Disuguaglianze di salute e il setting lavoro L health equity audit

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1 Disuguaglianze di salute e il setting lavoro L health equity audit Giuseppe Costa, S.C. a D.U. Epidemiologia, ASL TO3 Regione Piemonte DSCB Università Torino

2 Dati: le variazioni di salute Spiegazioni: come nascono? Soluzioni: sono evitabili? Implicazioni: cosa possiamo fare?

4 Reddito negli anni 2000 a Torino Speranza di vita alla nascita uomini Fonte: Studio Longitudinale Torinese

5 Speranza di vita alla nascita per titolo di studio, anno Uomini e donne, Italia (fonte: ISTAT) L aspettativa di vita alla nascita in Italia secondo il titolo di studio anno 2012 Laurea o titolo superiore Licenza media superiore Licenza media inferiore Nessun titolo o licenza elementare Uomini Donne ISTAT 2016

6 Le malattie più intensamente associate alle disuguaglianze sociali

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15 Cosa si pretende? Libero di decidere? Remunerato bene? Conto su aiuto? La posizione sociale come grado di controllo sulla propria vita Tipico delle Posizioni di vertice Tipico delle Posizioni esecutive

16 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

17 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale esposizione Fattori di rischio Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

18 Quali malattie sono più influenzate da queste differenze sociali? Uomini Torino

19 Fattori di rischio Accesso alle cure Infarto miocardico acuto a Torino, 2009 Rivascolarizzazione coronarica a Torino,

20 Fattori di rischio Esposizioni ambientali Livelli di inquinamento atmosferico Centralina Grassi Centralina Consolata Reddito negli anni 2000 a Torino

21 Fattori di rischio Le condizioni di lavoro Speranza di vita a 35 anni per classe sociale (modello di Schizzerotto), periodo Uomini e donne, Torino ( dati di popolazione) Classe operaia Uomini Donne P.B con dipendenti e senza C.M impiegatizia Borghesia (Dirigenti, Imprenditori, Liberi profesionisti di elevata specializzazione)

22 Fattori di rischio Le condizioni di lavoro Speranza di vita a 35 anni per classe sociale (modello di Schizzerotto), periodo Uomini e donne, Italia ( dati campionari) Classe operaia Uomini Donne P.B con dipendenti e senza C.M impiegatizia Borghesia (Dirigenti, Imprenditori, Liberi profesionisti di elevata specializzazione)

23 Fattori di rischio Esposizioni psicosociali Job strain tra gli uomini FATTORI DI RISCHIO STRESS D Errico et al., 2011 Elaborazioni su campione di occupati iscritti alla CGIL in Provincia di Torino

24 PAR (disuguaglianze) Prevalenza e disuguaglianze in esposizione a FR 80% 60% 40% 20% 0% -20% Rumori Droghe Ergonomici Polveri Disocc.parent Rischio infortuni BMI>30 Forti fum Grassi Casa insicura Invecch.lavoro Fumo Diabete Gambling Colesterolo Discriminazione Alcol Ipertensione Guida ebbra No antinfluenz Lombardia - Maschi BMI>25 Carni No F&V No colon-retto Inatt_fis No cinture post -40% Sordità Carico di lavoro -60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Prevalenza

25 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) vulnerabilità Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) Fattori di rischio dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

26 Posizione sociale Differente vulnerabilità Disuguaglianze tra italiani e immigrati nell incidenza di infortuni gravi per anzianità aziendale come proxy dell esperienza rapporto di lavoro (tassi aggiustati per età, qualifica, attività economica e anno), anni Migranti Nativi Fonte: GIRAUDO ET AL. 2015

27 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) Fattori di rischio dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali conseguenze (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

28 Posizione sociale Differenti conseguenze di esperienza di malattia su traiettorie sociali Pensionamento Anticipato (nel 1991) in chi ha subito un ricovero nel Torino (uomini) +46% MALATTIA Cardano M., Costa G., Demaria M. (2004), Social mobility and health in the Turin longitudinal study, Soc Sci Med, 58(8):

29 Fattori di rischio ambiente lavoro

30 Dove stai? Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Chi sei? Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) Fattori di rischio dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

31 Rischio di patologia cardiaca Tra le mamme occupate il rischio di malattia coronarica cresce del 28% per ogni figlio Il rischio cresce significativamente solo in presenza di figli maschi e si raddoppia in presenza di almeno 2 figli maschi nel nucleo familiare D Ovidio F., d Errico

32 Dove stai? Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Chi sei? Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) Fattori di rischio dosi di esposizione a fattori di rischio Cosa conta di più nelle traiettorie di vita? psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

33 Nel corso della traiettoria di vita dove nascono di più le disuguaglianze di salute?

35 POLITICHE Meccanismi di generazione delle disuguaglianze sociali nella salute Soluzioni Le politiche per il contrasto stratificazione sociale contesti capacitanti moderazione fattori di rischio e barriere alle cure e di vulnerabilità ad essi Posizione sociale esposizione Fattori di rischio Contesto Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi vulnerabilità allocazione offerta sanitaria moderazione conseguenze sociali Salute Carriere sociali Salute mortalità morbilità trauma disabilità conseguenze mobilità discendente segregazione

37 Lo strumento dell Health Equity Audit È un processo finalizzato a verificare sistematicamente la presenza di disuguaglianze evitabili nell esposizione ai rischi e nell accesso alle soluzioni e quindi negli esiti, ad individuare le conseguenti azioni di contrasto e a verificarne il loro impatto strumento di programmazione sanitaria Department of Health. (2003). Health equity aud it: A guid e for the NHS. National Health Servic e. United Kingd om: Author.

38 Il mandato del PNP su equità Regioni e PA N(%) 4 (19%) 3 (14%) 5 (24%) 5 (24%) 4 (19%) Abruzzo, Liguria, Molise, PA di Bolzano Basilicata, Toscana, Valle d'aosta Campania, Friuli Venezia Giulia, Puglia, Sicilia, Umbria Calabria, Lazio, Lombardia Sardegna, Veneto Emilia Romagna, Marche, P.A di Trento, Piemonte Giudizio sintetico Hanno ignorato il mandato del PNP Considerano l'equità solo in linea di principio nel quadro strategico del PRP Hanno riconosciuto il problema e iniziato a misurare OPPURE realizzeranno almeno un esercizio di HEA Sanno misurare, hanno consapevolezza e/o almeno un HEA sarà realizzato sulla base del PRP Approccio strutturato al contrasto delle disuguaglianze con accenni di policy La Regione ha completamente ignorato il mandato. Nessun riferimento ad equità e contrasto delle disuguaglianze Si fa riferimento all equità solo nel quadro strategico, quindi ha considerato il mandato ma solo da un punto di vista strategico (riconosce la necessità che a livello di principio il PRP contrasti le disuguaglianze) La regione sa misurare (almeno 50% dei programmi con informazioni quantitative inerenti le disuguaglianze) oppure ha previsto almeno un HEA ma non ha inserito azioni di alcun tipo La Regione sa misurare (almeno 50% dei programmi con informazioni quantitative inerenti le disuguaglianze) e ha previsto almeno un HEA La Regione sa misurare, ha almeno in 50% dei programmi con azioni specifiche volte a contrastare le disuguaglianze e prevede la realizzazione di azioni di sistema. Nessun accenno ad HEA Approccio strutturato al contrasto delle disuguaglianze, azioni specifiche e accenni di policy associati all utilizzo dello strumento dell'hea per definizione di priorità di intervento e valutazione degli stessi

39 Progetto Centro Controllo Malattie CCM Health Equity Audit in Piani Regionali di Prevenzione SCUOLA Piemonte AMBIENTE E SALUTE Puglia Setting AMBIENTE DI LAVORO Lombardia Programma Screening Lombardia Programma GenitoriPiù / Early Life Veneto Contrasto ad Obesità e Sedentarietà in target specifici Emilia Romagna Progetto/Azione Sanità di Iniziativa per soggetti ad alto rischio Cardiovascolare Toscana

40 Contatti

41 Life-course SES OUTER LAYER: DETERMINANTS MIDDLE LAYER: RISK FACTORS INNER LAYER: BIOLOGICAL PATHWAYS ENVIRONMENTAL EXPOSURES PSYCHOSOCIAL EXPOSURES BEHAVIORAL EXPOSURES Epigenetic mechanisms Inflammatory processes Neural function/ structure HPA-axis dysregulation HEALTHY AGEING

42 Soluzioni Pensioni Speranza di vita a 65 anni a Torino per classe professionale: implicazioni per la flessibilità dei regimi pensionistici - + Leombruni et al., 2015

43 Soluzioni Politiche per l ambiente Vulnerabilità per mortalità a ondate di calore in anziani fragili a Torino: impatto per politiche su ambiente 1.30 Mortalità RR in tutta la popolazione RR 1.00 Mortalità Mortalità RR in RR in RSA tutta la popolazione o + HSI medio 3 gg.

44 Soluzioni Assistenza Aderenza a linee guida e modelli integrati di assistenza nel caso DIABETE (a Torino) minore mortalità < disuguag di mortalità con costi paragonabili con margini di applicabilità Mortalità Equità Spesa Copertura Mortalità (istr bassa vs alta) RR RR RR % MMG + Diab + LG % MMG + Diab MMG % Gnavi, 2013

45 %esposti attribuibili a differenze sociali Prevalenza e contributo delle disuguaglianze ai fattori di rischio del Piano Nazionale di Prevenzione ,0% Maschi 60,0% Insicurezza abitazioni 50,0% 40,0% 30,0% BMI>30 Grassi Diabete For fumatori Disoccupazione parentale Ca vo stato di salute 20,0% 10,0% 0,0% Polveri/gas Rumori Carico di lavoro Guida ebbrezza Fumo Rischio infortuni Alcol Fa ori ergonomici No fru a e verdura HTN Ipercolesterolemia Carni Non screening colon-re o BMI>25 Ina vità fisica Ina vità fisica anziani No cinture posteriori -10,0% No vaccinazione an nfluenzale -20,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% Prevalenza

46 %esposti attribuibili a differenze sociali Prevalenza e contributo delle disuguaglianze ai fattori di rischio del Piano Nazionale di Prevenzione Femmine 60,0% Insicurezza delle abitazioni 50,0% BMI>30 40,0% 30,0% Diabete Grassi HTN Disoccupazione parentale BMI>25 Non alla amento No screening cervice 20,0% 10,0% Ca vo stato di salute No fru a e verdura Ipercolesterolemia Ina vità fisica Ina vità fisica anziani Fa ori ergonomici Rischio infortuni Polveri/gas Carico di lavoro No screening mammella No screening colon-re o 0,0% Rumori Guida ebbrezza No vaccinazione an nfluenzale Carni No cinture posteriori -10,0% Alcol Fumo -20,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% Prevalenza

47 Perché adottare una prospettiva di genere nelle disuguaglianze di salute? I determinanti biologici e sociali della salute non sono NEUTRI Genere-Sesso interagiscono con i determinanti sociali e definiscono «carriere» specifiche casa piccola o in affitto coppia senza figli monogenitore o anziano solo disoccupato, ritirato casalinga lavoratore manuale istruzione bassa istruzione media Indice di stato psicologico Peggiore Migliore Libro Bianco, C. Marinacci e M. Maggini Istat Salute F M -2-1,5-1 -0,5 0 0,5 1

48 Nel corso della traiettoria di vita dove nascono di più le disuguaglianze di salute?

49 Eccesso nella probabilità di morire (in percentuale) di soggetti tra 30 e 64 anni rispetto agli occupati per chi ha dichiarato di essere disoccupato in occasione di ciascun censimento (in corrispondenza del primo anno di ogni decennio osservato) nella città di Torino. Fonte : Studio Longitudinale Torinese 49

50 Almeno una malattia cronica severa* per età Espansione della morbosità? % anni di anticipazione *diabete, infarto, angina, altre malattie di cuore, bronchite cronica, cirrosi, tumori, parkinson Indagini Istat sulla salute Italia

51 Diabete: diabete standardizzate in Italia - variazione Fonte: Indagini Istat su salute 2005 e 2013 (Gnavi 2016) Variazione % Uomini Donne Prevalenza + 19,3 + 11,5 Età ,3-3, ,0 + 15,2 Area Nord +25,5 + 22,0 Centro + 15,5 + 5,7 Sud + 13,6 + 7,5 Livello di istruzione Alto + 12,0-2,7 Medio + 24,1 + 25,0 Basso + 26,9 + 30,0 Sovrappeso/obesità Prevalenza 0-2,3 51

52 Almeno una limitazione funzionale* per età Compressione delle limitazioni funzionali? 50 % anni di posticipazione *difficoltà in movimento, difficultà in comunicazione (vista, udito, parola), limitazioni di movimento, difficultà nelle funzioni quotidiane Indagini Istat sulla salute Italia