Polmoniti correlate. Paolo Viganò Malattie Infettive. alle cure

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Uberto Viviani
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1 Polmoniti correlate Paolo Viganò Malattie Infettive alle cure 14 aprile 2014

2 inquadriamo l argomento HAP-VAP

3 il quadro HAP-VAP HAP: si sviluppa 48 h dopo l ammissione in struttura sanitaria precoce/tardiva: prima/dopo 4-5 gg VAP: si sviluppa 48 h dopo intubazione e/o ventilazione meccanica e non erano già in incubazione

reparto di lungodegenza terapia infusionale antibiotica a domicilio

4 Completiamo l arredo HCAP pazienti ospedalizzati, per almeno 2 gg, nei 3 mesi precedenti l infezione residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza terapia infusionale antibiotica a domicilio pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti l infezione

5 Presentazione clinica HAP-HCAP-VAP Decorso clinico più grave delle CAP In UTI a parità di agente infettante: quadro clinico e prognosi peggiori E possibile la sepsi Le tossine da S. aureus provocano: trombosi, infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragica P. aeruginosa provoca microascessi ed empiema. Se presente batteriemia: decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare

6 Fattori di rischio e prognosi negativa HAP-HCAP-VAP Necessità di supporto respiratorio Fattori di immunocompromissione Rapida progressione radiologica Comorbosità Sepsi severa e compromissione multiorgano Shock Insufficienza renale

Patogenesi le sorgenti di infezione HAP-HCAP-VAP Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE

7 Patogenesi le sorgenti di infezione HAP-HCAP-VAP Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165: Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16S Torres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142: Kollef MH: NEJM 1999; 340:

8 Patogenesi la triade HAP-HCAP-VAP

9 Il biofilm VAP formato da batteri liberi che aderiscono ad una superficie e si organizzano come una colonia composta da organismi e materiale extracellulare con cellule in comunicazione tra loro

10 Il biofilm Tubo endotracheale con biofilm VAP

11 Fattori predittivi di gravità HAP-HCAP-VAP

12 Le linee guida

13 Le inglesi

14 HAP i più cattivi Pseudomonas spp ,8 % Staphilococcus aureus 14,6 31,7 % Haemophylus influentiae 5 19 % Escherichia coli 4-13 % Non sono i soli incriminati Variazioni in base al tempo di insorgenza: Precoce: Pneumococco o Haemophylus Tardiva: Pseudomonas o MRSA

15 VAP incriminati! Pseudomonas spp. 24,4 % Staphilococcus aureus 20,4 % Enterobacteriaceae 14,1 % adelante, cum judicio! 60% flora polimicrobica Stafilococchi: 55,7% sono MRSA Enterobateriaceae: attenzione a CPE

16 La prevenzione aspetti generali HAP-VAP Formazione del personale (B) Linee guida e protocolli (VAP: A; HAP: GPP) Screening dei pazienti (GPP) Vaccino H. influentiae e Pneumococco (C) Igiene delle mani (GPP) Uso di materiale protettivo da parte del personale (GPP)

17 La prevenzione apparecchiature HAP-VAP Ventilatori meccanici (GPP) Circuiti di ventilazione (varie ) Uso di umidificatori e nebulizzatori (varie) Aspiratori: non richiesto cambio quotidiano (A) Set di rianimazione (C - GPP) Spirometri (C - GPP)

18 La prevenzione procedure sul paziente HAP-VAP Sistemi aperti/chiusi di aspirazione (GPP) Ventilazione non invasiva a pressione positiva (A ) Nutrizione enterale e metodi diversi di nutrizione enterale (A-GPP) Prevenzione dell aspirazione (B-GPP) Prevenzione ulcere da stress (A) Posizione del paziente e fisioterapia respiratoria (A - GPP)

19 La prevenzione problemi ambientali HAP-VAP Lavori edili (Aspergillosi) (GPP) Uso di profilassi antimicotica durante lavori (D - GPP) Controllo della Legionella (D - GPP) Pulizia dell ambiente (GPP)

20 La diagnosi aspetti generali HAP-VAP Valutazione istologica e coltura del parenchima sono proposte come criteri per la diagnosi grado di raccomandazione: GPP

21 La diagnosi clinica HAP-VAP CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) quattro criteri: febbre 38,3 C leucocitosi > /mm 3 o leucopenia < 4.00/mm 3 espettorato purulento e/o rx * aumentata richiesta di O 2 * coltura semiquantitativa dell aspirato tracheale con o senza Gram grado di raccomandazione: (C)

22 La diagnosi microbiologica HAP-VAP attenzione a: possibili contaminanti epidemiologia locale risultati sul paziente: espettorato emocolture grado di raccomandazione (GPP)

23 La diagnosi microbiologica HAP-VAP Aspirato endotracheale: alta sensibilità bassa specificità non affidabile (A) Non esistono metodiche invasive migliori di altre per una diagnosi microbiologica (A) Non spendere soldi e non essere troppo invasivi per far diagnosi (GPP)

24 La diagnosi microbiologica HAP-VAP PSB (protected specimen brush) BAL non affidabili (A) per diagnosi di HAP/VAP affidabili (A) per impostare una terapia per patogeni intracellulari

25 La terapia HAP-VAP Prevenzione con decontaminazione del tratto digestivo (SDD): * efficace se effettuata tempestivamente * scelta del antimicrobico su epidemiologia locale * attenzione all induzione di resistenze * valutazione del rapporto costo/benefici

26 La terapia empirica HAP-VAP Scelta dell antibiotico: * Sensibilità del patogeno prevalente nell unità di degenza * Durata del ricovero * Uso recente di antibiotici * Comorbilità (A)

27 La terapia empirica HAP-VAP Scelta dell antibiotico: Infezione precoce No recenti antibiotici No altri fattori di rischio AMOXICLAVULANATO o CEFUROXIMA (GPP)

28 La terapia empirica HAP-VAP Scelta dell antibiotico: Infezione precoce Si recenti antibiotici Si altri fattori di rischio CEFALOSPORINA 3^ generazione o o FLUOROCHINOLONE PIPERACILLINA TAZOBACTAM (GPP)

29 La terapia empirica HAP-VAP Durata della terapia empirica: otto giorni (C)

30 La terapia mirata HAP-VAP P. aeruginsa: CEFTAZIDIME CIPROFLOXACINA MEROPENEM PIPERACILLINA TAZOBACTAM (GPP)

31 La terapia mirata HAP-VAP MRSA (Streptococchi meticillino resistenti) LINEZOLID GLICOPEPTIDI Vancomicina - Teicoplanina (GPP)

32 La terapia mirata HAP-VAP Due meglio di uno? NO!!! (A)

33 La terapia mirata HAP-VAP Antibiotici topici oltre la parenterale? Non evidenze sicure, comunque meglio instillazioni che aerosol (D GPP)

34 La terapia mirata HAP-VAP Passaggio alla terapia orale Da effettuare in base alla risposta clinica (D)

35 Le americane

36 HAP-HCAP-VAP

37 HAP-HCAP-VAP

38 Fattori di rischio per HAP HCAP VAP da batteri multiresistenti Terapia antibiotica nei 3 mesi precedenti Ricovero in struttura da oltre 4 giorni Alta prevalenza di MDR nella comunità ospitante Fattori di rischio specifici per HCAP Ospedalizzazione per oltre 48 ore negli ultimi 3 mesi Residenza in RSA Terapia infusionale domiciliare Emodialisi da oltre 30 giorni Home wound care Famigliare con patologia da MDR Malattia o terapia immunodepressiva

39 HAP-HCAP-VAP

40 HAP-HCAP-VAP

41 HAP HCAP VAP

42 La terapia empirica in Italia HCAP senza fattori di rischio per MDR: Ampicillina-sulbactam 3,3 g 3-4/die o Levofloxacina 500 mg bid 1 giorno 750 mg/die nei giorni successivi o Ceftriaxone 2 g/die eventualmente + Azitromicina 500 mg/die

43 La terapia empirica in Italia HCAP con fattori di rischio per MDR: Ceftazidime 2 g 3/die o Piperacillina - tazob 4.5 g3/4 die o Meropenem 1 g 3/die + Vancomicina 20 g/kg in 1 h poi 2 g in 24h o Teicoplanina 6-12 mg/kg /12h/2 gg poi 6/12 mg/kg/die + Amikacina 15/20mg/die o Flourochinolone

44 La terapia empirica in Italia HAP precoce lieve moderata senza fattori di rischio : 1^ scelta: Cefotaxime 2 g x 3/die Ceftriaxone 2 g /die 2^ scelta: Ampi/sulbactam 3,3 x 3-4/die 3^ scelta: Levofloxacina 500 mg x 2 1 g poi 750 mg/die

45 La terapia empirica in Italia HAP lieve moderata con fattori di rischio : Levofloxacina 500 mg x 2 1 g poi 750 mg/die attenzione a: Legionella Pseudomonas MRSA

46 La terapia empirica in Italia HAP lieve moderata con fattori di rischio (1): sospetto di Legionella: Cefotaxime o Ceftriaxone o Ampicillina/sulbactam + Azitromicina 500 mg/die (1) Condizionatori, nebulizzatori, presidi portatili di rianimazione

47 La terapia empirica in Italia HAP lieve moderata con fattori di rischio (1): sospetto di Pseudomonas : Ceftazidime 2 g x 3/die o Piperacillina tazob. 4,5 g x 3/die + Fluorochinolone o Amikacina 15 mg/kg/monodose die (1) Ferite e abrasioni, diabetici, neutropenici, portatori di CV o CVC

48 La terapia empirica in Italia HAP lieve moderata con fattori di rischio (1): sospetto di MRSA: Ceftriaxone 2 g/die o Levofloxacina 500 mg x 2/die poi 750 mg/die o Ampi/sulbactam 3,3 g x 3/die + Glicopeptide : Vancomicina o Teico (1) BPCO, precedente uso di antibiotici o steroidi

49 La terapia empirica in Italia HAP grave in pazienti con fattori di rischio o insorgenza tardiva (> 5 gg) Amikacina o Fluorochinolone + Ceftazidime o Piperacillina/tazobactam o Meropenem + Glicopeptide (Vancomicina o Teicoplanina)

50 La terapia ovunque Ricordiamo che: i dati microbiologici devono essere CERCATI!!! le terapie antibiotiche possono (devono!) essere SEMPLIFICATE l antibiotico può essere sospeso se non serve più!

51 Buon appetito!

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