La nuova Guida sui biomarcatori oncologici

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1 La nuova Guida sui biomarcatori oncologici Massimo Gion Centro e Programma Regionale Biomarcatori Regione del Veneto, AULS12 Venezia

2 Agenda 1. La questione dell appropriatezza degli esami di laboratorio 2. Lo stato delle cose: come usiamo i marcatori tumorali nella pratica clinica 3. Lo stato dell arte: cosa raccomandano le linee guida sui marcatori tumorali

3 In che modo un intervento sanitario può essere inappropriato??

4 Inappropriatezza Per difetto Non fare un esame che è raccomandato Per eccesso Fare un esame che NON è raccomandato

5 Quale tipo di inappropriatezza è più probabile nel caso dei marcatori circolanti in oncologia??

6 Linee guida vs. pratica clinica Le linee guida raccomandano l uso di un numero limitato di marcatori in un numero limitato di scenari clinici di un numero limitato di neoplasie

7 Inappropriatezza per difetto Nel caso dei marcatori circolanti in oncologia, il rischio di inappropriatezza per difetto è basso ed è controllabile, in quanto è limitato a poche situazioni cliniche.

8 Inappropriatezza per eccesso Quali fattori possono indurre una richiesta di marcatori al di fuori di quanto indicato dalle linee guida? Timore del medico di mancare una diagnosi Bisogno di riassicurazione del paziente Approccio poco invasivo e a basso costo Attitudine a ritenere che di più è meglio

9 Inappropriatezza per eccesso Nel caso dei marcatori circolanti in oncologia, il rischio di inappropriatezza per eccesso è elevato, potenzialmente esteso a molti scenari clinici e condizionato da fattori poco controllabili.

10 L inappropriatezza per eccesso è un problema reale nell utilizzo clinico dei biomarcatori??

11 Come possiamo verificarlo? Esistono INDICATORI consolidati per monitorizzare l inappropriatezza per eccesso degli esami di laboratorio??

12 Valutazione della appropriatezza degli esami di laboratorio Meta-analisi disponibili: 2

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15 Risultati delle meta-analisi Sono rappresentative del mondo reale? Le due meta-analisi riportano tassi di inappropriatezza molto dispersi dal 5 al 96% (van Walraven et al. 1998) dal 2 al 56 % (Zhi et al. 2013) L inappropriatezza riguarda sia test generici che specialistici non varia significativamente nei diversi paesi non migliora nel tempo

16 I risultati delle meta-analisi sono rappresentative del mondo reale? Le due meta-analisi disponibili hanno esaminato richieste di esami. distribuiti su 10 differenti settori diagnostici. fra il 1966 e il 2012 (46 anni) In un laboratorio di media grandezza vengono registrati dai 3 ai 5 milioni di esami per anno

17 Analisi dell appropriatezza prescrittiva dei test di laboratorio - Approccio tradizionale Si basa sul confronto fra richiesta e problema clinico Concettualmente ideale, nella pratica non è applicabile in quanto il laboratorio non conosce in genere il quesito clinico che induce la richiesta

18 NON esistono INDICATORI consolidati per monitorare l inappropriatezza per eccesso degli esami di laboratorio!

19 Come superare questa barriera??

20 Sviluppare INDICATORI per una ricognizione sistematica della inappropriatezza, applicabili su larga scala!

21 Tavolo di lavoro Interregionale Piano di miglioramento della pratica clinica per l utilizzo dei biomarcatori in oncologia Patrocinato dalla Commissione Salute della Conferenza Stato-Regioni Operativo dal Settembre 2012

22 Metodologia di monitoraggio della prescrizione applicabile su larga scala Confronto dei dati di prescrizione (esami effettuati) con i dati epidemiologici (esami attesi) Dati di prescrizione per utenti ambulatoriali di tutte le regioni; fonte Min Sal Dati epidemiologici: fonte AIRTUM (Rete dei Registri Tumori Italiani) Tavolo Interregionale Biomarcatori - Commissione Salute

23 Totale popolazione e marcatori eseguiti Fonte dati: Nsis - Flusso di specialistica ambulatoriale Art 50 (Legge 326/2003) 2012 Popolazione Italiana Tot. marcatori prescritti Tot marcatori prescritti x 1000 abitanti 221,3 Tavolo Interregionale Biomarcatori - Commissione Salute

24 Quanti malati di tunore ci sono in Italia? Persone che hanno avuto una diagnosi entro 15 anni

25 Marcatori prescritti per anno per 1000 abitanti: 221,3 per caso prevalente: 7,4 Tavolo Interregionale Biomarcatori - Commissione Salute

26 Alla ricerca di un razionale Analisi per regione dei marcatori più comuni (CEA, CA125, CA15.3, CA19.9) (Gion M, et al. Clin Chem Lab Med 2016; 54: )

27 Region Variazioni di richieste di CEA, CA15.3, CA19.9 e CA125 fra le diverse Regioni arker A125 A15.3 A19.9 EA Puglia Umbria Friuli Venezia Giulia Emilia Romagna Toscana Molise Marche Lazio Lombardia Piemonte Abruzzo Veneto Basilicata Calabria Sardegna Campania Liguria Sicilia Valle d'aosta P.A. Trento P.A. Bolzano Biomarker CA125 CA15.3 CA19.9 CEA uals Number of requests in 2012 per individuals (Gion M, et al. Clin Chem Lab Med 2016; 54: )

28 Number of requests per individuals for CA19.9 and CEA per female for CA125 and CA Number of BM orders per 1000 inhabitants in aggregate areas (North-Western, North-Easter, Central and Southern Italy) CA125 CA15.3 CA19.9 CEA Biomarkers Macro-area North West North East Centre South (Gion M, et al. Clin Chem Lab Med 2016; 54: ) (Gion M, et al. Clin Chem Lab Med 2016; 54: )

29 Oggi si determinano più marcatori di quanti ne sarebbero raccomandati dalle linee guida disponibili La modalità di richiesta sembra riflettere prevalentemente abitudini prescrittive locali o regionali

30 Perchè le LINEE GUIDA sui biomarcatori NON vengono seguite??

31 Barriere nelle implementazione delle linee guida sui biomarcatori La rigidità della raccomandazione (percepita dal medico come una significativa limitazione alla propria autonomia decisionale) Discordanza delle raccomandazioni su uno stesso quesito clinico (rinforza la percezione di relativa inaffidabilità della linea guida)

32 Come superare queste barriere??

33 Abbiamo sviluppato un nuovo modello: presentare in modo sinottico e comparativo le raccomandazioni delle diverse linee guida!

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35 Il gruppo di lavoro Promotori: Centro Regionale Biomarcatori Venezia, AGENAS, AIOM, SIBioC Partner: Altre 8 società scientifiche e istituzioni: IOV-IRCCS, AIRO, ELAS, FADOI, SICO, SIGO, SIMG, SIUrO Metodologia: Referenti: C. Trevisiol (IOV/CRIBT), A. Rutjes (GRADE Working Group) Revisori: H. Schünemann (GRADE Working Group), E. Maiello, V. Torri (AIOM), T. Trenti (SIBioC) Partecipanti totali: 74 ricercatori ed esperti di 9 società scientifiche

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39 Quale è l elemento fortemente innovativo del nuovo modello sviluppato? Non è un altra linea guida (non fornisce raccomandazioni o consigli) ma presenta in maniera sintetica le raccomandazioni delle diverse linee guida mettendole a confronto fra loro Offre quindi al medico la possibilità di scegliere in modo autonomo e critico fra tutte le opzioni sostenute da evidenze

40 Percorso 1. Identificazione di tutte le linee guida esistenti sui tumori solidi (periodo ) 2. Selezione delle linee guida pertinenti 3. Estrazione delle informazioni relative ai marcatori 4. Sintesi delle raccomandazioni e delle altre informazioni a livelli decrescenti di complessità (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

41 Identificazione e selezione dei documenti

42 6806 report identificati in PubMed 907 report identificati in NGC 553 report identificati in GIN Library 8266 report analizzati 7085 report eliminati (da titolo e abstract) 77 linee guida individuate in siti web 1181 report identificati in con ID unico (IDG14) 699 report eliminati: multiple report / duplicati non sono la versione più recente non sono linee guida non pertinenza fulltext non recuperabile 559 linee guida (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

43 Le linee guida identificate sono state selezionate in base ai criteri indicati dal Institute of Medicine (IOM) e utilizzati anche per l inclusione di un documento come linea guida nella National Guideline Clearinghouse An explicit statement (and evidences) that the clinical practice guideline was based on a systematic review (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

44 La classificazione delle linee guida 1. Linee guida preparate attraverso una esplicita revisione sistematica, definite linee guida basate sull evidenza (LBE) 2. Linee guida che non danno evidenza di revisione sistematica. In questo gruppo vi sono numerosi documenti prodotti da società scientifiche o istituzioni autorevoli e ritenute leader di opinione per i medici italiani. Queste sono state sottoposte al panel e, se votate da almeno il 25% dei componenti, sono state selezionate e definite linee guida basate sul consenso (LBC) (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

45 6806 report identificati in PubMed 907 report identificati in NGC 553 report identificati in GIN Library 8266 report analizzati 7085 report eliminati (da titolo e abstract) 77 linee guida individuate in siti web 1181 report identificati in con ID unico (IDG14) 559 linee guida 127 linee guida basate sulle evidenze 111 linee guida basate sul consenso 699 report eliminati: multiple report / duplicati non sono la versione più recente non sono linee guida non pertinenza fulltext non recuperabile 321 linee guida basate sul consenso eliminati (non uso in Italia) Totale LG selezionate: 238 (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

46 La sintesi Le informazioni relative ai marcatori presenti nei documenti selezionati sono state estratte per tipo di neoplasia e per scenario, (screening, diagnosi, bilancio di base, monitoraggio dopo la terapia primaria e terapia della malattia avanzata) e tabulate a livelli crescenti di semplificazione tenendo distinte le informazioni delle LBE da quelle delle LBC. (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

47 La sintesi (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

48 La sintesi TABELLA SINOTTICA DELLE EVIDENZE TAKE HOME MESSAGE (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

49 I livelli di sintesi nel Manuale Take-home message (tabulazione sintetica delle informazioni essenziali) strumento per le decisioni cliniche; Tabelle sinottiche delle evidenze (tabulazione più completa e articolata) Strumento per la predisposizione di documenti di indirizzo; Strumento per l articolazione e l armonizzazione di attività formative su base nazionale; Strumento utile di approfondimento per la pratica clinica. (Fonte: M. Gion, C. Trevisiol, G. Rainato, A.S.C. Fabricio, Marcatori Circolanti in Oncologia: Guida all uso Clinico Appropriato. I Quaderni di Monitor, AGENAS, 2016)

50 Take-home message La struttura

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52 La valutazione AGREE Un supporto aggiuntivo per un processo decisionale critico. Le LBE sono state valutate con lo strumento AGREE per consentire ai professionisti di confrontare le diverse linee guida in termini di qualità. Le valutazioni AGREE sono presentate di seguito dopo i Take-home message.

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54 Tabelle sinottiche delle evidenze La struttura

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56 Confronto fra Take-home message e Tabelle sinottiche delle evidenze Il Contenuto Un esempio: il follow-up dei pazienti operati per Adenocarcinoma del colon e del retto

57 Take-home message

58 Tabelle sinottiche delle evidenze

59 Tabelle sinottiche delle evidenze

60 Quale è l elemento fortemente innovativo del nuovo modello sviluppato? Non è un altra linea guida (non fornisce raccomandazioni o consigli) ma presenta in maniera sintetica le raccomandazioni delle diverse linee guida mettendole a confronto fra loro Offre quindi al medico la possibilità di scegliere in modo autonomo e critico fra tutte le opzioni sostenute da evidenze

61 Risultati ottenuti 1. Strumento per la ricognizione dei tassi di sovraprescrizione adeguato ad un utilizzo su larga scala mediante esplorazione di registri dati elettronici 2. Strumento di presentazione della raccomandazioni basato su rigorosa metodologia EBM, ma più flessibile delle linee guida e adatto a supportare decisioni in situazioni cliniche differenti

62 Istituzioni che hanno adottato la Guida per documenti di indirizzo 1. Regione Liguria 2. Regione Piemonte 3. CIPOMO 4. Regione Emilia Romagna 5. Regione Lombardia 6. Regione Veneto

63 Conclusioni - Percorso a medio termine Miglioramento continuo dell appropriatezza Disseminazione e implementazione della Guida come supporto decisionale Ricognizione periodica di impatto (tassi di inappropriatezza) in aree campione Aggiornamento regolare della Guida Ottimizzazione mediante approssimazioni successive di: modalità di presentazione/implementazione delle raccomandazioni metodologia di ricognizione della inappropriatezza

64 Grazie per l attenzione