LE OSTEOCONDROSI OSTEOCONDROSI GIOVANILE

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1 OSTEOCONDROSI GIOVANILE SI DEFINISCONO UN GRUPPO DI MALATTIE AD EZIOLOGIA INCERTA (NON INFIAMMATORIA), CHE INTERESSANO LE EPIFISI, LE APOFISI E LE OSSA CORTE DELLO SCHELETRO IN ACCRESCIMENTO. HANNO UN SUBSTRATO ANATOMICO BEN DEFINITO, DECORSO CLINICO NON GRAVE PER INTENSITÀ E DURATA ED UN QUADRO RADIOLOGICO CARATTERIZZATO DA FASI SUCCESSIVE DI ADDENSAMENTO, FRAMMENTAZIONE E RICOSTITUZIONE. L ESITO DIFFERISCE A SECONDA DELLA SEDE LE OSTEOCONDROSI UNIVERSITA DEL MOLISE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MALATTIE DELL APPARATO LOCOMOTORE DOTT.SSA CHIARA DEL REGNO OSTEOCONDROSI SI MANIFESTA NEL PERIODO DELL ACCRESCIMENTO ED ANCHE QUANDO SI MANIFESTA OLTRE QUESTO TERMINE BISOGNA PENSARE CHE L INSORGENZA DELLA MALATTIA RISALGA AL PERIODO DELLA CRESCITA. UNICA ECCEZIONE È LA NECROSI DEL SEMILUNARE CHE SI MANIFESTA PREVALENTEMENTE DOPO IL 20 AA DI ETÀ, QUANDO PROBABILMENTE LE SOLLECITAZIONI MECCANICHE CONTRIBUISCONO ALL EVOLUZIONE DELLA MALATTIA

2 OSTEOCONDROSI PERIODO DI INSORGENZA OSTEOCONDROSI FREQUENZA DELLE PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI VARIA PER CIASCUNA LOCALIZZAZIONE ENTRO LIMITI ABBASTANZA AMPI, COMUNQUE TRA L INIZIO ED IL COMPIMENTO DEL PROCESSO DI OSSIFICAZIONE DEL NUCLEO ESISTE UNA FASE DI MASSIMA INCIDENZA CHE CORRISPONDE ALLA MASSIMA ATTIVITÀ OSTEOGENETICA Testa femorale 29,74% Apofisi tibiale anteriore 21,45% Epifisi vertebrale 17,70% Tuberosità calcaneare 8,99% Testa del 2 metatarso 6,18% Scafoide tarsale 6,07% Semilunare 3,94% Le altre localizzazioni devono considerarsi rare Localizzazioni Scafoide tarsale Epifisi tarsale Corpo vertebrale Apofisi calcaneare posteriore Apofisi tibiale anteriore Epifisi vertebrali Testa del 2 metatarso Semilunare OSTEOCONDROSI Età di m aggiore frequenza Da 4 a 6 aa con massimo a 5aa Da 5 a 8aa con max a 6aa Da 6 a 9aa con max a 8aa Da 9 a 11aa con max a 9aa Da 12 a 14aa con max a 13aa Da 13 a 21aa con max a 15aa Da 15 a 20aa ed oltre Da 19 a 20aa ed oltre EZIOPATOGENESI TEORIA VASCOLARE IPOTESI SOSTENUTA DA MOLTI AUTORI, FORSE UN DISTURBO ISCHEMICO DA OCCLUSIONE VASALE O PER UN ALTERAZIONE VASALE PRIMITIVA TRAUMATICA UN TRAUMA DIRETTO O UN DISTURBO CIRCOLATORIO SECONDARIO AD UN TRAUMA. ALTRI AA CONSIDERANO IL TRAUMA UN FATTORE SCATENANTE CONGENITA IPOTESI SVILUPPATA PER LA PRESENZA DELLA MALATTIA IN GEMELLI E FORME EREDO-FAMILIARI DISPLASICA ALTERAZIONI ULTRASTRUTTURALI (>F. COLLAGENE ED > PROTEOGLICANI) RENDEREBBERO LA CARTILAGINE MENO RESISTENTE E FAVORIREBBERO LE TURBE VASCOLARI DI ALCUNE FORME (PERTHES, KOHLERI)

3 ANATOMIA PATOLOGICA QUADRO RADIOLOGICO LA CARATTERISTICA PRINCIPALE È LA PRESENZA DI PROCESSI REGRESSIVI FENOMENI NECROTICI CON FRAMMENTAZIONE E DISTRUZIONE DELLE TRABECOLE OSSEE E PROCESSI RIPARATIVI SENZA CHE CI SIA UNA SUCCESSIONE ORDINATE DELLE LESIONI X CUI SI TROVANO INSIEME PROCESSI REGRESSIVI E TENTATIVI DI RIPARAZIONE DEL TESSUTO IN TUTTE LE LOCALIZZAZIONI ESISTE UNA EVOLUZIONE CRONOLOGICA CARATTERISTICA: decalcificazione del nucleo di ossificazione disomogeneizzazione strutturale del nucleo fase di addensamento fase di frammentazione stadio riparativo LA SCINTIGRAFIA E LA RMN DANNO INDICAZIONI PIÙ PRECISE SULLA FASE METABOLICA E SONO UTILI IN CASO DI TERAPIA CHIRURGICA QUADRO CLINICO I SINTOMI NON SONO MAI ECLATANTI NÉ COSTANTI PER CUI NON SONO CARATTERIZZANTI IL DOLORE, QUANDO È PRESENTE, NON È MAI INTENSO PUÒ ACCOMPAGNARSI A TUMEFAZIONE O ARROSSAMENTO DEI TESSUTI MOLLI SOVRASTANTI. PUÒ ASSOCIARSI CONTRATTURA DEI MUSCOLI SATELLITI, RARA L IPOTROFIA NON DI RADO LA MALATTIA È ASINTOMATICA PROGNOSI L EVOLUZIONE IN GENERE È QUELLA DELLA GUARIGIONE SPONTANEA, LA DURATA VARIA DA POCHI MESI A PIÙ ANNI: 6-12 MESI PER OC APOFISARIA DI TIBIA E CALCAGNO 1-2 AA PER L OC DEI METATARSI, SCAFOIDE ED EPIFISI VERTEBRALE 2-3 AA PER LA TESTA DEL FEMORE IN GENERE NON RESIDUANO POSTUMI SPECIE NELLE AREE FUORI DAL CARICO.

4 DIAGNOSI NON PRESENTA DIFFICOLTÀ NELLA FASE CONCLAMATA INVECE PUÒ ESSERE MOLTO DIFFICOLTOSA ALL INIZIO QUANDO I SEGNI RADIOLOGICI NON SONO EVIDENTI. IN QUESTO CASO È DIFFICILE DISTINGUERE UNO STATO NORMALE DA UNO PATOLOGICO PER CUI SI PUÒ CONFONDERE CON GLI STATI INIZIALI DI ALCUNE PATOLOGIE INFIAMMATORIE. A VOLTE SOLO L EVOLUZIONE SUCCESSIVA PERMETTE LA SICURA DIAGNOSI MORBO DI WALDESTRÖM-LEGG-CALVÈ-PERTHES LA TESTA DEL FEMORE È LA SEDE PIÙ FREQUENTE DI OC (30%). SESSO M (70-75%), TRA 7-8 AA, MONOLATERALI (9:1) IL NUCLEO CEFALICO FEMORALE (COMPARE AL 6 MESE E SI FONDE CON LA METAFISI VERSO IL 18 AA) È COMPLETAMENTE CIRCONDATO DA TESSUTO CARTILAGINEO CON SCARSA POSSIBILITÀ DI SCAMBI VASALI CON LE PARTI MOLLI CIRCOSTANTI OSTEOCONDROSI DELL ARTO INFERIORE: ANATOMIA ANCA MALATTIA DI WALDESTRÖM-LEGG-CALVÈ-PERTHES: OC DELLA TESTA DEL FEMORE MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER: OC DELL APOFISI TIBIALE MALATTIA DI HAGLUND-SEVER-VUILLET-BLENKE: OC DELL APOFISI CALCANEARE MORBO SCAFOIDEO DI KÖHLER (MALATTIA DI KÖHLER I): OC DELLO SCAFOIDE TARSALE MORBO DI KÖHLER II: OC DEL 2 METATARSO MALATTIA DI KÖNIG: OC DISSECANTE

5 ANATOMIA ANCA SINTOMI CONTRATTURA MUSCOLARE, CON ARTO ATTEGGIATO IN ADDUZIONE ED EXTRAROTAZIONE, ACCORCIAMENTO APPARENTE LIMITAZIONE FUNZIONALE, NELL ABDUZIONE ED INTRAROTAZIONE IPOTROFIA MUSCOLARE, MODESTA DEL GRANDE GLUTEO E QUADRICIPITE SE NON TRATTATA SI AGGRAVA LA ZOPPIA PER COXA PLANA O VARA E SI RIDUCE IL DOLORE SINTOMI PRECEDONO I SEGNI RADIOLOGICI COSICCHÈ IL PAZ GIUNGE AL MEDICO CON MODIFICHE GIÀ VERIFICATE CLAUDICATIO, APPENA ACCENNATA POI INTERMITTENTE, MAI CONTINUA; DI FUGA SE CON DOLORE O DI CADUTA PER INSUFF. MUSCOLARE DOLORE, PUÒ IRRADIARSI MEDIALMENTE LUNGO IL N. OTTURATORIO FINO AL GINOCCHIO. NON INTENSO, INTERMITTENTE, SI ACCENTUA ALLA PALPAZIONE NEL SOLCO GENITO-CRURALE. SCOMPARE A RIPOSO, FORTE DURANTE IL CARICO QUADRO RADIOGRAFICO STADIO INIZIALE STADIO DELLA FRAMMENTAZIONE STADIO DELLA RIGENERAZIONE STADIO TERMINALE

6 LE QUATTRO FASI RADIOLOGICHE GUARIGIONE POSSIBILE SENZA SEQUELE 1. STRUTTURA CEFALICA IN FASE DI SCOMPAGINAMENT O 2. OSTEOLISI FRANCA 3. FASE DI NORMALIZZAZIONE CON ANCORA AREE DI OSTEOLISI 4. GUARIGIONE OSTEOCONDRITE PRIMITIVA GUARIGIONE POSSIBILE SENZA SEQUELE

7 GUARIGIONE POSSIBILE SENZA SEQUELE TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO È ORTOPEDICO TRAZIONE CONTINUA AL FINE DI SCARICARE LA TESTA FEMORALE E MINIMIZZARE LA DEFORMAZIONE DEL CONTORNO CEFALICO DURANTE LA FASE DI RICOSTRUZIONE DELLA TESTA APPOGGIO PROIBITO FINO ALLA FASE DI RICOSTRUZIONE LA CHIRURGIA È RARA, RISERVATA AI CASI IN CUI LA TESTA È SCOPERTA (OSTEOTOMIA DI CENTRAMENTO) GUARIGIONE POSSIBILE SENZA SEQUELE ESITI: COXA PLANA

8 Esiti: Coxa plana Osteocondroi post riduzionale in lussazione congenita Coxa plana in lussazione congenita dell anca ESITI Coxa plana, trattamento chirurgico Sequele di una osteocondrite a 25 anni (trattamento con trazione a 11 anni) Coxa plana butée + osteotomia

9 OSTEOCONDROSI DELL APOFISI TIBIALE: MORBO DI OSGOOD SCHLATTER ANATOMIA GINOCCHIO ATTRIBUITA A MICROLACERAZIONE CAUSATE DALLE SOLLECITAZIONI MECCANICHE CHE IL TENDINE ROTULEO ESERCITA SU UNA TUBEROSITÀ TIBIALE INDEBOLITA PER UNA ABNORME OSSIFICAZIONE SESSO M (10:1), TRA 12-14AA, MONOLATERALE NELL 84% DEI CASI 14% DI TUTTE LE LOCALIZZAZIONI OC. MORBO DI OSGOOD SCHLATTER: SINTOMATOLOGIA ABNORME SPORGENZA APOFISARIA LIEVI ALTERAZIONI DEI TESSUTI SOPRASTANTI DOLORE LOCALE REMITTENTE COL RIPOSO ED ESACERBATO DALLO SFORZO E DALLA PRESSIONE DIRETTA MODESTA IPOTROFIA MUSCOLARE E LIMITAZIONE FUNZIONALE MORBO DI OSGOOD SCHLATTER: ASPETTI RX FASE INIZIALE: MOLTEPLICI OMBRE SFUMATE SENZA STRUTTURA. SUCCESSIVAMENTE ALTERNANZA DI PARTI RAREFATTE E PARTI ADDENSATE FASE DI STATO: SOLLEVAMENTO DELL APICE O DI TUTTA LE TUBEROSITÀ CON POSSIBILE FRAMMENTAZIONE DEL NUCLEO FASE TARDIVA: FUSIONE DELLE PARTI STACCATE CON RICOSTITUZIONE DELL APOFISI CON ASPETTO PIÙ GROSSOLANO CHE DI NORMA. TALVOLTA PERMANE FRAMMENTO STACCATO

10 MORBO DI OSGOOD SCHLATTER: TRATTAMENTO NON NECESSITA DI PARTICOLARE TRATTAMENTO SE NON RIPOSO DALLE ATTIVITÀ SPORTIVE O COMUNQUE RIDUZIONE DELL ATTIVITÀ FISICA IN FASE CONCLAMATA LA REGRESSIONE IN 6-12 MESI, RARAMENTE OLTRE LA REGIONE TUBEROSITARIA RIACQUISTA UNA FORMA NORMALE, NON DI RADO PERÒ PERMANE UNA SPORGENZA MALATTIA DI HAGLUND-SEVER-VUILLET-BLENKE SINTOMATOLOGIA DOLORE SUBDOLO, ESACERBATO DAL CARICO, DIFFUSO A TUTTO IL CALCAGNO; NELLA FASE TARDIVA DOLORE INTENSO CHE IMPEDISCE IL CARICO E COSTRINGE A CAMMINARE SULLA PUNTA DEI PIEDI PERCHÉ IMPEDISCE L APPOGGIO SUL RETROPIEDE PARTI MOLLI CIRCOSTANTI ARROSSATE ED IMPASTATE LIBERI I MOVIMENTI DEL PIEDE MA DOLORE ALLA FLESSIONE DORSALE OSTEOCONDROSI DELL APOFISI CALCANEARE: MALATTIA DI HAGLUND-SEVER-VUILLET-BLENKE IL NUCLEO DI OSSIFICAZIONE DELL APOFISI CALCANEARE POST È FORMATO DALLA FUSIONE DI DUE CENTRI ED AVVIENE INTORNO ALL 8 AA DI ETÀ RAPPRESENTA IL 9% DELL OC SESSO M (64%), TRA 8-13AA, BILATERALE NEL 27% PROGNOSI BENIGNA CON REGRESSIONE DEI SINTOMI IN POCHE SETTIMANE COL SEMPLICE RIPOSO FASE INIZIALE: FRAMMENTAZIONE DEL NUCLEO DI OSSIFICAZIONE SUDDIVISO IN DUE O PIÙ PARTI FASE DI STATO: ADDENSAMENTO E RIDUZIONE DI VOLUME DELL APOFISI FASE DI RIPARAZIONE: SI RIDUCE L ADDENSAMENTO ED I NUCLEI SI AVVICINANO AL CALCAGNO FONDENDOSI CON ESSO QUADRO RADIOGRAFICO

11 OSTEOCONDROSI DISSECANTE: MORBO DI KÖNIG SINDROME MORBOSA CARATTERIZZATA DAL COSTITUIRSI DI UN FRAMMENTO LIBERO OSTEO-CARTILAGINEO IN UNA SUPERFICIE ARTICOLARE EPIFISARIA SESSO M (10:1), ETA TRA15-30AA DI CUI 55% 2 DECENNIO SEDE: GINOCCHIO (75-85%), GOMITO, TIBIO TARSICA E ANCA OCD: QUADRO CLINICO ASINTOMATICO IN MOLTI CASI, DIAGNOSI OCCASIONALE DOLORE: SI ACCENTUA CON SFORZI, COMPARE E SCOMPARE RAPIDAMENTE IPOTROFIA MUSCOLARE TUMEFAZIONE ARTICOLARE LIMITAZIONE FUNZIONALE BLOCCHI ARTICOLARI SPESSO CAUSATI DAL FRAMMENTO MOBILE OCD: EZIOLOGIA VEROSIMILMENTE L EZIOLOGIA È VARIA E POSSONO INTERVENIRE DIVERSI FATTORI CONTEMPORANEAMENTE: COSTITUZIONALE: EREDO-FAMILIARITÀ, LOCALIZZAZIONI MULTIPLE ALTERAZIONE DISTRETTUALE DEL CIRCOLO SANGUIGNO TRAUMA: O FATTORE SCATENANTE O COME CAUSA DEL DISTACCO DEL FRAMMENTO DISPLASIA LOCALIZZATA DELLA CARTILAGINE EPIFISARIA ALL INIZIO LA ZONA DI NECROSI APPARE CONDENSATA LA CARTILAGINE É INTATTA PIÙ TARDI IL FRAMMENTO SI PUÒ SEPARARE DALL OSSO VICINO LE CARTILAGINE PUÒ RESTARE INTATTA IL FRAMMENTO PUÒ STACCARSI E MIGRARE NELL ARTICOLAZIONE OCD: QUADRO RADIOGRAFICO

12 I : Cartilagine II : osso necrotico separato III: tessuto fibroso IV : zona necrotica V : Osso normale OCD: ANATOMIA PATOLOGICA OCD GINOCCHIO CONDILO FEMORALE MEDIALE (70%) CONDILO FEMORALE LATERALE (15%) PIATTO TIBIALE E ROTULA (RARA) EVOLUZIONE LA MAGGIOR PARTE DELLE OSTEOCONDRITI GUARISCE NORMALMENTE SORVEGLIANZA RADIOLOGICA ED ARRESTO DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE OCD DIAGNOSI RX TC SCINTIGRAFIA (DG PRECOCE) TRATTAMENTO CHIRURGICO RISERVATO AI FRAMMENTI MOBILI OD AI CASI AD EVOLUZIONE SFAVOREVOLE

13 OCD CLASSIFICAZIONE RM (HEFTI) STADIO 1: ALTERAZIONE DI SEGNALE SENZA DEMARCAZIONE STADIO 2: INIZIALE DEMARCAZIONE SENZA DISSECAZIONE STADIO 3: PARZIALE DISSECAZIONE STADIO 4: COMPLETA DISSECAZIONE CON FRAMMENTO IN SEDE STADIO 5: CORPO LIBERO TECNICHE CHIRURGICHE (ARTROSCOPICHE) STIMOLAZIONE DEBRIDEMENT PERFORAZIONI MICROFRATTURE CONDROABRASIONE RADIOFREQUENZE SOSTITUZIONE TRAPIANTO OSTEOCONDRALE TRAPIANTO AUTOLOGO DI CONDROCITI OCD CLASSIFICAZIONE ARTROSCOPICA MICROFRATTURE (STEADMAN 1994) STADIO 1: SUPERFICIE CARTILAGINEA NORMALE STADIO 2: INIZIALE DEMARCAZIONE DEL FRAMMENTO STADIO 3: PARZIALE DISTACCO STADIO 4: DISTACCO COMPLETO dopo la rimozione di cartilagine instabile, si effettuano fori multipli perpendicolari alla superficie articolare di 2-4mm di profondità e distanziati di 3-4mm utilizzando un puntatore angolato..

14 Trapianto cartilagine TRAPIANTO A MOSAICO : 1 ANNO Hyalograft-C OCD DEL GINOCCHIO OSTEOCONDROSI VERTEBRALE VERTEBRA PLANA OSTEONECROTICA DI CALVÈ MANIFESTAZIONI A LIVELLO DEL CORPO MALATTIA DI SCHEUERMAN MANIFESTAZIONI A LIVELLO DELL EPIFISI

15 MALATTIA DI SCHEUERMANN CARATTERIZZATA DA DISPLASIA CARTILAGINEA DEI NUCLEI DI ACCRESCIMENTO (SIMILE AL PERTHES) CHE QUANDO PREVALGONO NELLA PORZIONE ANTERO LATERALE DEL PIATTO CARTILAGINEO DEL CORPO VERTEBRALE DISTURBANO LA CALCIFICAZIONE DEL NUCLEO EPIFISARIO, MENTRE QUANDO INTERESSANO LE PARTI CENTRALI DANNO LUOGO AD ERNIE INTRASPONGIOSE CON COLLASSO DI MATERIALE DISCALE NEL CORPO VERTEBRALE. SE LA DISPLASIA È PIÙ ESTESA VIENE COMPROMESSA L OSSIFICAZIONE SI PRODUCE LA TIPICA DEFORMAZIONE A CUNEO QUADRO RADIOGRAFICO ALTERAZIONI RX SUCCESSIVE ALLA COMPARSA DEI SINTOMI IN PROIEZIONE LATERALE: MODICO RESTRINGIMENTO CON INIZIALE DEFORMITÀ A CUNEO CONTORNI FRASTAGLIATI DELLE VERTEBRE EROSIONI MARGINALI AGLI SPIGOLI ANTERO-SUP ED INF DEL CORPO MALATTIA DI SCHEUERMANN LA LOCALIZZAZIONE ELETTIVA PER LE ULTIME VERTEBRE TORACICHE E PER LA PORZIONE ANTERIORE DEL CORPO VERTEBRALE, SOTTOPOSTI A MAGGIOR CARICO, STANNO AD INDICARE COME IL FATTORE MECCANICO ABBIA LA SUA INFLUENZA NELLA PATOGENESI DI QUESTA MALATTIA M=F, 13-16AA, 4% DI TUTTE LE OC SEDE: DORSALE INF E LOMBARE SUP MALATTIA DI SCHEUERMANN DEFORMITÀ CIFOTICA DEL DORSO CHE SPESSO PRECEDE IL DOLORE RACHIALGIA SPESSO SUBDOLA, ACCENTUATA DAL CARICO, RIDOTTA A RIPOSO RIGIDITÀ DEL RACHIDE QUADRO CLINICO TERAPIA Riposo e scarico a letto poi con corsetti