MECCANISMI TRAUMATICI ED EZIOLOGIA

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1 MECCANISMI TRAUMATICI ED EZIOLOGIA

2 CORSA PROLUNGATA EPIDEMIOLOGIA (1) Percentuale globale annuale delle lesioni 37 56% 3,6 5,5 lesioni ogni 1000 ore di corsa negli sportivi amatoriali 2,5 5,8 lesioni ogni 1000 ore di corsa negli sportivi professionisti

3 CORSA PROLUNGATA EPIDEMIOLOGIA (2) GRF nella fase di sostegno mediano della corsa = 1,5 5 volte il peso del corpo 720 appoggi per chilometro Considerando la GRF il 250% del peso l atleta assorbe una GRF di 140 tonnellate per ogni chilometro (70 per ogni piede) Ad una velocità di 4 min./km si verificano circa 5100 contatti al suolo per ora Risulta chiaro come piccole anormalità biomeccaniche possano diventare una significativa concentrazione di stress e carico

4 CORSA PROLUNGATA EPIDEMIOLOGIA (3) Strutture maggiormente interessate Muscoli 27,2% Tendini e giunzione mio-tendinea 21,6% Superfici articolari 15,9% Guaine tendinee 15,1% Borse, ossa, nervi 21,4 %

5 CORSA PROLUNGATA EPIDEMIOLOGIA (4) Sedi maggiormente interessate Ginocchio 48% Gamba distale 20,4% Piede 17,2% Anca 6% Rachide lombare 4,1 %

6 CORSA PROLUNGATA EPIDEMIOLOGIA (4)

7 CORSA PROLUNGATA EZIOLOGIA DELLE LESIONI Fattori estrinseci (presenti nel 60 80% dei casi) Fattori intrinseci Frequentemente eziologia multifattoriale

8 FATTORI ESTRINSECI Errori nel programma di allenamento Morfologia del terreno Tipo di superficie Calzature Tecnica

9 ERRORI NEL PROGRAMMA DI ALLENAMENTO Variazioni improvvise dell attività ( aumento distanze o intensità) Allenamento persistente ad elevata intensità senza pause con minore intensità Improvviso aumento di distanza ed intensità senza adeguato riposo Unica seduta o competizione (maratona) particolarmente stressante Allenamenti ripetuti con corsa in salita Relazione statisticamente significativa tra frequenza delle lesioni e distanza percorsa/settimana Relazione incerta tra lesioni e velocità di corsa

10 MORFOLOGIA DEL TERRENO La corsa in discesa può causare problemi alle articolazioni del ginocchio. Il peso del corpo che rimane prevalentemente dietro all asse dell articolazione rende necessario un maggior lavoro del quadricipite per proteggere il ginocchio. Nella corsa in discesa aumentano: flessione del ginocchio, contrazione degli estensori, sollecitazioni sulla rotula e in generale sull apparato estensore Corsa in discesa: Dolore femoro-rotuleo S. bendelletta ilio-tibiale Corsa in salita: Tendinopatia Achillea Fascite plantare

11 TIPO DI SUPERFICIE Alcune superfici possono triplicare o quadruplicare la frequenza delle lesioni Terreni duri come l asfalto aumentano il carico di forze su articolazioni e tendini Terreni troppo soffici causano una ipermobilità articolare e un eccessivo affaticamento muscolare Correre su una superficie non completamente orizzontale o sulla banchina di una strada sempre nella stessa direzione causa sollecitazioni asimmetriche su un singolo arto Dismetria funzionale: S. bendelletta I-T, Borsite trocanterica

12 CALZATURE Una calzatura inadeguata può raddoppiare il rischio di lesioni ed anche influire sul tipo e la sede Calzature consumate perdono la loro capacità di protezione Inaccettabile correre con scarpe disegnate per altre attività La capacità di assorbire le sollecitazioni della GRF è massima se la calzatura è nuova e di misura adeguata Si riduce del 30 50% già dopo 400 km e quando la scarpa è bagnata

13 TECNICA Variabile a seconda del tipo di sport Il tipo di appoggio varia con la distanza ( fondo e mezzo fondo: calcagno, velocità: medio piede o avampiede Errori più frequenti: carico eccessivo sul calcagno, corsa a piede piatto Rapporto strettissimo tra errori di tecnica e lesioni da sovraccarico

14 FATTORI INTRINSECI Basali Primari Secondari o acquisiti

15 FATTORI INTRINSECI BASALI Sesso Età Accrescimento Peso Altezza

16 Sesso Nelle donne sistema muscolo scheletrico più debole 25% in meno di massa muscolare a parità di peso Minore densità ossea Pelvi più larga Maggiore predisposizione a fratture da stress e dolore femoro rotuleo Globalmente non differenze significative Età Le modificazioni indotte dall invecchiamento aumentano il rischio di lesioni Riduzione di: densità ossea, forza muscolare, contenuto idrico attività metabolica, collagene nei tendini Non evidenza di aumento delle lesioni per invecchiamento inteso come fattore primario Minor velocità, distanze più brevi, maggiore attenzione

17 Accrescimento Tra i anni frequenti le condizioni di squilibrio tra forza muscolare, tensione, mobilità articolare e coordinazione Le unità muscolo tendinee sono più corte Frequenti le patologie inserzionali dei nuclei di accrescimento Maggiore predisposizione a fratture da stress e dolore femoro rotuleo Globalmente non differenze significative Peso e Altezza Nessuna relazione con l altezza e il peso Il peso è di per sé fattore favorente l artrosi nelle articolazioni dell arto inferiore, la corsa può accelerare questa tendenza

18 OSTEOCONDROSI

19 Le osteocondrosi sono alterazioni dei centri di ossificazione caratterizzate da una necrosi ossea (caratteristiche dell infanzia 5-10 anni) Fino a pochi anni fa erano impropriamente chiamate osteocondriti Diverse teorie eziopatogenetiche la più accreditata è la teoria vascolare - infarto osseo

20 La rapida crescita ossea nei bambini di solito ripara o rigenera completamente l area necrotica, ma può ugualmente verificarsi una deformità. Le forze di carico possono deformare l osso rigenerato provocando, in caso di localizzazione iuxta-articolare, una superficie articolare incongruente che evolve in artrosi precoce.

21 Le OSTEOCONDROSI sono conosciute con il nome dell autore che per primo le ha descritte: - Legg-Calvè-Phertes (epifisi prossimale femorale) - Scheuermann (corpi vertebrali) - Osgood-Schlatter (tuberosità tibiale) - Johanson-Larsen (rotula) - Kohler I (scafoide tarsale) - Kohler II o Freiberg (testa 2-3 metatarso) - Sever (apofisi posteriore calcagno) - Panner (capitulum humeri)

22 - Iselin (base V metatarso) - Konig (osteocondrosi dissecante ginocchio). - Blount (tibia vara infantile) - Mandl (gran trocantere) - Friedrich (estremità sternale della clavicola) - Prieser (scafoide carpale) - Buschke (cuneiforme mediale)

23 Siffert (1981) classificazione in 3 gruppi: - lesioni epifisarie articolari (Perthes, Kohler, Frieberg) - lesioni epifisarie non articolari od apofisarie (Osgood-Schlatter) - lesioni metafiso-epifisarie (Blount, Scheuermann)

24 MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER Apofisite (Schlatter) Avulsione tuberosità tibiale (Osgood)

25 EZIOPATOGENESI Tra i 7 e i 9 anni la tuberosità tibiale sviluppa un proprio centro o più centri di ossificazione. Sollecitazioni in trazione di entità notevole da parte del tendine rotuleo (calcio-volley) possono causare sia un apofisite, che un avulsione della tuberosità. Il frammento - o i frammenti - distaccati e la porzione indenne della tuberosità proseguono separatamente l accrescimento: neoformazione ossea esuberante o interposizione di tessuto fibroso e fibro-cartilagineo (mancata consolidazione dolorosa)

26 MANIFESTAZIONI CLINICHE Tumefazione Dolore e dolorabilità a livello della tuberosità tibiale Aggravamento con la corsa, il salto, la flessione forzata e l estensione attiva contro resistenza Regressione con il riposo Spesso bilaterale

27 QUADRO RADIOGRAFICO Se l avulsione riguarda la cartilagine in fase di preossificazione essa non è visibile radiograficamente. Successivamente la radiografia mostrerà piccoli frammenti ossei separati dal resto della tuberosità

28 TRATTAMENTO La malattia di norma si autolimita Sospensione dall attività sportiva fino alla remissione della sintomatologia (in genere entro 3-6 mesi). Se il dolore è notevole può rendersi necessaria l applicazione di una ginocchiera gessata per 2-3 settimane. Intervento chirurgico eccezionale solo in caso di fallimento del trattamento conservativo debridement ed asportazione frammenti ossei

29 SINDROME DI LARSEN-JOHANSSON Lesione osteocondrosica del polo inferiore della rotula descritta da Larsen nel 1921 e da Johansson nel 1922 Eziopatogenesi -Epifisite da trazione con necrosi avascolare del nucleo di ossificazione accessorio del polo inferiore della rotula - Può essere bilaterale - Più colpiti i maschi tra 6 10 anni

30 MANIFESTAZIONI CLINICHE Dolore e dolorabilità a livello dell apice rotuleo Dolore aggravato dall attività fisica, dalla salita e discesa delle scale e dall estensione attiva del ginocchio contro resistenza QUADRO RADIOGRAFICO Irregolarità del polo inferiore della rotula con frammentazione dello stesso

31 TRATTAMENTO Analogo al M. di Osgood-Schlatter (riposo + ev. immobilizzazione) Eventuale debridement artroscopico

32 MALATTIA DI SEVER (apofisite del calcagno) All età di 8 anni a livello della parte posteriore del calcagno compare un centro di ossificazione secondario che, intorno a 14 anni, si fonde con la parte principale dell osso. Su di esso si inserisce gran parte del tendine d achille. EZIOPATOGENESI Età aa, sesso maschile Storia di microtraumatismi sportivi (calcio) Tendinopatia inserzionale con infiammazione delle borse peri-achillee o osteocondrosi (teorie più accreditate)

33 QUADRO RADIOGRAFICO Maggiore densità e frammentazione del nucleo apofisario

34 MANIFESTAZIONI CLINICHE Dolore e dolorabilità in corrispondenza dell inserzione del tendine d Achille Limitazione dell estensione del collo - piede

35 TRATTAMENTO Sospensione dell attività sportiva Plantari Stretching muscoli posteriori di gamba Mobilizzazione passiva assistita collo-piede Ripresa dell attività sportiva dopo circa 2-3 mesi

36 FATTORI INTRINSECI Primari - Malallineamento arti inferiori - Anomalie morfologiche - Forza ed elasticità muscolare - Coordinazione neuromuscolare - Lassità legamentosa Secondari o acquisiti - Meccanici (alterazioni della catena cinetica dell arto inferiore) - Asimmetrie muscolari (squilibri, ipovalidità o ridotta flessibilità localizzate) - Infortuni precedenti o recidive

37 MALALLINEAMENTO ARTI INFERIORI (1) Piede piatto ( 20% della popolazione) Tibia vara Equinismo funzionale Tutte cause di appoggio in iperpronazione (che può essere anche fisiologico)

38 Anteversione Retroversione

39 Strabismo rotuleo 2. Aumento angolo Q 3. Varismo tibiale 4. Iperpronazione

40 MALALLINEAMENTO ARTI INFERIORI (2) Piede cavo ( 20% della popolazione) Ridotta motilità della sottoastragalica Ridotta flessibilità del medio piede ed eccessivo carico sul retropiede nella fase di appoggio, che si verifica in in supinazione. Ridotta capacità di assorbire gli stress che si trasmettono alla articolazioni prossimali Patologie frequenti: S. bendelletta I-T, Borsite trocanterica, tendinopatia Achillea, fascite plantare, metatarsalgie

41 MALALLINEAMENTO ARTI INFERIORI (3) Dismetria funzionale arti inferiori - Corsa su superfici non orizzontali - Disfunzione art. sacro-iliaca - Iperpronazione monolaterale - Contratture muscolari Dismetria vera - Obliquità pelvica - Scoliosi compensatoria - Abduzione anca - Iperpronazione - Sollecitazione in valgismo del ginocchio - Extrarotazione dell arto inferiore - Correzione se > 1 1,5 cm

42 ANOMALIE MORFOLOGICHE Deformità di Haglund (Borsite, tendinopatia Achillea) Os Trigonum Scafoide tarsale accessorio (Os tibiale externum)

43 ALTRI FATTORI PRIMARI Elasticità muscolare - Importante nella prevenzione - La corsa può predisporre a contrattura degli ischio-crurali e del tricipite surale Forza muscolare - Azione stabilizzante sulle articolazioni - Assorbimento stress - La debolezza muscolare può predisporre alle fratture da stress Coordinazione neuromuscolare - Una ridotta capacità propriocettiva determina un instabilità funzionale e aumenta il rischio di lesioni Lassita legamentosa - Causa di iperpronazione

44 FATTORI SECONDARI Meccanici - Alterazioni della catena cinetica - Motilità asimmetrica delle art. sacro-iliache Asimmetrie muscolari acquisite Lesioni pregresse - Muscolari (cicatrice, ipotrofia) - Articolari (instabilità residua o ridotta motilità)

45 LANCIO Fasi del lancio che mettono la spalla in condizioni di pericolo Fase di caricamento Fase di accelerazione Fase di decelerazione

46 FASE DI CARICAMENTO Omero in massima rotazione esterna sul piano scapolare, tendenza alla sub-lussazione anteriore Muscoli della C.R. ruotati posteriormente Massima attività sottospinoso e piccolo rotondo (R.E.) e sottoscapolare (muro anteriore) Il muscolo gran dentato ruota verso l alto e ancora la scapola all omero Gomito stressato in valgo: compressione laterale e trazione mediale

47 FASE DI ACCELERAZIONE L omero ruota internamente con una velocità di circa 100 gradi in 0,05 sec. Velocità angolari e di taglio molto elevate Elevata attività di tutti i muscoli scapolari che consentono all omero di avere una base stabile Elevata attività rotatori interni: sottoscapolare, anche efficace come stabilizzatore, e gran dorsale, sub-lussante a causa del maggior braccio di leva Gomito stressato in iperestensione (compressione postero-mediale dell olecrano)

48 FASE DI DECELERAZIONE L eccesso di energia cinetica che non viene trasferita alla palla viene dissipata da una decelerazione controllata Forze e momenti torcenti molto elevati Elevata attività dei rotatori esterni, in particolare piccolo rotondo che compiono una contrazione di tipo eccentrico Particolare sollecitazione dell ancora bicipitale Gomito ancora stressato in iperestensione (compressione postero-mediale dell olecrano)

49 Spalla dell Atleta Rotazione Esterna

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51 Altered throwing mechanism Additional tissue fatigue Injury ensues Instabilità Repetitive microtrauma Increased demands on RC for dynamic stability Tissue damage Tissue fatigue Infiammation Fibrous degeneration Excessive head translation (laxity increases) Decreased muscolar performance Andrews 1994

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53 Impingement Primario Intratendineo (intrinsic) Extratendineo (extrinsic)

54 Impingement Primario Intratendineo (intrinsic) Carichi ciclici eccentrici

55 Impingement Secondario SLAP Instabilità Impingement interno

56 SCI ALPINO Lesioni più frequenti Distorsioni del ginocchio 23% Lesioni legamentose del pollice 10% Ferite 8% Contusioni spalla 5% Lesioni da scarpone 4 % Fratture di tibia 3,5%

57 SCI ALPINO Lesioni legamentose del ginocchio LCA LCM LCA + LCM Altre lesioni

58 CONTRAZIONE DEL QUADRICIPITE Ricaduta da un salto con gli sci Sciatori di livello medio - alto

59 Scivolamento in avanti dello sci Spostamento anteriore della tibia indotto dallo scarpone Brusca contrazione del quadricipite

60 FLESSIONE ROTAZIONE INTERNA Sbilanciamento posteriore Peso sulla coda dello sci a valle Sollecitazione in flessione rotazione interna

61 VALGISMO ROTAZIONE ESTERNA

62 1 Lesione compartimento mediale (LCM, POL) 2 Lesione LCA

63 PUNTI CRITICI Attacchi Nuova generazione di sci - Più manovrabili - Rapida presa di spigolo - Sopravvalutano le qualità dello sciatore Velocità Affollamento delle piste

64 LESIONE LEGAMENTO COLLATERALE ULNARE DEL POLLICE