dicembre 2009 Progetti esecutivi per lo sviluppo delle reti di cure palliative aziendali per l'adulto dalla Legge 38/

20 Sulla base della ricognizione della situazione esistente in rapporto ai bisogni della popolazione residente sia sulle cure palliative che sulla terapia del dolore vengono stabiliti i seguenti interventi: 1. attivazione di una specifica e dedicata rete infrastrutturale, organizzativa ed informatica con personale dedicato, una regia unitaria (UOS) ed una comunicazione efficace tra i vari attori 2. attuazione di un piano di formazione e di aggiornamento del personale. 20

21 Obiettivo 5 MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATO RICORSO ALLE CURE OSPEDALIERE Attuazione del PROTOCOLLO DIMISSIONI PROTETTE 21

22 Obiettivo 6a GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE in Trattamento anticoagulante orale (TAO): definire con precisione i ruoli dell Ospedale e del MMG con l obiettivo di garantire al paziente la massima efficacia ed efficienza nella gestione della terapia anticoagulante 22

23 Obiettivo 6b GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE Diabetico tipo 2 non insulino trattato: implementare il progetto già esistente (elaborare il Registro di Patologia, definire nuovi indicatori, precisare i rapporti con i CAD, promuovere incontri di aggiornamento e formazione, ecc.) 23

24 Obiettivo 7 MIGLIORAMENTO DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DI ACCERTAMENTI SPECIALISTICI Applicare le LINEE GUIDA Aziendali e Regionali nella indicazione della priorità (esistenti e nuove da definire) con conseguente miglior appropriatezza dei tempi di attesa 24

25 Obiettivo 8 PROMOZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN AMBITO FARMACEUTICO TRAMITE ADESIONE AL PROGETTO ARPA (Appropriatezza e Razionalizzazione delle Prescrizioni attraverso l Autoanalisi) 25

26 Obiettivo 9 PROMOZIONE DELLE ATTIVITA DI PREVENZIONE effettuare la vaccinazione influenza con copertura del 75% della popolazione anziana contribuire a migliorarne la % di adesione agli screening oncologici 26

27 Obiettivo 10 PROMOZIONE ALLA SALUTE In collaborazione con Dipartimento salute mentale (vedi DGR 651 del = progetto obiettivo salute mentale), Dipartimento di Prevenzione, Servizio Dipendenze, Area Materno Infantile, Distretti: attuare e/o sviluppare interventi di Promozione di sani stili di vita (alimentazione, attività fisica, fumo, alcool, ecc.) con particolare riguardo alla promozione della l attività motoria per la prevenzione delle malattie croniche e per il mantenimento dell efficienza fisica nell anziano 27

28 Obiettivo 11 ATTUAZIONE DEI FLUSSI INFORMATIVI Sviluppare il sistema di raccolta dei flussi informativi per via telematica: per programmare correttamente l'adeguamento dei processi assistenziali, per promuovere e monitorare gli esiti attesi degli interventi su obiettivi di salute, 28

29 PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA L attuale modello colloca il pediatra in un ruolo di sempre maggior integrazione e responsabilizzazione nei processi di presa incarico, di promozione degli stili di vita, di rapporto con la famiglia di sinergia con gli altri livelli della rete in una logica di sistema. 29

30 OBIETTIVI GENERALI Valorizzare i progetti in corso CURE PRIMARIE : presa in carico delle principali patologie in età pediatrica con la condivisione e adozione di specifici Percorsi Diagnostici e terapeutico-assistenzialiassistenziali SALUTE INFANZIA : prevenzione primaria e di screening specifici per i principali deficit neuro-sensoriali. CONTINUITÀ ASSISTENZIALE 30

31 SERVIZIO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE 31

32 OBIETTIVI Garantire gli interventi urgenti e di CONTINUITA ASSISTENZIALE a pazienti fragili (cfr PATIENT SUMMARY) con qualità e competenza anche mediante aggiornamento professionale (BLS, Cure Palliative, pz. pediatrico) Far conoscere bene il servizio e stabilire indicatori di qualità (Carta dei servizi) Attuare efficaci forme di Comunicazione tramite lo sviluppo della rete informatica Garantire l attività ambulatoriale per prestazioni non differibili in orari definiti 32

33 SPECIALISTICA CONVENZIONATA INTERNA 33

34 OBIETTIVI 1. SVILUPPO DELL'ASSISTENZA PRIMARIA ATTRAVERSO LA PROMOZIONE ED IL CONSOLIDAMENTO DI TUTTE LE FORME DI COOPERAZIONE FRA MEDICI E AZIENDA; 2. COLLABORAZIONE ALLA DEFINIZIONE DI PDT 3. COLLABORAZIONE ALLA STESURA DI LG SULLE PRIORITÀ 4. PIENO UTILIZZO DEI MEZZI INFORMATICI MESSI A DISPOSIZIONE DALL AZIENDA 34

35 OBIETTIVI 5. CONCORSO ATTESA; ALL ABBATTIMENTO DELLE LISTE DI 6. CONCORSO ALLA REVISIONE ORGANIZZATIVA DELLE SEDI E DEGLI ASSETTI POLIAMBULATORI; 7. PIANIFICAZIONE E PROGRAMMAZIONE DELLE ASSENZE ANCHE CON CRITERI PIU RESTRITTIVI DELL ACN; 8. GARANTIRE LA MIGLIORE CONTINUITA DEL SERVIZIO ANCHE TRAMITE LA PIANIFICAZIONE E PROGRAMMAZIONE DELLE ASSENZE (anche con criteri più restrittivi dell ACN); 35

36 1 CALICE o 2 VOLTI? Dipende dal punto di vista! 36