Capitolo 1 La gestione delle aritmie Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua

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1 Capitolo 1 La gestione delle aritmie 1. Fibrillazione atriale Controllo della frequenza N.B.: Il controllo della frequenza ventricolare è indicato in fase acuta soprattutto se l alta frequenza ventricolare è responsabile di instabilità emodinamica e in cronico per ridurre la sensazione di cardiopalmo ed evitare la comparsa di tachicardiomiopatia. Rimane fondamentale, in ogni caso, correggere i fattori scatenanti o favorenti una frequenza cardiaca elevata (febbre, ipertiroidismo, anemia, ipovolemia, BPCO). 13

2 14 In acuto Esmololo bolo 0,5 mg/kg/min ev in 1 min seguito da µg/kg/min Metoprololo (bolo 2,5 5 mg ev in 2 min fino a 3 dosi). Propranololo (0,15 mg/kg ev) Diltiazem (bolo 0,25 mg/kg ev in 2 min. seguiti da infusione 5 15 mg/h ev.) Verapamil (bolo 0,075 0,15 mg/kg ev in 2 min; poi stop) Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5 1 mg /min ev.) Digossina (0,25 mg ev/2 ore fino a 1,5 mg in 60, poi 0,125 0,375 mg ev o x os /die) N.B.: il Ca antagonista e il B bloccante possono essere impiegati indifferentemente a seconda dell esperienza personale in assenza di scompenso cardiaco o altre controindicazioni maggiori (ipotensione). Si preferisce il calcio antagonista se BPCO, il betabloccante se ipertiroidismo. Se disponibile impiegare come B bloccante Esmololo (Brevibloc, ad emivita breve). si preferisce l amiodarone o la digitale in presenza di scompenso cardiaco o funzione ventricolare depressa. In cronico Metoprololo ( mg x 2 /die) Propranololo ( mg die) Diltiazem ( mg/die in dosi frazionate) Verapamil ( mg/die in dosi frazionate) Amiodarone (200 mg/die) Digossina (0,125 0,375 mg/die) Considerare ablate and pace solo in casi refrattari alla terapia medica in soggetti con età superiore a 75 a.

3 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 15 Controllo del ritmo Cardioversione farmacologica Flecainide (1,5 3 mg/kg in e.v o mg x os) (Classe I) Propafenone (1,5 2 mg/kg in e.v o 600 mg x os) (Classe I) Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5 1 mg / min ev) (solitamente per un paziente di peso medio si fa un infusione con 6 ff da 150 mg in 50 cc di glucosata a 2 cc/h) (Classe II a) Pill in the pocket (con propafenone/flecainide) (Classe II a) Ibutilide (1 mg ev.in 10 ripetibile una II volta) (Con monitorizzazione per 4 ore) (Classe I). Ottimo per facilitare la Cardioversione elettrica. Dofetilide* ( mg 2 volte al dì per os a seconda della clearance creatinina). (*=disponibile in Italia solo su richiesta speciale secondo protocollo Pfizer). Chinidina (0,75 1,5 gr/6 12 ore x os) o Disopiramide ( mg) (Classe II b) in casi selezionati di pazienti con FA vago dipendente. Richiedono ricovero e monitoraggio ECG del paziente almeno per i primi 4 5 giorni dall inizio della terapia con controllo del QT, della ionemia e della Frequenza cardiaca. Cardioversione elettrica 75 J con shock bifasico se il pz pesa < 75 Kg; > 100 J se pesa > 75 Kg. Se monofasico 200 J, ma minor successo. Indicazione di Classe I: Indicata se FA ad alta freq. ventricolare non responsiva ai farmaci, in pazienti con IMA, angina, ipotensione o scompenso in corso FA preeccitata (WPW) ad alta FC o con instabilità emodinamica FA senza instabilità emodinamica ma con sintomi intollerabili Indicazione di Classe II a: Per restaurare il RS, come strategia a lungo termine Indicazione di Classe III: Frequenti CVE in pazienti con brevi periodi di RS Intossicazione digitalica o ipokaliemia Il pretrattamento farmacologico (con amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, sotalolo) è in indicazione di Classe II a Profilassi anticoagulante Indicazione di Classe I: Se dopo 48 ore o in caso non sia possibile ricostruire precisamente l esordio dell aritmia: terapia anticoagulante orale (TAO) in range (INR tra 2 e 3) per almeno 3 settimane Se dopo 48 ore, ma con instabilità emodinamica: Eparina (bolo + infusione fino a raggiungere un PT 1,5 2 volte quello normale). Se insorta entro le 48 ore e instabilità emodinamica: Non obbligatoria la terapia anticoagulante Indicazione di Classe II a: Se entro 48 ore, senza instabilità emodinamica: Si può valutare la necessità dell anticoagulazione a seconda del rischio embolico. Se dopo le 48 h, si può eseguire un TEE (ecocardio transesofageo): Cardioversione elettrica dopo bolo di eparina seguita da infusione fino a raggiungere un PT 1,5 2 volte quello normale. per 3 settimane e poi CVE. N.B.: In tutti i casi la cardioversione elettrica se efficace è seguita da TAO per almeno 4 settimane!

4 16 Per mantenere il ritmo sinusale (terapia orale): Flecainide mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IV- Sin, QRS largo; Propafenone mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IVSin, QRS largo; Sotalolo mg/die. In caso di cardiopatia ischemica. Particolare attenzione nel sesso femminile in età superiore ai 75 a e/o in soggetti in terapia diuretica (controllare ionemia, intervallo QT) e bradicardia; Amiodarone 200 mg/die come seconda scelta. Da preferire nei soggetti con insufficienza cardiaca. Profilassi antitrombotica/anticoagulante In acuto o in caso di sospensione della terapia anticoagulante orale: a) per FA insorta da meno di 48 ore: Eparina a basso peso molecolare: nistrare 1 volta/die per la profilassi, 2 volte/die per l effetto anticoagulante; b) per FA insorta da più di 48 ore o con insorgenza incerta: Eparina a basso peso molecolare (LMWH). Embricazione con Coumadin; sospendere la LMWH al raggiungimento del range terapeutico (INR tra 2 e 3); esecuzione della cardioversione elettrica dopo almeno tre settimane di anticoagulazione con INR consecutivamente in range; Se disponibile Ecocardiogramma Transesofageo (TEE) considerare l eparina in infusione + TEE. Se TEE negativo: Cardioversione elettrica dopo bolo di eparina seguita da infusione fino a

5 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 17 raggiungere un PT 1,5 2 volte quello normale. Se TEE positivo per presenza di trombo, TAO (terapia anticoagulante orale) per 3 settimane e poi CVE. In cronico: Coumadin se il pz ha più di un fattore di rischio moderato alto o altri motivi per assumere la terapia anticoagulante; ASA se il paziente è a basso rischio (0 o 1 fattore di rischio moderato) o ha controindicazioni al coumadin. F.R. incerto e poco validato F.R. moderato F.R. elevato Sesso femminile anni 75 anni CAD Ipertensione arteriosa Precedente stroke, TIA, embolia tireotossicosi Scompenso Stenosi mitralica Diabete mellito Protesi valvolare FE 35% Fibrillazione atriale in gravidanza Raccomandazioni in Classe I: per il controllo della frequenza: Digitale, betabloccanti, Ca antagonisti non diidropiridinici; cardioversione elettrica se emodinamica instabile; profilassi antitrombotica per tutte le pazienti con FA (salvo che per quelle con lone AF e/o a basso rischio tromboembolico). Terapia anticoagulante o ASA in base allo stadio della gravidanza. Raccomandazioni in Classe II: si può considerare l eparina non frazionata nel I trimestre e nell ultimo mese di gravidanza nelle pazienti con fibrillazione atriale e fattori di rischio per tromboembolia (o eparina ad infusione continua ev fino ad ottenere un PT 1,5 2 volte quello di controllo o eparina

6 18 sottocute da U ogni 12 ore con controllo a 6 ore dalla somministrazione del PT che deve essere 1,5 volte il controllo); per quanto i dati siano limitati, si può prendere in considerazione l uso di LMWH da somministrare nel I trimestre e nell ultimo mese di gravidanza; la terapia anticoagulante orale può essere somministrata in pazienti con FA ad alto rischio tromboembolico, nel II trimestre; per eseguire la cardioversione farmacologica di una fibrillazione a nuova insorgenza durante la gravidanza, in pazienti emodinamicamente stabili può essere considerata Chinidina solo se paziente monitorizzata per almeno 3 gg. 2. Flutter atriale Acuto 1. Per il Rate control 2. Ibutilide 0,1 mg/kg per 10 min + monitorizzazione in terapia intensiva per almeno 4 h. 3. Overdrive con stimolazione transesofagea. 4. Cardioversione elettrica (75 J con shock bifasico). Cronico 1. Gli stessi farmaci consigliati per la fibrillazione atriale. 2. Considerare ablazione transcatetere. (Ablazione transcatetere nel Flutter recidivante) 3. Tachicardie sopraventricolari 1. Tachicardia sinusale: valutazione della causa e terapia eziologica. Eventualmente betabloccanti salvo che in caso di scompenso cardiaco. 2. Tachicardia atriale multifocale: Beta bloccanti o calcio antagonisti. 3. FA/Flutter atriale: vedi precedente. 4. Tachicardia da rientro intranodale (N.B.: Un elemento distintivo di questa aritmia può essere l aspetto rsr in V1 e l assenza dell onda P retrograda perché solitamente è all interno del QRS): Manovre vagali; Adenosina 1 f da 6 mg in bolo (in 2 sec, seguita da un flush di soluzio ne salina 20 cc), ripetibile una II volta; da preferire se freq. > 170 bpm;

7 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 19 Verapamil: bolo 5 mg/kg, in 1 2 min. Controindicato se QRS largo con sospetta preeccitazione; da preferire se freq. < 170 bpm o sospetto rischio di effetti collaterali da adenosina; Diltiazem: bolo 0,25 mg/kg in 10 min; controindicato se QRS largo con sospetta preeccitazione. 5. Tachicardia da rientro AV da via accessoria a conduzione ortodromica o antidromica (WPW): Propafenone: bolo 2 mg/kg ev in 10 ; Flecainide: bolo 1 mg/kg ev in 10. Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari

8 20 Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari La diagnosi differenziale continua ex adiuvantibus anche con la risposta alla terapia medica somministrata: in particolare utilizzando l adenosina possiamo ottenere tali risposte: Adenosina i.v. No cambiamenti di frequenza Graduale rallentamento e poi riaccelerazione STOP Persistenza con transitorio BAV Dosaggio inadeguato o Considerare TV fascicolari Tachicardia sinusale; Tachicardia atriale focale; Tachicardia giunzionale Tachicardia da rientro AV; Tachicardia da rientro intranodale; Rientro del nodo del seno Flutter atriale; Tachicardia atriale

9 Capitolo 1. La gestione delle aritmie Tachicardie ventricolari Diagnosi differenziale delle tachicardie a complesso QRS largo: QRS > 120 msec Regolare Irregolare Se il QRS è = a quello a RS: - SVT con blocco di branca; - Tachicardia da rientro AV antidromico. Manovre vagali FA o Tachi o flutter atriale a conduz. variabile con blocco di branca o conduzione anterograda tramite via anomala Rapporto AV 1:1 QRS>P VT Si o non visibile No P>QRS Tachi o flutter atriale QRS nelle precordiali BBDx o BBsin tipici Concordanti; No pattern R/S in V1-V6; Inizio R fino al nadir di S > 100 msec Pattern BBDx: qr,rs,rr in V1; Asse QRS tra + e 90 Pattern BBsin: R in V1 > 30 msec; R fino al nadir di S > 60 msec; qr o qs in V6. SVT VT VT VT

10 22 Trattamento delle tachicardie ventricolari Tachicardia ventricolare sostenuta: (30 o più secondi, a freq. 100 bpm) TV monomorfe e ripetitive: TV polimorfe: Torsione di punta: Classe I: CVE (Iniziare da 200 J bifasico sincronizzato); se stabilità emodinamica e/o prima di eseguire un (Chest thump), CVE. Classe II a: Amiodarone e.v.; Betabloccanti soprattutto se sospetto di ischemia e polimorfe. Classe II b: Lidocaina e.v.; considerare AA classe 1C Prevedere eventuale stimolazione programmata da ICD o tramite catetere provvisorio in VDx se recidive frequenti. Prevedere studio completo noninvasivo e invasivo. Classe II a: Amiodarone ev.; B blocco; Sotalolo. Classe I: CVE; B blocco ev se sospetto di ischemia; Amiodarone e.v salvo QT lungo. Classe II b: Lidocaina e.v. Prevedere studio completo noninvasivo e invasivo Classe I: correzione elettroliti; stimolazione cardiaca ad una frequenza maggiore in caso di blocco o bradicardia. Classe II a: Solfato di Magnesio Atropina ev. o Isoprenalina per TdP pausa dipendente Classe II b: Lidocaina e.v..

11 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 23 TV incessante: TV fascicolare (aspetto BBDx con asse TV iterativa (runs di TV ripetitivi solitamente con aspetto BBsin con asse inferiore): Classe I: B blocco, seguiti da antiaritmici (amiodarone). Classe II a: Amiodarone seguito da ablazione transcatetere. Classe II b: in caso di tempesta aritmica B blocco separatamente o insieme. Come Beta bloccante preferire inizialmente Esmololo (BREVIBLOC ) Verapamil ev solo osservazione, adenosina, betabloccanti, verapamil FV/Flutter ventricolare il massimo dell energia (> 300 J) Desincronizzato

12 24 In sintesi TACHICARDIA STABILE QRS stretti SVT + blocco branca Diagnosi di SVT QRS larghi VT o meccanismo non noto Manovre vagali; Adenosina i.v.; Verapamil i.v.; Beta blocco i.v. + preeccitazione Sotalolo; Lidocaina; Amiodarone se FE STOP Persistenza con BAV STOP persistenza DC shock Flecainide; Overdrive/Pacing; DC shock

13 Capitolo 1. La gestione delle aritmie Arresto cardiaco senza polso 1 BLS: chiamo il paziente, chiamare aiuto, CPR (30 compressioni, 2 insufflazioni) Ossigeno se disponibile Attaccare il monitor/defibrillatore se disponibile Shockabile 2 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile Non shockabile 3 VT/FV 9 Asistolia/PEA 4 1 shock: -Bifasico manuale ( J; se non noto il limite superiore 200 J). -Se monofasico 360J Riprendere immediatamente la CPR 10 CPR per 5 cicli Se disponibile epinefrina 1 mg da ripetere ogni 3-5 min o vasopressina 40 U ev o i.o seconda dose di epinefrina. Considerare atropina 1 mg ev/io per asistolia o PEA lenta, da ripetere fino a 3 volte 5 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile? 5 cicli di CPR 5 cicli di CPR Shockabile 6 Continuare la CPR mentre si carica il defibrillatore Dare uno shock (bifasico 200 J, mono 360 J) Riprendere la CPR immediatamente dopo lo shock Se disponibile, prima o dopo lo shock dare vasopressina 40 U ev o i.o.; epinefrina 1 mg ev da ripetere ogni 3-5 min 11 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile? 7 5 cicli di CPR Ricercare il ritmo Ritmo shockabile? Non shockabile Shockabile Shockabile 8 Continuare la CPR mentre si carica il defibrillatore Dare uno shock (bifasico 200J, mono 360J) Riprendere la CRP immediatamente dopo lo shock Considerare gli antiaritmici: Amiodarone 300 mg ev + eventuali altri 150 mg o Lidocaina (1-1,5 mg/kg alla prima dose, poi 0,5-0,75 mg/kg fino ad un max di 3 dosi o di 3 mg/kg). Considerare il Solfato di magnesio (1-2 g per le TdP) Dopo altri 5 cicli di CPR ritornare al Box Se asistolia, vai al Box 10; Se attività elettrica cercare il polso: - se non c è polso vai al Box 10; - se polso presente iniziare le cure post resuscitazione Torna al Box 4

14 26 CPR: La ventilazione: 1. controllo che il paziente non risponda, chiamo aiuto; 2. valuto la pervietà delle vie aeree; se non respira posso dare 2 insufflazioni iniziali; bastano 300 ml, vale a dire 1/3 del volume di un ambu o un respiro breve e non troppo forte se respirazione bocca a bocca; non devo insufflare troppo volume per il rischio di comprimere lo stomaco con conseguente vomito e il rischio di iperventilazione (dà air trapping, con ridotto ritorno venoso e conseguente ipotensione!) NB: Non occorre intubare nei primi 2-3 minuti perché gli alveoli sono ancora ossigenati (la valutazione del respiro passa in un secondo piano se il paziente è monitorizzato e si sa già che l arresto è cardiaco). La cosa migliore è ventilare il paziente da dietro la testa in modo da lasciare gli altri due lati per la rianimazione. Il massaggio: Comprimere in modo forte e veloce (100/min). Assicurare il riespandimento toracico (non rimanere sempre in pressione positiva). Minimizzare le interruzioni delle compressioni toraciche. Ogni ciclo di CPR equivale a 30 compressioni e 2 respirazioni (5 cicli = 2 min). Le performance tendono a calare dopo 2-3 minuti, per cui fare 5 cicli (30 compressioni + 2 respirazioni, per 5 volte) e poi darsi il cambio. Se l arresto è avvenuto da più di 5 minuti (cosa non possibile in UCIC) meglio fare prima 2 cicli prima dello shock. Nel frattempo se non si è da soli assicurarsi un accesso venoso e far fare un emogas venoso. Lo shock: A seconda anche della marca del defibrillatore può variare l energia consigliata; per esempio per i bifasici per lo Zoll è di 120 J mentre nel Philips è di 150 J; comunque se non è indicato dalla macchina quando si imposta automaticamente appena accesa, bisogna erogare 200 J. Non occorre sospendere la somministrazione di Ossigeno. Se si usano le piastre, devono essere posizionate una sotto la clavicola dx e l altra sotto il capezzolo sinistro, mentre se abbiamo le placche adesive è meglio la posizione antero-posteriore (regione scapolare sinistra e sotto il capezzolo sin). Dopo aver erogato lo shock non bisogna perdere tempo a vedere il ritmo, ma subito riprendere il massaggio!!! La valutazione va fatta dopo 2 minuti!!!!! Se il paziente è intubato va staccato dal respiratore e va praticato il massaggio a 100/ min con ventilazione ogni 6 8 secondi. Se la FV è refrattaria non fermarsi mai: la FV è comunque segno di riserva di glicogeno, a differenza dell asistolia! Nell asistolia fermarsi dopo minuti di RCP.

15 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 27 La terapia farmacologica: Ogni farmaco somministrato deve essere seguito da un lavaggio di 20 cc di fisiologica (perché a polso fermo il farmaco non si muove!) Adrenalina: non somministrare dosi eccessive (l eccessiva vasocostrizione può comportare pessimi outcome neurologici). Meglio somministrarla ai cambi pari nei turni di massaggio (circa ogni 4 5 min). Eccezioni: dosi maggiori possono essere necessarie per trattamento Anafilassi e intossicazione da betabloccanti. Amiodarone: il bolo di 300 mg va fatto aspirare in glucosata 5%. Lidocaina: preferirla all amiodarone se si sospetta che la causa della FV sia un QT lungo (per sdr congenita, ipokaliemia o assunzioni di farmaci che allungano il QT come ranitidina e macrolidi). Solfato di magnesio se Torsione di punta. Atropina: solo in caso di asistolia e PEA lenta, in pazienti con BAV avanzato intermittente, sdr bradi tachi, sincopi vagali protratte in pz. cardiopatici, intossicazione da esteri organofosforici (utilizzati in agricoltura) o gas nervino. OK per BAV III da IMA inferiore, ma controindicata nel BAV III da IMA anteriore! Profilassi della recidiva: Se ha ripreso il polso dopo lo shock iniziare l infusione con amiodarone o lidocaina o solfato di magnesio, rispettando solitamente il farmaco utilizzato per il bolo, oppure, soprattutto nel caso di riscontro di ischemia miocardica, e con ritmo veloce, somministrare il betabloccante. Cercare di trattare i fattori scatenanti ( 5 H e 5 T ): Hypovolemia Hypoxia Hydrogen ion (acidosi) Hypo/hyperkaliemia Hypoglycemia Toxins Tamponade cardiac Tension pneumothorax Thrombosis (coronary or pulmonary) Trauma 1. Ipovolemia: generalmente PEA tachicardia con QRS stretto. Dovuta a perdita di 2 Litri (es: ematoma retroperineale, rottura AAA, politrauma con frattura di bacino). 3. Acidosi: Soprattutto nel paziente diabetico o neuropatico, intossicazione di farmaci: terapia con Bicarbonato e/o soluzione salina. 4. Hypo/Hyperkaliemia: vedi disionemie. 5. Ipoglicemia: Glucosata 50% o 33% o glucagone.

16 28 6. Eccesso di farmaci in generale: Espansione dei liquidi. Eccesso di digitale o Farmaci Classe I: Bicarbonato ( meq). Eccesso di farmaci di Classe I C: Cloruro di Sodio. Eccesso di betabloccanti e Calcioantagonisti: Adrenalina anche ad alti dosaggi (1-3-5 mg). Uso di cocaina: Bicarbonato (prima scelta come antiaritmico); Lidocaina (II scelta). Valium (sia per aritmie stabili che per crisi ipertensiva, FA, TPSV), 2 fl in 50 cc poi 1 fl+ 1 fl, fino a 5-6 fl in un ora. Va evitato assolutamente l uso di betabloccanti anti beta-1 per il rischio di emorragia cerebrale, mentre è possibile utilizzare il labetalolo (Trandate) se il diazepan è inefficace. NB: se dolore toracico, escludere il PNX (facile in chi sniffa). NB: l effetto della cocaina dura anche 7 giorni! Alcolismo: Condizione che predispone all ipoglicemia e al QT lungo, per cui se FV è meglio il solfato di Mg all amiodarone. 7. Tamponamento cardiaco: Pericardiocentesi 8. PNX iperteso: Cannula arancione (14 G) in II spazio intercostale, nel margine superiore costale, 1 2 cm all esterno dell emiclaveare media. 9. IMA: Rivascolarizzazione. Se IMA inferiore + BAV completo, pacing transcutaneo. Embolia polmonare: Trombolisi in caso di pericolo imminente di morte (ha senso solo con tenecteplase per il suo breve tempo d azione).

17 Capitolo 1. La gestione delle aritmie Bradiaritmie Indicazioni acute/in emergenza per la stimolazione transvenosa (o transtoracica) provvisoria Bradicardia non associata a IMA Bradicardia associata a IMA Asistolia BAV II o III grado associati a compromissione emodinamica o sincope a riposo Tachiaritmie ventricolari secondarie a bradicardia Classe I ACC/AHA Asistolia Bradicardia sintomatica (bradicardia sinusale con ipotensione e BAV II tipo 1 con ipotensione non responsiva all atropina) Blocco di branca bilaterale (alternanza di blocco di branca o BBDx con alternanza EAS/EPS) Blocco bifascicolare di nuova insorgenza o ad insorgenza non nota con BAV I BAV II tipo 2 Indicazioni elettive all impianto per la stimolazione transvenosa (o transtoracica) provvisoria Supporto per le procedure che possono provocare bradicardia Anestesia generale in presenza di: BAV II e III grado BAV intermittente BAV I grado + blocco bifascicolare BAV I e BBsin Cardiochirurgia: chirurgia aortica chirurgia tricuspidale chiusura di difetto interventricolare riparazione ostium primum Raramente considerata per l angioplastica coronarica (solitamente per la coronaria dx) Overdrive delle tachiaritmie

18 30 Condizioni in cui la stimolazione provvisoria non è indicata Bradicardia non associata a IMA Bradicardia associata ad IMA Malattia del nodo del seno senza una compromissione emodinamica o sincope a riposo BAV II tipo 2 o BAV III senza emodinamica compromessa, sincope o tachiaritmie ventricolari a riposo Classe III ACC/AHA BAV I grado BAV II tipo 2 con emodinamica stabile Ritmo accelerato idioventricolare Blocco di branca o blocco bifascicolare noto prima dell infarto miocardico acuto Stimolazione cardiaca in terapia intensiva per tachiaritmie ventricolari: approccio transvenoso Tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa (Cardiomiopatia, IMA, scar related reentry ) TV mal tollerata, non responsiva ai farmaci o effetti collaterali, recidive frequenti. Tachicardia ventricolare polimorfa con torsione di punta (Bradicardia, QT lungo, ipokaliemia). Recidive nonostante MgSO4, atropina, isoproterenolo, correzione ionemia. Stimolazione cardiaca in UTI Pacing transcutaneo Pacing transvenoso Pro Contro Pro Contro Semplice Doloroso Efficace Team esperto Fattibile Bassa efficacia Fattibile Ponte per il transvenoso Aritmogeno Stabile Bradicardia/ tachicardia Fisiologica (AV sequenziale) Fluoroscopia (sala, equipaggiamento) Perforazione cardiaca Tromboembolismo Infezione

19 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 31 Letture consigliate ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias (Blomström Lundqvist and Scheinman et al.) 2003 ACC/AHA/ ESC Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006, Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, Circulation 2006; 114: e257 e354. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, (Journal of the American College of Cardiology 2006; 48: , Circulation 2006; 114: , and European Heart Journal 2006; 27: ). Adamson D.L., Nelson Piercy C., Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy, Heart 2007 n. 93; AHA guidelines on Prevention of Infective Endocarditis, Circulation 2007; 116: ESC Guidelines on the Diagnosis and management of pericardial disease Executive summary, European Heart Journal 2004; 25: ESC Guidelines, Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association, Europace (2007) 9, Ferrari M., Padrini R., Farmacologia clinica cardiovascolare, Piccin V ed. Management of Cardiac Arrest, Circulation 2005; 112: IV 58 IV 66. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia, Circulation 2005; 112: IV 67 IV 77. Moreillon P., Yok Ai Que, Infective endocarditis, Lancet 2004; 363: Spodick D.H., M.D., D.Sc., Acute Cardiac Tamponade, N Engl J Med 2003; 349: Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al., ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease), Circulation 2006; 114: