Pielonefrite cronica. Pielonefrite acuta

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1 Guido MARTINA

2 Pielonefrite cronica Pielonefrite acuta

3 Pielonefrite cronica Pielonefrite cronica

4 Pielonefrite cronica Chronic pyelonephritis : Diagnosi rara Attenta terapia delle infezioni urinarie Correzione chirurgica delle condizioni predisponenti Reperto anatomopatologico non specifico Nefropatie tubulo-interstiziali croniche abatteriche Nefropatia da reflusso (anche sterile) Nefropatia ostruttiva Ultima voce su PubMed nel 1999 Non citata da Up-to-date

5 Pielonefrite cronica Pielonefrite acuta

6 Pielonefrite acuta Epidemiologia Fattori di rischio Agenti eziologici Clinica Diagnosi Evoluzione a lungo termine (Terapia)

7 Pielonefrite acuta Epidemiologia Fattori di rischio Agenti eziologici Clinica Diagnosi Terapia Evoluzione a lungo termine Esperienza personale

8 Epidemiologia casi e ricoveri all anno negli Stati Uniti (Kalyanakrishanan, Am Family Physician 2005). L incidenza di PNA è di 3 per 1000 persone all anno (Scholes, Ann Int Med 2002). Le donne sono colpite 5 volte più frequentemente degli uomini, ma hanno una minor mortalità (7.3 vs 16.5 morti/1000 casi). Gli uomini presentano più frequentemente forme complicate: pielonefriti in cui è aumentato il rischio di complicanze severe o di fallimento della terapia

9 Risk Factors Associated with Acute Pyelonephritis in Healthy Women Variabile % % Odds p pazienti controlli Ratio Frequenza dell attività sessuale >3/se <0.001 > 2 partner negli ultimi 12 mesi <0.001 Nuovo partner nei ultimi 12 mesi <0.001 Spermicidi <0.01 Precedenti infezioni urinarie <0.001 UTI negli ultimi 12 mesi <0.001 UTI negli ultimi 30 giorni <0.001 Storia di infezioni urinarie nella madre <0.001 Fumo <0.001 Scholes, Ann Intern Med 2005

10 Fattori di rischio per lo sviluppo di pielonefriti acute complicate Età: bambini e anziani Immunodepressione Ostruzione vie urinarie Anomalie anatomiche/funzionali Nefropatia policistica Rene a ferro di cavallo Doppio uretere Diabete Malattia a cellule falciformi Trapianto Chemio o radioterapia Micr. resistenti Calcoli Ostruzione del collo vescicale Valvole uretrali posteriori Ureterocele Neoplasie Ipertrofia prostatica Reflusso vescicoureterale Infezione HIV Vescica neurologica Corpi estranei Corticosteroidi Gravidanza Cateteri vescicali Manovre strumentali Sesso maschile Ramakrishanan K, 2005

11 Incidence of outpatient and inpatient pyelonephritis per 10,000 person-years, Czaja C A et al. Clin Infect Dis. 2007;45: of the Infectious Diseases Society of America

12 Distribution of patients for age classes Pielonefriti per classi di età Mean = years % Fig >80 decades Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:

13 PNA e reflusso vescico-ureterale 33% Wallin L. Acta Paediatr., % Majd M. Radiology 2001 Adulto? 2.3% (Choi YD 2005) 4.1 % (Rollino C. 2012)

14 Pielonefrite acuta Epidemiologia Fattori di rischio Agenti eziologici Clinica Diagnosi Terapia Evoluzione a lungo termine Esperienza personale

15 Microorganismi responsabili di PNA non complicata Efstathiou, Arch Int Med 2003

16 Microorganismi responsabili di PNA Ramakrishanan K, 2005

17 Adesività batterica: le adesine

18 Resistenza di E. coli Isolamenti urinari ASLTO4 (%) Ospedale (%) Ampicillina Amoxicill/clavul Ceftriaxone Ciprofloxacina Levofloxacina Osservatorio epidemiologico ASLTO4

19 Pielonefrite acuta Epidemiologia Fattori di rischio Agenti eziologici Clinica Diagnosi Evoluzione a lungo termine Esperienza personale Terapia

20 Presentazione clinica Manifestazione clinica Frequenza (%) Dolore lombare 86 Febbre 77 Dolore lombare + febbre 95 Stranguria e pollachiuria 83 Sintomi gastrointestinali o polmonari 20 Insuff. renale acuta Mortalità Molto rara Modificato da Rollino C. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 2007

21 Score predittivo di mortalità nella pielonefrite acuta Efstathiou SF, Arch Int Med 2003.

22 Diagnosi differenziale lnfarto renale Malattia infiammatoria pelvica Colecistite Appendicite Polmonite del lobo inferiore Perforazione intestinale Prodromi dell infezione da Herpes zoster

23 Indicazioni al ricovero Indicazioni assolute Vomito persistente Sospetta sepsi Diagnosi incerta Ostruzione del tratto urinario Indicazioni relative Età > 60 anni Anomalie del tratto urinario Immunodepressione, diabete, neoplasie, anemia a cellule falciformi, Impossibilità di follow-up Warren, Clin Infec Dis 1999

24 Pielonefrite acuta Epidemiologia Fattori di rischio Agenti eziologici Clinica Diagnosi Terapia Evoluzione a lungo termine

25 Diagnosi Clinica Microbiologica cfu/mm cfu/mm 3 in gravidanza e negli uomini (IDSA 1992) Strumentale ETG Scintigrafia renale DMSA TC mdc RMN

26 Sintomi della pielonefrite acuta Patients (N) 223 Female/Male 202/21 Right/left kidney 1.5 Mean age (years) Duration of symptoms before hospitalization (days) Mean ear temperature ( C) Duration of fever (days) Lekocytosis (N of patients) 183 (82.06%) Mean leukocytes (/mm 3 ) Mean C Reactive Protein (mg/dl) Positive urine culture (N) 64/208 (30.7%) Positive blood culture (N) 39/182 (21.4%) Positive both urine and blood culture (N) 19/171 (11.1%) Pyuria (N) 147/223 (65.92%) Predisposing factors (N of patients) 60/223 (26.9%) Days of hospitalization Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27:

27 SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DI SPECT (SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY), RMN, TC E DOPPLER US Majd, Radiology 2001

28 TAC Riduzione focale di perfusione: edema con compressione dei vasi, aggregazione intravascolare di granulociti Ostruzione tubulare per accumulo di granulociti e/o edema

29 PIELONEFRITE ACUTA

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42 Confronto tra pazienti con e senza ascessi Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:

43 ETG in corso di pielonefrite acuta % 209 pazienti Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:

44 ETG in corso di pielonefrite acuta con ascessi % Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:

45 TC in corso di pielonefrite acuta % Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:

46 Pielonefrite acuta Epidemiologia Fattori di rischio Agenti eziologici Clinica Diagnosi Terapia Evoluzione a lungo termine

47 EVOLUZIONE A LUNGO TERMINE Guarigione? Scars? Ipertensione arteriosa? Insufficienza renale cronica?

48 Laboratory and clinical findings at follow-up in a long-term follow-up study of women hospitalized for acute pyelonephritis. 46 % Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:

49 Long-Term Follow-Up of Women Hospitalized for Acute Pyelonephritis Tc 99m DMSA 46 % Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:

50 Conclusioni Il termine pielonefrite cronica è ormai desueto: meglio parlare di nefropatia tubulo-interstiziale cronica, specificandone l eziologia. La pielonefrite acuta è una patologia frequente e talora grave. Tuttavia molti casi possono essere gestiti a domicilio. La frequenza di ascessi è elevata quando si faccia una ricerca sistematica, pur in assenza di elementi clinici di sospetto. Per questa ragione è da prendere in considerazione l esecuzione di TC o RMN ai pazienti ricoverati per PNA.

51 Osservatorio epidemiologico ASLTO4 gen- sett Resistenza a chemioterapici dei germi isolati 2011 E. Coli % Pseud. Aeruginosa % Proteus mirabilis % Klebsiella pneumoniae % Eterococcus faecalis % tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp. Amikacina Ciprofloxacina - - Amoxicillina/ clavulanico Gentamicina Ceftazidima levofloxacina Ceftriaxone Linezolid Ciprofloxacina Nitrofurantoina Gentamicina Penicillina G - - Imipenem Teicoplanina Levofloxacina Tetraciclina - - Piperacillina/ Tazobactam Vancomicina

52 International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011) Casi non gravi Possono essere gestiti con la sola terapia orale con: Ciprofloxacina (500 mg due volte al giorno) per 7 gg o levofloxacina 750 mg/die. Trimethoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX, 320/1600 mg/die). per 14 gg. se la sensibilità del germe è nota, Molti clinici somministrano una dose singola di farmaco per via parenterale (ceftriaxone 1 g e.v., gentamicina 3-5 mg/kg e.v. o un fluorochinolone e.v. -es.ciprofloxacina 400 mg-) prima di iniziare la terapia orale. Se il batterio responsabile è gram-positivo, amoxicillina o amoxicillina/clavulanato in monoterapia.

53 International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011) Casi più gravi fluorochinolone o aminoglucoside parenterale, associati o no ad ampicillina, o cefalosporina ad ampio spettro associata o no ad aminoglucoside; Cocchi gram-positivi: ampicillina/sulbactam (o amoxicillina/clavulanato) con o senza un aminoglucoside. Carbapenemici A miglioramento ottenuto, la terapia antibiotica può diventare orale:

54 Siegel JF, Smith A, Moldwin R: Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol 1996; 155:52-55 Ascessi Ascesso intrarenale: La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100% degli ascessi di dimensioni <3 cm e il 92% di quelli tra 3 e 5 cm. Ascessi del diametro >5 cm richiedono il drenaggio percutaneo nel 33% dei casi e un drenaggio chirurgico aperto nel 37% dei casi. Ascesso perirenale: bacilli gram-negativi enterici e a volte cocchi grampositivi. Nel 25% dei casi sono presenti più specie batteriche e raramente anche miceti, soprattutto Candida spp. Necessario drenaggio.

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