La gestione del paziente fragile nell ambito del Chronic Care Model. Branka Vujovic. Esperienza nella AUSL 8 di Arezzo

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1 LA FRAGILITA : DAI MODELLI TEORICI ALLA VALUTAZIONE DELLE ESPERIENZE IBKOST: OD TEORETICNIH MODELOV DO OCENJEVANJA IZKU ENJ La gestione del paziente fragile nell ambito del Chronic Care Model Esperienza nella AUSL 8 di Arezzo Branka Vujovic Direttore Sanitario AUSL 8 di Arezzo Direttore Sanitario AUSL 8 di Arezzo Ravenna, 12 ottobre 2012

2 Aree Vaste Sanitarie - Dati Demografici

3 Provincia di Arezzo- Dati Demografici (1) indice di vecchiaia (anziani +65 ogni 100 giovani 0-14 anni per ZD)

4 Ritratto di Salute

5 Stima della non autosufficienza e fragilità Toscana Grazie all Indagine campionaria Bi.S.S. (Bisogno Socio Sanitario dell Anziano) Si stimano : Pazienti Fragili ad altissimo rischio di non-autosufficienza Regione Toscana Az. USL 8 AR Si stimano : pz pz. Pazienti non autosufficienti per livello di gravità Fonte Agenzia Regionale di Sanità Toscana

6 Lo Tsunami delle Pat ologie Croniche Incremento longitudinale delle patologie croniche Incremento Fragilità

7 Lo Tsunami delle Pat ologie Croniche

8 Il Distretto forte Sviluppo progettualità aziendale Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta all Ospedale. predisponendo gli stessi strumenti gestionali :

9 Lo sviluppo delle Cure Primarie Sviluppo progettualità aziendale Obiettivi di salute: 1.Prevenzione Oncologica 2.Valutazione del Rischio Cardio- Vascolare 3.Prevenzione frattura soggetti a rischio 4.AFA 5.Obesit Obesità Ripensare le cure primarie e un nuovo ruolo dei 252 medici di famiglia al fine di Buon uso delle risorse : 1.Buon uso del Farmaco 2.Buon uso della Diagnostica priorità di accesso 3.Trasporti sanitari 4.Appropriatezza dei ricoveri 5.Riduzione fughe Sviluppo organizzativo Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) Continuità Assistenziale Unità di cure primarie (UUCP) e Case della Salute 13 AFT avviate 10 CdS Progettate di cui 5 CdS Attivate

10 Chronic Care Model dal PSR al Progetto La strategia del PSR : Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa : non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l attività verso chi meno sa e meno può e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi prevenire la disabilità

11 Chronic Care Model Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser permanente) Chronic Care Model Regione Toscana: patologie conclamate (diabete, scompenso cardiaco, BPCO, ictus) Bussotti, 2010

12 L organizzazione : i moduli L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa assistiti All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/ assistiti per le 5 patologie) Infermieri e OSS sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG. La sede del modulo è l ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG

13 Moduli CCM in Azienda Sviluppo progettualità aziendale n. 9 moduli con coinvolgimento del 30% della popolazione n. 12 moduli con coinvolgimento del 40%della popolazione 13 Modulo CCM

14 Primi risultati : L Adesione alle raccomandazioni nei diabetici % Un primo bilancio a un anno dal decollo dati regionali

15 Primi risultati : L Adesione alle raccomandazioni nei diabetici % Un primo bilancio a un anno dal decollo dati regionali

16 A distanza di un anno dall applicazione del CCM Prestazioni erogate prima della sperimentazione del CCM (2009) e un anno dopo l'avvio della sperimentazione (2011) ad una coorte di 636 pazienti arruolati come affetti da scompenso cardiaco nel CCM in vita al 31/12/2011 Anni Variazione % Prestazioni vs 2009 Accessi pronto socorso % Ricoveri ospedalieri % Diagnostica pesante % Diagnostica % Analisi di laboratorio % Visite specialistiche %

17 L evoluzione del sistema Superare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul rischio cardiovascolare. Consolidare la formazione multiprofessionale per i moduli: metod ologia d i la voro in tea m e utilizzo sistema tic o AUDIT. Sviluppare i percorsi in base al counselling e al supporto al self management. Sviluppare un nuovo medico specialista consulente del team. Attivare la TELEMEDICINA

18 Il Progetto

19 Il Razionale

20 DISEGNO DELLO STUDIO Popolazione target: Pazienti di età maggiore di 74 anni, affetti da due o più patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15 Braccio di intervento: esecuzione esami al domicilio invio esame al MMG del modulo per prima valutazione intervento Specialista come Second Opinion Braccio di controllo: esecuzione esami come di consueto con trasporto paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni tipologia di accertamento)

21 DISEGNO DELLO STUDIO Dimensioni Nel 2012 sono stati coinvolti : 10 Team MMG (tutti con la medesima cartella clinica informatizzata) 75 MMG Assistiti Circa 300 Pazienti

22 Il modello di teleassistenza-telemedicina e-care Paziente MMG Centro Servizi Infermier e Oss/OTa Specialista

23 Risultati attesi Migliorare la prognosi dei pazienti seguiti domiciliarmente dai Medici di famiglia e dagli Specialistii mediante l utilizzo intensivo e strutturato di strumenti di medicina telematica Stimare i costi standard Valutare i costi assistenziali anche in termini di risorse liberate: ricoveri ospedalieri, in RSA, trasporti sanitari, prestazioni ambulatoriali specialistiche, impegno dei familiari Valutare il livello di compliance come anche quello di gradimento- da parte del Paziente, del MMG e del Care Giver

24 Osservazioni finali

25 LA FRAGILITA : DAI MODELLI TEORICI ALLA VALUTAZIONE DELLE ESPERIENZE Ravenna, 12 ottobre 2012 Grazie per l attenzione! Hvala za va o pozornost! Recapiti del relatore Branka Vujovic Direttore Sanitario Azienda USL 8 Arezzo Tel. direttore.sanitario@usl8.toscana.it in collaborazione con /v sodelovanju z Progetto finanziato nell'ambito del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia-Slovenia , dal Fondo europeo di sviluppo regionale e dai fondi nazionali Projekt sofinanciran v okviru Programa ezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija iz sredstev Evropskega sklada za regionalni razvoj in nacionalnih sredstev Ministero dell'economia e delle Finanze