Il CCM tra teoria e pratica

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1 Il CCM tra teoria e pratica Esperienze a confronto Regione Toscana Lorenzo Roti AUSL 4 Prato

2 Dal Piano Sanitario Regionale 2008/10 al progetto La strategia del PSR : Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa : non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l attività verso chi meno sa e meno può e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica Equità insorga, si manifesti o si aggravi prevenire la disabilità Conferenza di consenso, 2008 La medicina d iniziativa sul territorio: i ruoli professionali Pareri Consiglio Sanitario Regionale: sul modello (ECCM), ruoli professionali, criteri di orientamento sui percorsi, formazione Accordo con la Medicina Generale, 2009: criteri e fasi di attuazione del progetto, Sistema di valutazione e remunerazione per la MG, set indicatori

3 Modelli per le cure primarie Expanded Chronic Care Model (ECCM) Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care Empowerment del paziente Accessibilità Informazione Proattività Self care + Approccio comunitario Bisogni della comunità Partecipazione Lotta alle disuguaglianze Prevenzione primaria

4 CCM RT CCM RT: patologie conclamate (Diabete, scompenso cardiaco, BPCO, Ictus) Bussotti

5 ECCM nel contesto toscano - Elementi del modello (1) Organizzazioni e Politiche Sanitarie PSR , Progetto Sanità d iniziativa Dal 2009 Obiettivo dei DG AUSL Risorse della comunità Valutazione bisogni della comunità Valorizzazione risorse comunità Promozione della Salute, interventi intersettoriali SdS Elaborazione profili di salute, identificazione gruppi di popolazione/aree a rischio, analisi delle disuguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria Valori, risorse economiche, risorse umane (volontariato, gruppi di auto-aiuto, centri per anziani), Attività Fisica Adattata Piani Integrati di Salute Supporto all auto-cura Aiutare i pazienti e le famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazione nella gestione della malattia, fornendo gli strumenti necessari e valutando regolarmente risultati e problemi. La progressiva diffsione di Programmi Paziente Esperto oltre alle attività di educazione di gruppo e counselling individuali

6 ECCM nel contesto toscano - Elementi del modello (2) Organizzazione del team Le attività cliniche e assistenziali sono condotte da un team multiprofessionale (Moduli - fondati su MMG e infermieri) ed integrati da interventi programmati di follow-up (v. parere CSR 37/2008) Supporto alle decisioni Adozione di linee guida evidence based tradotte localmente in PDTA aziendali che forniscono al team e alla Organizzazione sanitaria gli standard assistenziali. Le linee guida e i PDTA sono consolidati da attività di aggiornamento e audit tra i componenti del team. Sistemi informativi Adozione di sistemi informativi integrati MMG-AUSL con funzioni di: archivi dati clinici per patologia feedback per MMG rispetto agli indicatori delle patologie monitoraggio e valutazione progetti e interventi allerta per il team rispetto alle LG

7 L organizzazione: i MODULI L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa assistiti All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/ assistiti per le 5 patologie) Infermieri e OSS sono normalmente operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG. La sede del modulo è l ambulatorio della MMG. Le attività previste dai percorsi sono tracciate e registrate sulla cartella clinica del MMG

8 Il modello assistenziale: i ruoli professionali Il MMG è il responsabile clinico del paziente Un MMG del team svolge le funzioni di Coordinatore con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore. L infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management. L OSS costituisce una risorsa di rilievo per l attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente non autosufficiente e supporta l attività di richiamo attivo dei non responders. L azienda Usl garantisce l organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e l integrazione con il livello specialistico nonché la verifica dell andamento del progetto di modulo attraverso la funzione dei medici di comunità. La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti

9 L organizzazione: i percorsi I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/tia, ipertensione arteriosa) Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione

10 L organizzazione: i percorsi I percorsi contengono i controlli periodici differenziati in base al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il counselling e il supporto al self management Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a divenire il consulente del team più che lo specialista che prende in carico i singoli pazienti, contribuendo così ad accrescere le competenze specialistiche di I livello nelle cure primarie Le prestazioni specialistiche programmate sono prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali delle liste di attesa CUP L introduzione della telemedicina e diagnostica strumentale di base consentirà di erogare direttamente nella sede del modulo le prestazioni di controllo a più alto impatto organizzativo (tele ecg, retinografo, spirometro, ecografo, coagulometro.)

11 Arruolamento paziente nel percorso Valutaz. MMG Riscontro casuale Iperglicemia e/ o fattori rischio Diabete stabile NO complicanze ADI/ ADP Diabetica in gravidanza Diabete instabile e/ o complicanze Diabete gestazionale Gestione Team CCM Non delega!! Gestione Centro Diabetologico Conferma Diabete NO Uscita dal percorso SI Inquadramento (pacchetto di prestazioni) Centro Diabetologico Monitoraggio Team CCM URGENZA o PRIORITA Monitoraggio Centro Diabetologico SI Stabilità NO Nuovo evento URGENZA: -scompenso metabolico accertato non incluso nelle - patologia al piede urgenze o priorità La visita del CD viene effettuata entro 24 ore. PRIORITA : -scarso controllo metabolico da reinquadrare. Indagini -recente patologia cardiovascolare acuta specialistiche trattata in regime di ricovero ospedaliero 21 marzo 2012 di riferimento (Ictus, IMA) da reinquadrare Chronic care model Modello La visita applicativo del CD viene in Azienda effettuata entro 3 o 4 giorni. 11

12 Gli strumenti di monitoraggio del Progetto Riunioni bimestrali di coordinamento con i referenti aziendali Sistema informativo: i dati degli indicatori di monitoraggio sono raccolti trimestralmente attraverso una procedura web in attesa dell avvio del sistema informativo ad eventi basato su estrattori dai database della MG.

13 I moduli attivi ad oggi Fase pilota Estensione 1 Estensione 2 Totale Data attivazione 01/06/10 01/03/11 01/04/12 Moduli MMG coinvolti Assistiti % copertura residenti 1 24% 34% 38% 4 centrali Percorsi attivati: Diabete mellito Scompenso cardiaco BPCO Ictus/TIA Percorsi attivati: Diabete mellito Scompenso cardiaco Nel 2012 verrà raggiunta la copertura di almeno il 40% per Azienda

14 Indicatori per valutazione Moduli ( DGR 355 del 22/03/2010) Indicatori generali Partecipazione a stesura percorsi aziendali e periodiche revisioni Copertura vaccinazione anti-influenzale in assistiti 65 anni Adesione a programmi di Attività Fisica Adatta assisitit >65 anni Compilazione e trasmissione patient summary per diabete e scompenso Indicatori specifici diabete % pazienti diabetici che hanno effettuato almeno una misurazione annuale di emoglobina glicata % pazienti con misurazione della CV negli ultimi due anni Copertura % pazienti con counselling individuale e di gruppo % pazienti addestrati all auto-monitoraggio della glicemia % pazienti con emoglobina glicata <7 (almeno il 35% dei presi in carico) all'ultima misurazione dopo l'arruolamento e non in terapia Farmacologica (outcome) Gli incentivi vengono liquidati solo in caso di riscontro positivo degli indicatori di outcome

15 I RISULTATI DOPO 1 ANNO

16 8,0% Diabete mellito: prevalenza nei moduli Prevalenza media attesa: 5,5% (+1,5) Valore minimo: 4% 7,0% 6,0% Media rilevata 4,9% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 1mito 2giannotti 2ponte 2capannori 2borgonuovo 2sanleonardo 2altopascio 2marlia 2castelnuovo 2barga 3cintolese 3lamporecchio 3pistoiaadua 3agliana 4pratoferrucci 4pratoiolo 5serchio 5santanna 5pontedera 5larosa 5pomarance 6livorno1 6colline 6venturina 6elbaoccidentale 7abbadia 7sarteano 7siena 7poggibonsi 8cortona 8sansepolcro 8valdarno 8rassina 8poppi 8arezzo 8civitella 9follonica 9orbetello 9amiata 9grosseto1 9grossetocollina 10fiprato 10fipuccini 10figioberti 10fieuropa 10fibaracca 10scandicci 10sestocampi 10lastra 10calenzano 10figline 10pontassieve 10impruneta Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso. 12viareggio 11galleno 11cerreto 11empolisantandrea

17 Scompenso cardiaco 2,5% Prevalenza media attesa: 1,5% (+0,5) Valore minimo: 1% 2,0% Media rilevata 1,4% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.

18 Indicatori generali G1 Vaccinazione antiinfluenzale anziani G2 Partecipazione tavoli PDT G3 Invio Patient Summary G4 Partecipazione ai corsi formazione aziendali Ogni indicatore ha valore 1 L'obiettivo si ritiene raggiunto se realizzati 3 punti L'obiettivo non è raggiunto per una copertura vaccinale inferiore a 60% Compenso: 20% per l adesione complessiva al progetto (0,9, già liquidato)

19 Indicatori generali G1 Vaccinazione antiinfluenzale >70% pazienti 65+o +20% rispetto al valore di partenza: 1 punto >= 80%: 2 punti Vaccinazione antiinfluenzale Copertura <60%: indicatori G non raggiunti Copertura <70%: G1 non raggiunto (0 punti) Copertura 70-79%: G1 raggiunto (1 punto) Copertura >=80%: G1 raggiunto (2 punti)

20 Indicatori generali Risultati complessivi Risultato minimo: 3 punti G risultato G non raggiunto per copertura vaccinale <60% G non raggiunto per punteggio < 3 8 moduli su 56 non hanno raggiunto il risultato (14,3%)

21 Diabete mellito tipo II Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatori Obiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (DM5)

22 Diabete mellito DM1 % di iscritti all elenco con almeno una rilevazione di glicata nell anno >70% pazienti diabetici presenti nell elenco DM1 - Glicata 120,0 32,4 69, , ,4 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 <70%: DM1 non raggiunto >= 70%: DM1 raggiunto

23 Diabete mellito DM3 % di iscritti all elenco con almeno un intervento di counselling nell anno >70% pazienti diabetici presenti nell elenco DM3 - Counselling 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 <70%: DM3 non raggiunto >= 70%: DM3 raggiunto

24 Diabete mellito DM4 % di iscritti all elenco istruiti all uso del reflettometro nell anno >50% pazienti diabetici presenti nell elenco DM4 - Reflettometro 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 <50%: DM4 non raggiunto >= 50%: DM4 raggiunto

25 Diabete mellito DM5 % di iscritti all elenco con glicata <7 all ultima misurazione senza terapia farmacologica >=20% pazienti (DM5), a condizione che almeno il 35% degli iscritti avesse una glicata <7 (DM5a) DM5 - Glicata inferiore a 7 senza terapia 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Pazienti con glicata inferiore a 7 minori del 35% (DM5a) DM5 raggiunto Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati, il valore relativo all indicatore di esito DM5 non viene valutato. Viene invece considerato il mancato raggiungimento del 35% di pazienti con glicata <7

26 Primo anno di attuazione PDTA diabete e Scompenso Cardiaco risultati complessivi (56 moduli) Numero moduli che NON hanno raggiunto gli obiettivi finalizzati ad incentivazione Numero Moduli Indicatori Generali 8 Indicatori di Processo DM - Indicatori di esito DM 4 Indicatori di Processo SC 2 Indicatori di esito SC -

27 L impatto del progetto rilevato dall Agenzia Regionale di Sanità (ARS) attraverso i flussi correnti

28 L adesione alle raccomandazioni nei diabetici (banca dati MACRO ARS Toscana) Age-standardized percentage HbA1c glycated hemoglobin testing Age-standardized percentage creatinine Creatinina Age-standardized percentage Years microalbuminuria Microalbuminuria CCM No CCM 2010 Age-standardized percentage Years lipid profile Profilo CCMLipidico No CCM Years Years 2010 CCM No CCM CCM No CCM

29 Costi pro-capite specifiche prestazioni sanitarie II semestre 2010 Visite diabetologia 8,0 L applicazione dei PDTA della Sanità di Iniziativa sta consentendo il recupero di appropriatezza del livello specialistico dei Centri Antidiabete che seguono solo i casi complessi e inviati dai moduli 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,

30 Misure di impatto PDTA Diabete (2011 dati preliminari)

31 L impatto sulle diseguaglianze 100 HbA1c Nei processi di cura: % di adesione deprivati vs non deprivati prima e dopo l attivazione del CCM % Deprived Not deprived (Studio in una popolazione di diabetici residenti in provincia di Arezzo) Profilo Lipids Lipidico % Deprived Not deprived

32 L evoluzione Superare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul rischio cardiovascolare, vero tracciante del rischio di cronicità. (Soltanto un modello person-focused può portare un reale vantaggio nella qualità della cura delle malattie croniche nelle persone svantaggiate Starfield, The hidden inequity in health care. IJEqH 2011) Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del sistema incentivante correlato Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli: metodologia di lavoro in team e utilizzo sistematico AUDIT Avviare un programma regionale per la standardizzazione del supporto al self-managent: diffusione dei programmi di formazione del paziente esperto Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico Far evolvere i moduli della sanità nell ambito delle forme di aggregazione della MG - AFT/UCCP

33 La cronicità: dalla patologia all'individuo I team di cure primarie devono diventare un vero hub per un approccio di iniziativa e di coordinamento dei percorsi con l'obiettivo finale di migliorare l'efficienza del sistema, gli outcome di salute, la qualità delle cure e la soddisfazione dei cittadini. Particolare rilevanza assumerà, in vigenza di piano la capacità di assicurare la messa a disposizione delle risorse infermieristiche e figure sanitarie non mediche necessarie a sostenere le attività dei moduli nonché a riorientare le prestazioni specialistiche Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli, mirate all'acquisizione della metodologia di lavoro in team e degli strumenti di revisioni sistematica, clinica ed organizzativa, avvalendosi anche della professionalità dello psicologo a supporto del team

34 Le azioni o Revisionare il progetto regionale superando l'approccio per patologia (dal disease oriented al person focused ) in accordo con la MG o Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del sistema incentivante correlato o Avviare un programma regionale per la standardizzazione del supporto al self-managent riferito alla diffusione dei programmi di formazione del paziente esperto o Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità nelle sedi delle cure primarie o Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico da parte dei moduli della Sanità di Iniziativa o Approvare un piano di sviluppo dell'attuale rete delle Case della Salute