Diario della Salute : un programma scolastico per la promozione del benessere nei pre-adolescenti. Rapporto di attività

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1 Diario della Salute : un programma scolastico per la promozione del benessere nei pre-adolescenti Rapporto di attività Marzo 2014

2 A cura di: Laura Marinaro - Dipartimento di Prevenzione Struttura Semplice Dipartimentale Epidemiologia ASL CN2 Elias Allara - Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte Orientale - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Torino Franca Beccaria Eclectica, Istituto di ricerca, formazione e comunicazione Antonella Ermacora - Eclectica, Istituto di ricerca, formazione e comunicazione Fabrizio Faggiano - Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte Orientale Roberta Molinar - Eclectica, Istituto di ricerca, formazione e comunicazione - Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte Orientale Con la collaborazione di: per il supporto nello svolgimento del pre-test del questionario e delle analisi statistiche dello studio di valutazione dell effetto dell intervento in classe: Alberto dal Molin - coordinatore Corso di Laurea in Infermieristica, Scuola di Medicina, Università del Piemonte Orientale Angelo Di Dio tutor pedagogico Corso di Laurea in Infermieristica, Scuola di Medicina, Università del Piemonte Orientale Simonetta Cossu Struttura Complessa Direzione Professioni Sanitarie, ASL Biella Rosita Reale Struttura Complessa di Orto-Traumatologia, Presidio Ospedaliero Sant Andrea, ASL Vercelli Simone Tonella Struttura Complessa di Cardiologia, Ospedale degli Infermi, ASL Biella Milena Zoppi Struttura Complessa di Malattie Infettive, ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria per il supporto amministrativo e il caricamento dei dati dei questionari Annelisa Guasti Dipartimento di Prevenzione Struttura Semplice Dipartimentale Epidemiologia ASL CN2 per la creazione del sistema online di compilazione del questionario di valutazione dell effetto dell intervento in classe Massimo Marighella analista, sviluppatore di applicazioni web-oriented 2

3 Il progetto Diario della Salute. Percorsi di promozione della salute tra i pre-adolescenti è stato realizzato con il supporto finanziario del Ministero della Salute CCM, nell ambito del Programma CCM Responsabile scientifico: Laura Marinaro Dipartimento di Prevenzione - Struttura Semplice Dipartimentale Epidemiologia ASL CN2 Referente Ministero della Salute-CCM: Daniela Galeone Ufficio II ex Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione Referenti Regione Piemonte: (regione capofila): Gianfranco Corgiat Loia, Maria Teresa Revello Settore Prevenzione e Veterinaria Direzione Sanità, Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità, Edilizia sanitaria, Politiche sociali e Politiche per la famiglia Referenti locali: Piemonte Rosanna D Ambrosio: Dipartimento Integrato della Prevenzione-SSD Epidemiologia e Promozione Salute ASL TO1 Maria Grazia Tomaciello: Servizio Educazione Sanitaria ASL CN1 Mauro Brusa: Area Distrettuale - Coordinamento Promozione Educazione Salute ASL AL Raffaella Scaccioni: Area Promozione Salute ASL VC Sicilia Salvatore Cacciola: U.O. Educazione alla Salute Aziendale ASP 3 Catania Puglia Antonio Pesare: U.O.S. Epidemiologia e Coordinamento delle attività di Educazione Sanitaria ASL TA Tatiana Battista: U.O.S. Epidemiologia e Coordinamento delle attività di Educazione Sanitaria ASL TA Calabria Franca Faillace: U.O. Semplice Educazione e promozione Salute ASP Catanzaro Veneto Maria Chiara Pavarin: Area Promozione Salute SOC SISP A.Ulss 18 Rovigo Si ringraziano i Dirigenti scolastici, gli insegnanti e gli studenti delle scuole che hanno partecipato al progetto Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i preadolescenti e allo studio di valutazione. 3

4 Indice Introduzione al progetto CCM Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i preadolescenti... 5 Destinatari... 6 Il programma Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i pre-adolescenti... 6 Azioni previste... 8 Azioni effettuate... 9 Risultati Discussione dei risultati Conclusioni e prospettive future Bibliografia Appendici

5 Introduzione al progetto 1 CCM Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i pre-adolescenti Il progetto Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i pre-adolescenti si colloca nell ambito dei programmi di prevenzione 2011 approvati dal Centro Nazionale per il Controllo e la Prevenzione delle malattie (CCM) Ministero della Salute ( Tale progetto è stato definito nell accordo di collaborazione sottoscritto tra il Ministero della Salute, Dipartimento della sanità pubblica e dell innovazione, Direzione generale della prevenzione, e la Regione Piemonte, Direzione Sanità, in data 14 dicembre Con determinazione regionale n. 484 del 16 luglio 2012 il responsabile della SSD Epidemiologia del Dipartimento di Prevenzione dell ASL CN2 Alba-Bra è stato individuato responsabile scientifico del progetto e l ASL di appartenenza ente esecutore e coordinatore delle attività previste. Il presente progetto coinvolge 5 regioni: Piemonte (regione capofila): ASL TO1, ASL AL, ASL CN1, ASL VC Veneto: A.Ulss 18 Rovigo Calabria: ASP Catanzaro Puglia: ASL Taranto Sicilia: ASP 3 Catania La gestione delle attività è stata attuata in collaborazione con l Istituto di ricerca, formazione e comunicazione Eclectica di Torino e il Dipartimento di Medicina Traslazionale dell Università del Piemonte Orientale. Il progetto nasce dalla volontà di sperimentare a livello nazionale il programma Diario della Salute come possibile intervento di prevenzione e promozione della salute e del benessere. Tale programma è stato originariamente realizzato con ragazzi, insegnanti e genitori della Circoscrizione 5 della Città di Torino (15 classi per un totale di 330 ragazzi, 17 insegnanti e 47 genitori) ed è stato valutato positivamente dai soggetti coinvolti. Gli obiettivi del progetto sono: obiettivo generale: promuovere il benessere e la salute dei ragazzi di anni, 1 Nel presente documento il termine progetto fa riferimento al progetto approvato dal CCM-Ministero della Salute nel 2011, ossia a tutte le azioni realizzate nelle 5 regioni aderenti. 5

6 obiettivo specifico 1: formare gli operatori socio-sanitari sul tema della promozione del benessere e della salute tra i pre-adolescenti e fornire loro metodi e strumenti da utilizzare nelle attività rivolte agli insegnanti e ai genitori, obiettivo specifico 2: fornire agli insegnanti delle scuole secondarie di I grado metodi e strumenti adeguati per affrontare con i ragazzi i temi legati all adolescenza e ai comportamenti a rischio per il benessere psico-fisico, obiettivo specifico 3: migliorare le capacità cognitive, emotive e sociali dei ragazzi per affrontare i cambiamenti connessi all adolescenza e i rischi legati al coinvolgimento in comportamenti che possono compromettere il benessere psicofisico nel breve e nel lungo periodo, obiettivo specifico 4: sostenere i genitori nella gestione della comunicazione e della relazione con i figli adolescenti. Destinatari Destinatari intermedi: operatori socio-sanitari e insegnanti di scuola secondaria di I grado. Destinatari finali: o primari: studenti frequentanti il secondo anno di scuola secondaria di primo grado (12-13 anni), o secondari: genitori di studenti frequentanti il secondo anno di scuola secondaria di primo grado. Il programma 2 Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i preadolescenti Il programma Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i preadolescenti (da qui in poi Diario della Salute ) intende promuovere il benessere psicofisico dei ragazzi frequentanti la scuola secondaria di I grado attraverso: il potenziamento delle life-skills dei preadolescenti, 2 Nel presente documento il termine programma fa riferimento al programma scolastico denominato Diario della Salute. Percorsi di promozione del benessere tra i pre-adolescenti, ossia a tutte le azioni che vengono effettuate da parte degli insegnanti e degli operatori sanitari nei confronti degli studenti e dei loro genitori. In questo senso per programma si intende l insieme delle attività e dei materiali utilizzati per l intervento con gli studenti e i genitori. 6

7 il miglioramento della qualità della relazione e della comunicazione tra genitori e figli preadolescenti, il miglioramento del clima di classe e della qualità della relazione con gli insegnanti. Per life-skills si intendono, secondo la definizione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), le capacità di adattamento e di comportamento positivo che permettono agli individui di affrontare in maniera efficace le esigenze e le sfide della vita quotidiana.(1) Si tratta quindi di una gamma di abilità cognitive, emotive e relazionali di base, che consentono alle persone di operare con competenza sia sul piano individuale che su quello sociale. Diario della Salute è costituito da attività strutturate e materiali rivolti ai ragazzi che frequentano la classe seconda della scuola secondaria di I grado e ai loro genitori e insegnanti. La versione originaria del programma è stata rivista e aggiornata in modo da poter essere sperimentata in maniera standardizzata e strutturata nelle regioni coinvolte e poter essere valutata in modo metodologicamente rigoroso. Nello specifico il programma Diario della Salute è attualmente composto da: un diario per i pre-adolescenti che racconta la storia di quattro ragazzi che sperimentano alcuni comportamenti a rischio tipici dell età adolescenziale, confrontandosi per la prima volta con il bisogno di sentirsi indipendenti e autonomi dal mondo degli adulti, un diario per i genitori che racconta l esperienza di una mamma e un papà con figli adolescenti, affrontando il tema della relazione e della comunicazione tra genitori e figli in adolescenza, un percorso informativo-formativo di almeno due incontri tenuto da operatori socio-sanitari per i genitori su tematiche connesse alla relazione e alla comunicazione con figli adolescenti, un blog dedicato in cui operatori socio-sanitari e insegnanti possono riportare e condividere le attività effettuate e le esperienze vissute ( un intervento in classe condotto direttamente e attivamente da insegnanti appositamente formati durante l orario scolastico. Tale intervento include cinque unità didattiche che l insegnante svolge nell ambito della sua attività curriculare. Ogni unità didattica è strutturata in obiettivi e attività interattive individuali, in piccolo gruppo o di gruppo-classe. L insegnante ha a disposizione un manuale per lo svolgimento e la realizzazione dell intervento in classe. Il Quaderno 7

8 per l insegnante contiene la descrizione degli obiettivi e delle attività previste per ogni unità didattica, oltre a indicazioni generali per un buon svolgimento dell intervento in classe. I contenuti delle unità didattiche sono riportati nella tabella seguente (Tab. 1). Tabella 1 Descrizione dell intervento in classe Unità didattica Obiettivo Durata (ore) Le mie emozioni Potenziamento della capacità di riconoscimento e gestione delle emozioni Andare oltre gli stereotipi Diventare uomo, diventare donna Assaggiare il mondo adulto Tenermi in forma Sviluppo del pensiero critico e potenziamento della capacità di comunicazione efficace Sviluppo del pensiero critico e potenziamento della capacità di relazioni interpersonali Sviluppo del pensiero critico e potenziamento della capacità di decision-making e di resistere alla pressione dei pari Sviluppo del pensiero critico e potenziamento del senso di autoefficacia Azioni previste Formazione degli operatori socio-sanitari da parte del gruppo di coordinamento. Formazione degli insegnanti da parte degli operatori socio-sanitari precedentemente formati. Implementazione del programma Diario della Salute nelle classi seconde delle scuole secondarie di I grado coinvolte: o svolgimento dell intervento in classe da parte dell insegnante o distribuzione del diario per i ragazzi e per i genitori da parte dell insegnante o svolgimento degli incontri per i genitori degli studenti frequentanti le classi coinvolte da parte degli operatori socio-sanitari. Valutazione del progetto Diario della Salute: o valutazione delle conoscenze e del gradimento del corso di formazione per operatori socio-sanitari o valutazione delle conoscenze e del gradimento del corso di formazione per insegnanti 8

9 o monitoraggio e valutazione di gradimento dell intervento effettuato dall insegnante o valutazione di gradimento degli incontri per i genitori o valutazione dell effetto dell intervento in classe sugli studenti. Azioni effettuate Formazione degli operatori socio-sanitari e degli insegnanti: sono stati formati in totale 125 operatori socio-sanitari da parte del gruppo di coordinamento nazionale: o 18 operatori sanitari formati in Calabria o 23 operatori sanitari formati in Piemonte o 30 operatori sanitari formati in Puglia o 39 operatori sanitari formati in Sicilia o 15 operatori sanitari in Veneto sono stati formati in totale 191 insegnanti di scuola secondaria di I grado da parte degli operatori socio-sanitari precedentemente formati con una modalità di formazione a cascata: o 32 insegnanti formati in Calabria o 46 insegnanti formati in Piemonte o 25 insegnanti formati in Puglia o 68 insegnanti formati in Sicilia o 20 insegnanti formati in Veneto 190 insegnanti formati hanno implementato l intervento in classe e distribuito il diario per gli studenti e i genitori Il programma Diario della Salute è stato implementato su un totale di 76 classi: o il 74% delle classi coinvolte ha ricevuto il programma completo, ossia l insegnante ha realizzato tutte le unità didattiche previste e ha distribuito i diari per gli studenti e i genitori o le unità didattiche svolte con più frequenza da parte dell insegnante sono state la prima Le mie emozioni (99%) e la seconda Andare oltre gli stereotipi (97%) (Tab. 2) 9

10 Tabella 2 Percentuale di svolgimento delle singole unità didattiche Unità dida che a vate 97,7% 95,4% 77,7% I le mie emozioni I andare oltre gli stereo pi 83,1% 71,5% I diventare I assaggiare I tenermi in uomo. il mondo forma Diventare adulto donna sono stati realizzati da parte degli operatori socio-sanitari 32 percorsi informativiformativi per genitori di almeno 2 incontri ciascuno per i genitori degli studenti delle classi coinvolte: o 2 percorsi informativi-formativi in Calabria o 12 percorsi informativi-formativi in Piemonte o 4 percorsi informativi-formativi in Puglia o 12 percorsi informativi-formativi in Sicilia o 2 percorsi informativi-formativi in Veneto 418 genitori in totale hanno partecipato al primo incontro: o 51 genitori presenti al primo incontro in Calabria o 135 genitori presenti al primo incontro in Piemonte o 53 genitori presenti al primo incontro in Puglia o 139 genitori presenti al primo incontro in Sicilia o 40 genitori presenti al primo incontro in Veneto il 95% dei genitori ha partecipato agli incontri da solo, il 5% con il partner il 38% dei genitori ha partecipato a un solo incontro, il 62% a almeno 2 incontri Valutazione del progetto Diario della Salute Gli insegnanti 130 insegnanti hanno compilato il questionario di monitoraggio e di valutazione di gradimento dell intervento da loro effettuato in classe. Tale questionario è stato appositamente redatto da parte del gruppo di coordinamento nazionale ed è stato compilato dall insegnante al termine dell intervento. 10

11 o 20 insegnanti hanno compilato il questionario in Calabria o 25 insegnanti hanno compilato il questionario in Piemonte o 24 insegnanti hanno compilato il questionario in Puglia o 47 insegnanti hanno compilato il questionario in Sicilia o 14 insegnanti hanno compilato il questionario in Veneto I genitori 271 genitori partecipanti agli incontri hanno compilato il questionario di gradimento al termine del percorso informativo-formativo. Tale questionario è stato appositamente redatto da parte del gruppo di coordinamento nazionale ed è stato compilato dai genitori al termine del percorso informativo-formativo. Gli studenti Per valutare l effetto dell intervento in classe sugli studenti è stato condotto uno studio di valutazione 3 secondo quanto raccomandato in letteratura per la valutazione di efficacia degli interventi di prevenzione. Obiettivo dello studio è valutare l effetto dell intervento in classe condotto dall insegnante sui seguenti indicatori: o benessere soggettivo o fumo di sigarette, consumo di alcol, abuso di alcol (ubriacature) o dieta e alimentazione consolatoria o attività fisica e sedentarietà o aggressione fisica e verbale L effetto dell intervento è stato anche valutato su alcune variabili identificate come possibili mediatori 4 degli indicatori in questione e riportate nella tabella sottostante (Tab. 3). 3 Maggiori informazioni sullo studio di valutazione dell effetto dell intervento in classe sugli studenti, sugli strumenti di raccolta dei dati, sul campione e sulle analisi statistiche effettuate saranno contenute nel documento in lingua inglese consultabile e scaricabile su 4 Per mediatore si intendono quelle variabili intermedie che sono in relazione causale con gli indicatori di risultato. Si ipotizza infatti che l intervento provochi un cambiamento nei mediatori e che il cambiamento dei mediatori provochi a sua volta un cambiamento negli indicatori di effetto. 11

12 Tabella 3 Indicatori di effetto e relativi mediatori dell effetto dell intervento Indicatori di effetto Benessere soggettivo Fumo di sigarette Consumo/Abuso di alcol Consumo di frutta e verdura Consumo di dolci e bevande gassate Frequenza della prima colazione Livello di attività fisica Livello di sedentarietà/inattività fisica Aggressione fisica e verbale Mediatori Accettazione sociale da parte dei compagni Soddisfazione per la relazione con gli insegnanti Soddisfazione per la relazione con i compagni Capacità di resistere alla pressione dei pari a fumare sigarette Decision-making Capacità di resistere alla pressione dei pari a bere alcolici Decision-making Consapevolezza delle conseguenze dell'alimentazione scorretta Credenze sull'alimentazione Atteggiamento verso la salute Consapevolezza delle conseguenze dell'alimentazione scorretta Credenze sull'alimentazione Atteggiamento verso la salute Consapevolezza delle conseguenze dell irregolarità dei pasti Credenze sull'alimentazione Atteggiamento verso la salute Credenze sull'attività fisica Atteggiamento verso la salute Consapevolezza delle conseguenze dell'inattività Atteggiamento verso la salute Capacità di riconoscere le emozioni e di cogliere il punto di vista dell altro Soddisfazione per le relazioni con i compagni Accettazione sociale da parte dei compagni Al fine di garantire il rigore metodologico e la trasparenza del processo di valutazione, lo studio è stato dapprima approvato dal Comitato Etico dell Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle di Cuneo in data 16 novembre 2012 e poi registrato sul sito web statunitense Clinical Trials del National Institute of Health in data 31 ottobre 2012 (per maggiori informazioni: o Data la minore età dei partecipanti allo studio, è stato chiesto il consenso scritto alla partecipazione allo studio ai genitori/tutori. o Agli studenti partecipanti allo studio è stato chiesto di compilare un questionario anonimo in due diversi momenti, prima dell inizio dell intervento e al termine dell intervento in classe, e di creare un codice auto-generato basato su dati personali fissi per collegare i questionari pre- e postintervento.(2) Tale questionario è stato appositamente creato da parte del gruppo di coordinamento nazionale utilizzando domande e scale 12

13 validate e adattate al contesto italiano e alla popolazione target nell ambito di ricerche nazionali e internazionali. o I dati raccolti sono stati utilizzati per scopi scientifici connessi allo studio di valutazione. Il responsabile del trattamento dei dati raccolti è l ASL CN2. Il calcolo della numerosità del campione di studenti partecipanti allo studio si è basato sui dati provenienti dalla letteratura scientifica relativamente alla diffusione degli indicatori di effetto nella popolazione target dell intervento (12-13enni) e su alcuni elementi di teoria statistica. In generale, si è stimato il numero di studenti da coinvolgere per avere maggiori probabilità di individuare un effetto per ogni singolo indicatore considerato, tenendo presente i seguenti aspetti: o più l indicatore di effetto è raro nella popolazione target dell intervento (ad esempio, un determinato comportamento è poco diffuso nella popolazione target), più è difficile rilevare un cambiamento di tale indicatore nel gruppo di controllo e di conseguenza una differenza di effetto rispetto al gruppo di controllo. Per tale ragione, per quei comportamenti che sono poco diffusi nei 12-13enni (ad esempio, il fumo di sigarette), è necessaria una numerosità del campione maggiore. o in mancanza di dati ufficiali riferibili alla popolazione di 12-13enni (ad esempio, diffusione dell aggressione fisica e verbale e livello di benessere) sono stati utilizzati indicatori indiretti. Gli studenti partecipanti allo studio sono stati suddivisi in gruppo di intervento e gruppo di controllo. Il gruppo di intervento ha ricevuto l intervento in classe da parte dell insegnante, il gruppo di controllo non ha ricevuto l intervento in classe da parte dell insegnante. Gli studenti inclusi in entrambi i gruppi hanno compilato il questionario pre- e post-intervento. L inclusione degli studenti nel gruppo di intervento o di controllo è avvenuta attraverso l assegnazione delle scuole al gruppo di intervento o di controllo. Benché nel protocollo di studio 5 fosse raccomandata l assegnazione casuale (randomizzata) delle scuole al gruppo di intervento o di controllo, nella maggior parte dei casi l assegnazione delle scuole non è avvenuta in modo randomizzato in quanto le scuole interessate 5 Il protocollo dello studio di valutazione può essere richiesto al coordinatore nazionale del progetto. In tale documento è descritta la procedura per la selezione delle scuole e l assegnazione delle scuole al gruppo di intervento e di controllo. 13

14 a sperimentare il programma Diario della Salute avevano già ricevuto conferma della loro adesione. Su 62 scuole selezionate, solo 8 sono state assegnate per randomizzazione. Per tale ragione, il campione è stato analizzato nel suo complesso, senza distinguere tra scuole randomizzate e non randomizzate. Nella figura 1 è riportato il processo di selezione e di assegnazione delle scuole, delle classi e degli studenti al gruppo di intervento e al gruppo di controllo. o sono state incluse nello studio 62 scuole (31 nel gruppo di intervento e 31 nel gruppo di controllo) e 155 classi (76 nel gruppo di intervento e 79 nel gruppo di controllo) o nel gruppo di intervento, su 1462 partecipanti, 1322 studenti (90.42%) hanno compilato sia il questionario pre- che il questionario post o nel gruppo di controllo, su 1465 partecipanti, 1308 studenti (89.28%) hanno compilato sia il questionario pre- che il questionario post Figura 1 Processo di selezione e assegnazione degli studenti al gruppo di intervento e di controllo Totale scuole selezionate = 102 Scuole campionate = 62 4 scuole contattate hanno rifiutato di partecipare a causa della mancanza di insegnanti (n=3) o per altri impegni (n=1) 36 scuole non sono state contattate poiché il numero minimo di scuole era già stato raggiunto Gruppo di intervento Scuole = 31 Gruppo di controllo Scuole = 31 Classi = 77 Studenti includibili = 1766 Rispondenti = 1462 (82.79%) Raccolta dati pre-intervento Classi = 79 Studenti includibili = 1710 Rispondenti = 1465 (85.67%) 1 classe Realizzazione dell intervento in classe Diario della salute nel gruppo di intervento Classi = 76 Studenti = 1474 Studenti = 1322 Raccolta dati post-intervento Collegamento pre-post 14 Classi = 79 Studenti = 1421 Studenti = 1308

15 o la distribuzione dei partecipanti allo studio nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo è bilanciata per genere (Fig. 2), stato socio-economico (Fig. 3) e nazionalità (Fig. 4). L età media degli studenti è di 12 anni in entrambi i gruppi. Figura 2 Distribuzione del campione per genere (%) Figura 3 Distribuzione del campione per status socio economico (SES) 6 (%) 6 Il livello di status socio-economico (SES) è stato calcolato sulla base del livello di scolarità dei genitori indicato sul questionario dagli studenti. Alto SES = diploma di scuola superiore o laurea in almeno un genitore; basso SES = diploma di scuola media o licenza elementare in almeno un genitore. 15

16 Figura 4 Distribuzione del campione per nazionalità dei genitori 7 Sono state condotte analisi preliminari descrittive sull intero campione mediante calcolo delle: o frequenze e percentuali per le variabili categoriche 8, o medie e deviazione standard per variabili continue 9, Successivamente sono state eseguite analisi più sofisticate mediante modelli di regressione multilivello. I modelli sono stati aggiustati per il valore della variabile analizzata al pre-intervento, del sesso, dell età, della nazionalità dei genitori e dello status socio economico. I modelli di regressione multilivello utilizzato hanno prodotto due misure di effetto: o Odds Ratio 10 (OR) per le variabili categoriche o Mean Difference (MD), o differenza tra medie, per le variabili continue 7 Per nazionalità italiana si intende avere almeno un genitore di origine italiana secondo quanto dichiarato dagli studenti; per nazionalità non italiana si intende avere entrambi i genitori di origine non italiana secondo quanto dichiarato dagli studenti. 8 Per variabile categorica si intende una variabile il cui insieme di valori possibili è costituito da un numero finito di categorie (2 o più) distinte tra loro. Ad esempio, la domanda del questionario Immagina di essere a una festa a casa di un amico/a. I suoi genitori non sono a casa. Dopo un po, qualcuno apre l armadio dove ci sono i superalcolici e te ne offre un bicchiere. Che cosa fai? fa riferimento a una variabile categorica in cui i valori possibili sono bevo-rifiuto di bere-cerco una scusa per non accettare. Le categorie, ossia i valori possibili di risposta, possono essere allo stesso livello (variabili nominali) o essere ordinate in senso crescente o decrescente (variabili ordinali). 9 Per variabile continua si intende una variabile il cui valore possibile è costituito da un numero qualsiasi nell ambito di uno specifico intervallo. Ad esempio, l altezza e il peso degli studenti o la domanda n. 34 del questionario i cui valori possibili di risposta vengono sommati per il calcolo di un punteggio complessivo. 10 Per odds si intende il rapporto tra il numero di soggetti che hanno una certa caratteristica (ad esempio i fumatori) e il numero di soggetti che non ha tale caratteristica (ad esempio, i non fumatori). Se in un gruppo di 10 soggetti, 1 fuma e 9 non fumano, gli odds di fumatori saranno 1/9 = 0.11 = 11% Per odds ratio (OR) si intende il rapporto tra odds, che ha come scopo il confronto tra gruppi. Ad esempio, se in un altro gruppo 2 soggetti fumano e 8 soggetti non fumano (odds=2/8=25%), l OR sarà 11% diviso 25%, cioè Gli odds di fumo di sigarette nel primo gruppo sono il 56% in meno rispetto a quelli del secondo gruppo. Di solito si usa il gruppo di intervento al numeratore (come il primo gruppo dell esempio), e quello di controllo al denominatore (come il secondo gruppo dell esempio), perciò si ha quest interpretazione: OR = 1 indica nessuna evidenza di differenza OR < 1 indica odds maggiori nel gruppo di controllo OR > 1 indica odds maggiori nel gruppo di intervento 16

17 Risultati Gli insegnanti Dai dati raccolti attraverso i questionari di monitoraggio e di valutazione di gradimento dell intervento effettuato in classe emerge che: l 89% degli insegnanti ha dichiarato che la gestione delle attività in classe è stata facile/abbastanza facile (Fig. 5) Figura 5 Giudizio sulla facilità di gestione delle attività in classe (%) il 79% degli insegnanti ha dichiarato che la durata delle attività proposte è realistica (Fig. 6) Figura 6 Giudizio sulla durata delle attività da svolgere in classe (%) La durata dell'a vità dida ca è realis ca molto abbastanza poco per niente 2% 19% 10% 69% la quasi totalità degli insegnanti (98%) ha dichiarato che il livello di partecipazione alle attività proposte da parte degli studenti è stato alto (Fig. 7) 17

18 Figura 7 Giudizio sul grado di partecipazione della classe alle attività proposte (%) Grado di partecipazione della classe alto abbastanza alto 1% piu osto basso basso 1% 46% 52% la quasi totalità degli insegnanti (99%) ha dichiarato che gli argomenti trattati sono adatti ai bisogni degli studenti (Fig. 8) Figura 8 Giudizio sull adeguatezza dei temi trattati per gli studenti (%) Gli argomen tra a sono ada bisogni dei ragazzi molto abbastanza poco ai per niente 1% 0% 35% 64% l 84% degli insegnanti ha dichiarato che la metodologia interattiva utilizzata per lo svolgimento delle attività può essere utilizzata anche per affrontare altri argomenti non inclusi nel programma Diario della Salute (Fig. 9) Figura 9 Giudizio sulla possibilità di utilizzare la metodologia interattiva per affrontare altri argomenti La metodologia dida ca può essere u le anche per altri argomen Sì No 16% 84% 18

19 l 88% degli insegnanti ha dichiarato che l intervento svolto in classe ha migliorato il clima della classe (Fig. 10) Figura 10 Giudizio sul miglioramento del clima di classe (%) Il proge o ha favorito il miglioramento del clima di classe Sì No 12% 88% gli insegnanti hanno riportato come punto di forza per lo svolgimento dell intervento la compresenza degli insegnanti nella realizzazione delle attività previste e come punto di debolezza la mancanza di tempo e di spazi idonei in cui effettuare le attività previste. I genitori Dai dati raccolti attraverso il questionario di gradimento emerge che: la quasi totalità dei genitori ha dichiarato che la partecipazione al percorso informativo-formativo è stata piacevole (99%), utile (99%) e di sostegno alla quotidianità la quasi totalità dei genitori ha dichiarato che gli argomenti trattati sono stati interessanti (98%) e utili (99%) il 90% dei genitori ha dichiarato che è stato possibile il confronto con altri genitori la quasi totalità dei genitori (99%) ha dichiarato che il clima durante gli incontri è stato accogliente, piacevole e coinvolgente. 19

20 Gli studenti C è evidenza di effetto dell intervento in classe per alcune variabili di benessere soggettivo (Tab. 4) 11 o gli studenti del gruppo di intervento dichiarano di percepire più frequentemente dolori non specifici (mal di testa, mal di stomaco, mal di schiena) rispetto agli studenti del gruppo di controllo (Odds Ratio [OR] 1.24; 95% intervallo di confidenza [95%CI] 1.05, 1.46) o gli studenti nel gruppo di intervento dichiarano di percepire più frequentemente morale basso rispetto agli studenti del gruppo di controllo (OR 1.30; 95%CI 1.10, 1.52). Tale differenza è statisticamente significativa, o gli studenti nel gruppo di intervento dichiarano di percepire più frequentemente irritabilità, cattivo umore, nervosismo rispetto agli studenti del gruppo di controllo (OR 1.30; 95%CI 1.13, 1.55). Tale differenza è statisticamente significativa. Tabella 4 Effetto dell intervento in classe sulla percezione di sintomi psicologici e somatici Pre-intervento (%) Post-intervento (%) Int Ctr Int Ctr n=1322 n=1308 n=1322 n=1308 Misura di effetto (95%CI) Dolori non specifici (mal di testa, mal di stomaco, mal di schiena) Mai volte/mese volte/settimana Morale basso Mai volte/mese volte/settimana Irritabilità, cattivo umore, nervosismo Mai volte/mese volte/settimana OR = Odds Ratio ** p<0.01 *** p<0.001 Int = gruppo di intervento, Ctr = gruppo di controllo OR=1.24 ** (1.05, 1.46) OR=1.30 ** (1.10, 1.52) OR=1.32 *** (1.13, 1.55) 11 Maggiori dettagli sono disponibili nell Appendice 1. 20

21 Non c è evidenza di effetto del dell intervento in classe per quanto riguarda gli indicatori di uso di sostanze, dieta, esercizio fisico e aggressione fisica e verbale 12. C è evidenza di effetto dell intervento in classe per il mediatore denominato credenza sul non fare colazione 13 : o gli studenti del gruppo di intervento dichiarano maggiormente rispetto agli studenti del gruppo di controllo che il non fare abitualmente colazione ha conseguenze negative (OR 1.27; 95%CI 1.04, 1.55) (Tab. 5). Tabella 5 Effetto dell intervento sulla credenza sul non fare abitualmente colazione Pre-intervento (%) Postintervento(%) Int Ctr Int Ctr n=1322 n=1308 n=1322 n=1308 Credenza sul non fare abitualmente colazione No conseguenze negative Da alcune a molte conseg. negative Misura di effetto (95%CI) OR=1.27* (1.04, 1.55) OR = Odds Ratio * p<0.05 Int = gruppo di intervento; Ctr = gruppo di controllo Non ci sono evidenze di effetto dell intervento sugli altri mediatori Maggiori dettagli sono disponibili in Appendice 2 (fumo di sigarette, uso di alcol e ubriacatura), 3 (dieta e alimentazione consolatoria), 4 (attività fisica e sedentarietà) e 5 (aggressione fisica e verbale). 13 Maggiori dettagli sono disponibili in Appendice Maggiori dettagli sono disponibili in Appendice 6. 21

22 Discussione dei risultati Gli insegnanti dichiarano che l intervento è fattibile e facilmente implementabile nella loro pratica quotidiana. Tale dato potrebbe essere in relazione alla disponibilità di un Quaderno per l insegnante dettagliato e strutturato per unità didattica e alla tipologia di formazione offerta agli insegnanti, che prevede attività interattive e guidate di sperimentazione delle attività da svolgere in classe. Gli interventi strutturati in obiettivi, contenuti e azioni chiari e coerenti sono infatti più facili da comprendere e implementare. La disponibilità di un manuale per l insegnante con indicazioni dettagliate su come implementare l intervento è vantaggioso per gli insegnanti che spesso sono sovraccarichi così come la presenza di attività che sono percepite rilevanti, attraenti, facili da svolgere e fattibili con le risorse disponibili favorisce l adozione dell intervento e la sua sostenibilità. Inoltre l alto livello di partecipazione da parte degli studenti alle attività proposte fa pensare che le unità didattiche previste siano adatte al target in termini di contenuti e attività e che il format accattivante dei materiali utilizzati in termini di linguaggio e stile comunicativo sia adeguato alla fascia di età preadolescenziale. Gli insegnanti dichiarano anche un miglioramento del clima di classe. In questo senso l intervento, essendo basato sull uso di tecniche interattive e prevedendo il coinvolgimento attivo degli studenti, sembra offrire maggiori opportunità di contatto e comunicazione tra insegnanti e allievi e tra compagni di classe, il che a sua volta promuoverebbe un maggior coinvolgimento nelle attività scolastiche, una maggior soddisfazione per la relazione con insegnanti e compagni di classe e un maggior attaccamento alla scuola, considerati dalla letteratura fattori di protezione per il coinvolgimento nei comportamenti a rischio e per il disagio adolescenziale. Inoltre una caratteristica dell intervento è quella di aver considerato anche gli aspetti sociali e emotivi dell esperienza che i pre-adolescenti vivono e di prevedere attività con il gruppo-classe finalizzate a sviluppare e potenziare la capacità di riconoscere e gestire le emozioni, di comunicazione e di interazione sociale. Si ipotizza quindi che tali attività siano state percepite dagli insegnanti come strumenti per migliorare la loro capacità di gestione della classe. Gli studenti del gruppo di intervento dichiarano di percepire con maggiore frequenza sintomi somatici (mal di testa, mal di stomaco, mal di schiena) e 22

23 psicologici (irritabilità e umore basso) rispetto al gruppo di controllo. Come va interpretato tale risultato? Per evitare false conclusioni, è importante richiamare quanto affermato in letteratura da studi condotti su una popolazione simile a quella considerata nel presente studio, secondo cui: chi dichiara di soffrire di sintomi psicosomatici non necessariamente ha una percezione negativa della propria salute e del proprio benessere (3) i sintomi somatici e psicologici aumentano con l età (3) in adolescenza inizia ad affermarsi un atteggiamento più introspettivo e critico (4) Si può quindi ipotizzare che gli studenti del gruppo di intervento abbiano acquisito una maggiore capacità di riconoscere i propri vissuti emotivi e che ciò sia attribuibile all intervento. Il riconoscimento e la consapevolezza dei propri stati d animo e vissuti è un ingrediente fondamentale della competenza emotiva (Albanese et al., 2006), che a sua volta è una capacità necessaria per un buon adattamento psico-sociale dell individuo. In questo senso una maggiore percezione di sintomi psicosomatici sarebbe indice di una maggiore competenza emotiva e dunque considerabile un risultato di segno positivo, sebbene di fatto corrisponda a una maggiore percezione di malessere psico-fisico. Va anche detto che la valutazione del benessere è avvenuta attraverso la risposta data a domande specifiche su singoli sintomi e non su una domanda di giudizio più generale sul proprio stato di benessere. Il fatto che l unico effetto statisticamente significativo sia emerso sull indicatore di benessere può essere legato alla maggior presenza di unità didattiche all interno dell intervento finalizzate a promuovere il benessere dei pre-adolescenti (3 su 5), che è l obiettivo originario del programma. L intervento in classe ha aumentato la credenza che il non fare abitualmente colazione abbia conseguenze negative. Tale risultato va inteso come un cambiamento di atteggiamento che è ipotizzabile associare all ultima unità didattica dell intervento, ossia quella dedicata al tema dell alimentazione e dell attività fisica. Obiettivi di quest unità didattica sono promuovere una riflessione e una discussione sullo stile alimentare individuale e identificare i comportamenti quotidiani che contribuiscono a stare in buona salute. È presumibile che attraverso le diverse attività interattive previste sia stato affrontato in modo approfondito il tema della prima colazione come comportamento primario per promuovere la salute. Si tratta infatti di un comportamento quotidiano che coinvolge tutti gli studenti e che quindi può aver 23

24 attirato l interesse di tutta la classe e dell insegnante. Inoltre si suppone che il fare abitualmente la colazione sia un comportamento dalla maggior parte dei soggetti ritenuto salutare e che ciò quindi favorisca il cambiamento di atteggiamento. Va anche detto che il saltare la colazione può essere più frequentemente percepito da parte degli individui come un comportamento alimentare scorretto rispetto ad esempio al consumo di alimenti non salutari, spesso difficili da identificare e riconoscere come tali. Ne deriva quindi che il fare abitualmente la colazione potrebbe essere stato considerato da parte degli studenti coinvolti nell intervento come il comportamento quotidiano su cui agire prioritariamente per sentirsi bene e essere in salute. Non sono emersi effetti statisticamente significativi dell intervento sugli altri indicatori considerati, quali fumo di sigarette, uso di alcol e ubriacature, attività fisica e sedentarietà, dieta e alimentazione consolatoria, aggressione fisica e verbale, e sui possibili mediatori. Di seguito vengono esposte alcune possibili spiegazioni dei risultati ottenuti dallo studio di valutazione condotto su un campione di studenti di anni. Tali spiegazioni si rifanno a quanto raccomandato dalla letteratura per interpretare gli effetti nulli, iatrogeni o controversi degli interventi di prevenzione. Sebbene infatti il programma Diario della Salute nasca originariamente con finalità di promozione del benessere dei pre-adolescenti, nella versione sperimentata e valutata è stato introdotto anche l obiettivo di prevenzione di alcuni dei comportamenti a rischio per la salute più comuni in adolescenza, quali il consumo di sostanze psicoattive legali e illegali, l alimentazione scorretta e l inattività fisica. In particolare, la letteratura indica tre aree a cui attribuire gli effetti inattesi o indesiderati di un intervento di prevenzione, ossia criticità nella concettualizzazione, implementazione o valutazione dell intervento. Tale schema è stato applicato anche ai risultati ottenuti nel presente studio di valutazione dell effetto dell intervento in classe. Nello specifico si può ipotizzare un problema a livello di: concettualizzazione dell intervento in classe: in primo luogo le teorie su cui si basa il programma sono ampiamente riconosciute e adottate sia a livello nazionale che internazionale negli attuali interventi di prevenzione e promozione della salute e del benessere. Tali teorie hanno guidato la selezione dei mediatori degli effetti dell intervento e la progettazione delle attività per il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Va però detto che le teorie e i mediatori utilizzati nell ambito della 24

25 prevenzione e della promozione della salute non sono attualmente ancora stati validati e tale fatto rappresenta sicuramente un limite alla comprensione di ciò che funziona e di ciò che al contrario non funziona di un intervento. In realtà, il programma Diario della Salute ha subito un processo di revisione, strutturazione e manualizzazione in seguito alla sperimentazione della versione originaria. In questo senso il progetto supportato dal CCM e finalizzato a implementare a livello nazionale il programma Diario della Salute ha rappresentato un occasione per migliorare la qualità del programma in termini di struttura e componenti. Pertanto appare poco probabile attribuire a un difetto di concettualizzazione il non raggiungimento dei risultati attesi. In secondo luogo, l intervento si configura come un intervento complesso non specifico per un singolo esito, ma finalizzato da una parte alla promozione del benessere e dall altra alla prevenzione di alcuni comportamenti a rischio e non salutari. Ciò significa che a livello teorico vanno ipotizzati meccanismi di azione differenti per ottenere tutti gli effetti attesi, ossia l intervento agisce attraverso la modificazione di processi psico-sociali diversi a seconda dell esito previsto. In realtà l intervento è sbilanciato sul potenziamento di life-skills generali e trasversali per la promozione del benessere e l adattamento psicosociale rispetto al potenziamento di life-skills specifiche per la prevenzione e il cambiamento di comportamenti a rischio e non salutari. Tale criticità rappresenta una possibile spiegazione del mancato effetto sui comportamenti a rischio e non salutari considerati. implementazione dell intervento in classe: l intervento è stato implementato in un contesto reale di pratica e non è stata prevista una valutazione della fedeltà dell implementazione, che è un tipo di valutazione poco diffusa anche in un contesto più ideale di ricerca. Va però detto che la mancanza di fedeltà nell implementazione dell intervento può determinare risultati diversi da quelli attesi. Se infatti l intervento viene implementato in maniera diversa da quanto progettato (ad esempio, non viene implementato l intero intervento, le modalità di implementazione dell intervento sono diverse da quelle previste, ecc.), è più difficile ottenere i risultati attesi. A tal proposito agli insegnanti, durante il corso di formazione, è stato raccomandato di seguire fedelmente le indicazioni contenute nel Quaderno a loro disposizione. In tal senso la presenza di un intervento strutturato e manualizzato e di un Quaderno per l insegnante sono elementi a favore della 25

26 fedeltà dell implementazione. È però anche vero che la formazione degli insegnanti è avvenuta a cascata con il rischio di un affievolimento del messaggio relativo alla fedeltà dell implementazione e che non è stata prevista alcuna forma di monitoraggio e supervisione di quanto gli insegnanti hanno implementato realmente l intervento in classe. Inoltre, gli insegnanti hanno dichiarato che l intervento è facilmente implementabile e di aver somministrato nella quasi totalità dei casi l intero intervento, ossia il 74% delle classi ha ricevuto l intervento completo. Costoro hanno anche dichiarato che il livello di coinvolgimento degli studenti è stato alto. Si tratta di tre aspetti a favore della fedeltà dell implementazione, sebbene siano stati rilevati con strumenti auto-compilati da parte degli insegnanti e potrebbero quindi essersi attivati meccanismi di desiderabilità sociale nella compilazione degli strumenti di rilevazione. Di fatto, la qualità della somministrazione dell intervento, ossia come l insegnante ha implementato l intervento in classe e che cosa è davvero avvenuto nelle classe, non è stata valutata. Si può quindi ipotizzare che gli insegnanti abbiano di fatto somministrato l intero intervento, ma non abbiamo seguito pedestremente le indicazioni riportate nel Quaderno o abbiano introdotto alcuni cambiamenti per adattare le attività alle caratteristiche della classe o alle loro modalità di gestione della classe o al tempo e alle risorse a disposizione. La mancanza di fedeltà dell implementazione dell intervento potrebbe quindi spiegare il non ottenimento degli effetti desiderati. valutazione dell effetto dell intervento: i risultati ottenuti potrebbero essere dovuti alle caratteristiche dello studio di valutazione, ossia l intervento potrebbe essere stato valutato in maniera non adeguata dal punto di vista metodologico e statistico. Una prima spiegazione dell effetto nullo potrebbe essere la mancata randomizzazione delle scuole: solo 8 scuole tra le 62 coinvolte sono state assegnate al gruppo di intervento o di controllo in maniera casuale per i motivi precedentemente descritti. La mancanza di randomizzazione porta al cosiddetto bias di selezione, ossia a una distorsione dei risultati a favore dell intervento a causa del verosimile coinvolgimento nel gruppo di intervento delle scuole più attive e inclini alla prevenzione e alla promozione della salute. In realtà non si è rilevato una differenza di effetto tra gruppo di intervento e gruppo di controllo, eccetto che sull indicatore di benessere. Pertanto la mancata randomizzazione non sembra essere una spiegazione plausibile dei risultati ottenuti. 26

27 Una seconda spiegazione potrebbe essere connessa alla numerosità del campione, ossia la dimensione del campione potrebbe essere insufficiente a rilevare gli effetti attesi. Il campione del presente studio di valutazione è stato calcolato sulla base dei dati più recenti dello studio Health Behavior in School-aged Children (HBSC) condotto in Italia su una popolazione di 13enni. Va però detto che per il calcolo della potenza dello studio potrebbe esserci stata una sovrastima della prevalenza di alcuni comportamenti identificati come indicatori di effetto nella popolazione target dell intervento (ad esempio, fumo di sigarette). Ciò significa che la prevalenza riscontrata nel campione dello studio è inferiore a quella utilizzata per il calcolo della dimensione del campione, ossia a quella riportata dallo studio HBSC condotto in Italia su una popolazione di 13enni. Se da un lato si tratta di un dato positivo, in quanto indica un basso livello di coinvolgimento nei comportamenti a rischio tra i preadolescenti partecipanti allo studio, dall altro si tratta di un aspetto critico poiché la numerosità del campione potrebbe essere stata sottostimata. Per tale ultima ragione si può quindi ipotizzare che in presenza di un effetto raro un campione sottodimensionato potrebbe essere una delle cause degli effetti nulli osservati. A ciò va aggiunto che, essendo la popolazione target dell intervento poco coinvolta e esposta al rischio, è difficile identificare un cambiamento di comportamento nel breve termine. Si ricorda infatti che la valutazione di effetto è stata effettuata a breve termine, ossia al termine dell intervento attraverso la somministrazione del questionario post-, e non è stata prevista una valutazione a lungo termine a causa dell impossibilità di richiedere una proroga alla scadenza formale del progetto. Si ipotizza che gli effetti dell intervento non siano immediati e quindi non rilevabili con una valutazione a breve termine, ma potrebbero emergere nel momento in cui la popolazione target è esposta o coinvolta nel rischio, ossia a un età successiva. In questo senso una valutazione a lungo termine potrebbe rilevare differenze tra il gruppo di intervento e quello di controllo. Un ultima spiegazione potrebbe essere connessa agli strumenti di raccolta dei dati utilizzati. In realtà sono stati utilizzati strumenti validati nel contesto italiano e per la popolazione target dello studio, quindi si tratta di strumenti di misura validi e attendibili. Inoltre il questionario è stato sottoposto a un pre-test su un campione di studenti di classe seconda di scuola secondaria di I grado prima della somministrazione all intero campione dello studio. Il pre-test del questionario ha dato 27

28 risultati soddisfacenti. Va però detto che i costrutti da misurare sono complessi e multidimensionali e di conseguenza difficili da misurare utilizzando singoli indicatori o con un numero di domande ridotto. Conclusioni e prospettive future Sulla base di quanto sopradescritto, si può affermare che i risultati ottenuti siano attribuibili alle caratteristiche dello studio di valutazione e alle modalità con cui è avvenuta l implementazione dell intervento in classe. Le spiegazioni più plausibili infatti per il mancato raggiungimento di tutti i risultati attesi sembrano essere attribuibili alla bassa prevalenza dei comportamenti a rischio e poco salutari nella popolazione target, alla presenza di una valutazione a breve termine non in grado di cogliere cambiamenti di atteggiamento e di comportamento che avvengono nel lungo periodo, alla disomogeneità dell implementazione dell intervento che è stato somministrato con modalità in parte differenti da quanto raccomandato. Pertanto, in prospettiva futura, si ritiene opportuno e necessario procedere a una valutazione di fedeltà dell implementazione e dell effetto a lungo termine con un campione di dimensioni adeguate. Poiché il programma appare promettente alla luce delle indicazioni della letteratura scientifica in termini di contenuti, attività e tecniche, va fatta una riflessione sull opportunità di conservarne la struttura e riproporlo prevedendo una supervisione e un accompagnamento degli insegnanti durante l implementazione e una valutazione dell effetto a breve e lungo termine. Complessivamente, si può affermare che il programma Diario della Salute si caratterizza per alcuni punti di forza quali: è un intervento valutato in modo scientificamente rigoroso in un ambito, quello della prevenzione e della promozione della salute, in cui la quasi totalità degli interventi non viene valutato, è un intervento che non ha effetti indesiderati tenendo conto che gli interventi di prevenzione e di promozione della salute non sono necessariamente e automaticamente efficaci e sicuri, è un intervento implementabile in contesti reali, fattibile con le risorse a disposizione e sostenibile nella programmazione ordinaria dei servizi sanitari e della scuola. 28