PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E DI TERAPIA EMPIRICA RELATIVI ALLE SEPSI CORRELATE AL CVC IN AREA CRITICA

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1 ISTRUZIONE OPERATIVA n 3/2003 Revisione 0 PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E DI TERAPIA EMPIRICA RELATIVI ALLE SEPSI CORRELATE AL CVC IN AREA CRITICA Ratificato dalla Commissione Aziendale per la Sorveglianza e il Controllo delle Infezioni Ospedaliere il 4 dicembre 2003

2 Alcuni dati negli USA ¹: Tasso utilizzo 48% in ICU Tasso medio di BSI (bloodstream infections) associato a CVC: 5.3 per 1000 giorni di CVC Batteriemie associate a CVC : anno in ICU casi /anno di infezioni nosocomiali associate a CVC Costo attribuibile a infezioni CVC correlate, $ Patogeni più frequenti isolati da infezioni del torrente ematico ospedaliere ²(%) 1. Stafilococchi Coagulasi Negativi Batteri Gram Neg Staphylococcus aureus Enterococcus Candida spp 8 6. Enterobacter 5 7. Klebsiella pneumoniae 3 ¹CDC.NNIS.Sistem report,data summaryfrom January1992-June2001,issued August 2001.Am.J.Innfect Control 2001;6: ²CDCNNIS Sistem report data summaryfrom January1990-May 1999issued June1999Am j. Infect Control1999;27: I tassi di BSI associate a CVC variano considerevolmente in relazione a: Dimensioni dell Ospedale Tipo di U.O. Tipo di CVC Durata del cateterismo Stato immunitario del paziente. Patogenesi delle CRBSI. La più frequente via di colonizzazione di un catetere è dovuta alla migrazione di germi dalla cute alla punta del CVC, o dai raccordi spesso manipolati dal personale ai fini assistenziali. Sono da considerarsi più rare le contaminazioni per via ematogena e per inquinamento delle soluzioni infusionali. Peraltro rimangono importanti fattori patogenetici sia il materiale di sintesi del CVC che fattori di adesività alle proteine dell ospite del microrganismo. L inserzione dei cateteri in succlavia è associata ad un minor rischio di CRBSI, rispetto al sito femorale e giugulare ovviamente più difficilmente igienizzabile. Il teflon ed il poliuretano sono associati ad un minor numero di CRBSI rispetto al polietilene o a vinile. Il CVC con tre vie di accesso si può infettare con maggior facilità di un CVC a singolo accesso. 1

3 Riguardo il Biofilm.. Il biofilm è determinante nelle infezioni device related. I microrganismi si attaccano alle superfici e formano un biofilm. I batteri attendono un quorum numerico prima di attaccare Raggiunto il quorum si ha una down regulation di fattori di adesività che permette loro l invasione sistemica.quando un infezione diviene sistemica l espressione di esotossine e di fattori di evitamento dell ospite viene upregulated. I batteri fra loro parlano attraverso molecole segnale che consentono di diffondere la notizia..si è raggiunto il numero.queste molecole hanno anche proprietà immunomodulanti, pro-infiammatorie. Ricercatori dell Università di Buffalo sono riusciti a sintetizzare un antagonista di una molecola segnale utilizzata da Pseudomonas aeruginosa nella comunicazione interbatterica. (Chem. Biol 20003;10:1-20) Definizioni. Colonizzazione del CVC: crescita significativa di un microrganismo con tecnica semiquantitativa (>10 2 CFU/segmento di catetere) o quantitativa (>15CFU/segmento di catetere) da un tratto di CVC endovascolare, in assenza di sintomatologia clinica. Infezione locale del CVC: segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello del sito di inserzione, del tunnel, o della tasca (clinica e/o microbiologica) Infezione del torrente circolatorio (BSI) associata a CVC (CRBSI): manifestazioni cliniche di infezione (SIRS) senza alcuna apparente fonte di BSI eccetto il catetere.deve essere presente una delle seguenti condizioni: 1. una coltura semiquantitativa o quantitativa 1 con lo stesso microrganismo isolato da CVC e vena periferica; 2. emocolture quantitative prelevate contemporaneamente positive per lo stesso microrganismo isolato sia da CVC che da vena periferica con rapporto maggiore o uguale 5:1 CVC verso vena periferica; 3. emocolture prelevate contemporaneamente positive per lo stesso microrganismo isolato sia da CVC che da vena periferica con un differenziale di tempo di 2hr: cioè positività della coltura da CVC almeno 2 hr prima di quella da vena periferica. Infezione del liquido di infusione: crescita dello stesso microrganismo dalla coltura del liquido di infusione e da emocolture da vena periferica. Criteri di riferimento: Infezione Fenomeno microbico caratterizzato da una risposta infiammatoria che si verifica in presenza di microrganismi o in seguito all invasione da parte di questi ultimi di tessuti dell ospite normalmente sterili Batteriemia Presenza di batteri vitali nel sangue SIRS Risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici severi. Rivelata da due o più delle seguenti condizioni: 1. Temperatura centrale >38 o<36 2. FC>90 battiti/min 3. Frequenza respiratoria >20/respiri/mino PaCO2 <32mmHg o ventilazione artificiale 4. Conta leucocitaria>12000/mm³ o <4000/mm³ oppure<10% forme immature 1 Attualmente non effettuata di routine. Necessita di specifica richiesta. 2

4 SEPSI Infezione certa o sospetta +SIRS Si può parlare di sepsi quando siano presenti almeno due dei criteri che identificano la SIRS purchè accompagnati da un focolaio infettivo che sia il determinante di tali criteri,come stabilito dalla Consensus Conference del 1992 (Bone et al.) SEPSI GRAVE Sepsi+insufficienza d organo..la sepsi viene definita grave quando sia presente almeno una disfunzione d organo, ipotensione o ipoperfusione. SHOCK SETTICO Sepsi grave,quando l insufficienza d organo cardiovascolare permane per almeno 1 ora (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato) e/o se è necessario utilizzare inotropi o vasopressori per il mantenimento della pressione sistolica >90 mmhg o la pressione arteriosa media>70mmhg. Profilassi delle CRBSI. 1. Ispezione del sito d inserzione se alla palpazione sono presenti segni di tumefazione o febbre non spiegabile. 2. Registrare ora e data d inserzione 3. Non eseguire emocolture di sorveglianza di routine. 4. lavaggio delle mani prima e dopo la medicazione e/o la vista dei device 5. guanti in lattice puliti 6. non incidere la cute di routine nell inserzione di CVC 7. antisepsi della cute con clorexidina in soluzione alcolica per tempi e modalità appropriate 8. non palpare nuovamente il sito d inserzione dopo la disinfezione 9. cambiare la medicazione in ogni caso in cui il paziente si bagna, si sporca o l adesivo si stacca 10. sempre il miglior CVC per tipo di paziente, farmaco da somministrare, e sito d inserzione 11. sostituzione dei deflussori ad intervalli non più frequenti di 72 h a meno di diverse indicazioni cliniche 12. sostituzione dei deflussori usati per la somministrazione di sangue od emulsioni lipidiche entro 24 ore dall inizio infusione 13. preparazione e controlli di qualità delle miscele endovenose Mermel L.A. Management Guidelines for catheter related infections CID 2001:32 (1 May )

5 Clinical Setting SEPSI ritenuta correlata a CVC (A) Eseguire prima dell inizio della terapia antibiotica empirica 2 coppie di emocolture da vena periferica e da CVC, urinocoltura, richiedere la coltura della punta del CVC (se sostituito) Vedi algoritmo Mermel CID 2001 Trattamento empirico Vancomicina o teicoplanina + Amikacina Patogeni probabili In attesa di ATB Durata e note S. aureus meticillino resistente S. aureus meticillino sensibile S epidermidis o altri coagulasi negativi Enterococco P. aeruginosa Enterobacteriaceae C. albicans C. non albicans Vancomicina o teicoplanina+amikacina 2 6 Oxacillina+Amikacina 2 Vancomicina o Teicoplanina 2 6 Vancomicina +Gentamicina 2 7 Se Amp sensibile, Ampicillina+Gentamicina se Vanco res (VRE) Linezolid 2 o Synercid (solo se E. faecium) 2 Piperacillina/tazobactam + Amikacina 2 Fluconazolo Se resistente a fluconazolo o se C. non albicans: capsofungina o Amphotericina B 1 o voriconazolo 7 giorni se S. epidermidis 14 giorni + ecocardio transesofageo se S. aureus, Enterococco o Candida. Comunque rimuovere il CVC a conferma sospetto microbiologico A. Infezione del torrente circolatorio (BSI) associata a CVC(CRBSI): febbre, brividi, leucocitosi neutrofila,ecc. in paziente con CVC ed in assenza di altri potenziali focolai settici (RX torace negativo, esame urine negativo, sito chirurgico senza infezioni, ecc) NOTE 1 Utilizza l amphotericina B classica, non liposomiale, se funzionalità renale normale e se non in terapia con almeno altri due farmaci potenzialmente nefrotossici. 2 Da aggiustare sulla scorta dei risultati definitivi dell antibiogramma 6 In caso di fallimento clinico o allergia, in presenza di infezione del torrente circolatorio da Stafilococco Meticillino Resistente trattata con glicopeptidi, è consigliabile l uso di Linezolid o Synercid 7 In caso di fallimento clinico o allergia in presenza di infezione del torrente circolatorio da Enterococco spp trattata con glicopeptidi, è consigliabile l uso di Linezolid o Synercid (quest ultimo però solo se presente E. faecium, non utilizzabile per E. faecalis) 4

6 Modalità di somministrazione degli antibiotici su-indicati in pazienti adulti con buona funzionalità renale ed epatica Vancomicina: 500 mg ogni 6 hr o 2 gr/die in infusione continua (vancocinemia dopo 4-5 giorni) Teicoplanina Indicazioni Dose di carico Dose di mantenimento Adulti o anziani con funzionalità renale normale 6 mg/kg (400 mg) 3 dosi e.v. ogni 12 ore 400 mg e.v. ogni 24 h Insufficienza renale moderata 6 mg/kg (400 mg) 3 dosi e.v. ogni 12 ore 400 mg e.v. ogni 48 h Insufficienza renale grave o trattamento dialitico 6 mg/kg (400 mg) 3 dosi e.v. ogni 12 ore 400 mg e.v. ogni 72 h Artrite settica o ustioni o monoterapia dell endocardite da S. Aureus 12 mg/kg (800 mg) 3 dosi e.v. ogni 12 ore 800 mg e.v. ogni 24 h * Wilson A.P.R., Clin. Pharmacokinet, 2000, mod. Amikacina: 15 mg/kg/die in mono somministrazione ev (4-5 giorni) Gentamicina: 5 mg/kg in mono somministrazione ev oppure 1.7mg/kg da frazionare ogni 8 ore se sepsi da enterococco Ampicillina: 2 gr x 6 e.v. (per enterococci sensibili su sangue) Ampicillina-sulbactam: Amoxicillina-clavulanato: 3 gr ogni 6-8 ore per via endovenosa. 2.2 gr ogni 8 ore per via endovenosa. Oxacillina: 2 gr ogni 4 hr e.v. (max 12 grammi/die) Linezolid: 600 mg e.v. ogni 12 hr (per os allo stesso dosaggio appena possibile) Quinupristin/dalfopristina: Cotrimossazolo TMP/SMX: Piperacillina/Tazobactam 7.5 mg/kg ogni 8 ore per via endovenosa tramite CVC 8-10 mg/kg TMP IV in 3-4 dosi 4.5 gr ogni 6 hr e.v. Fluconazolo: 400 mg in mono somministrazione ev (per os allo stesso dosaggio appena possibile) Amphotericina B, voriconazolo e capsofungina: cfr prontuario Imipenem: 500 mg ogni 6 hr e.v. Meropenem: 1 gr ogni 8 ore e.v Claritromicina: 500 mg ogni 12 ore e.v (per os allo stesso dosaggio appena possibile) Levofloxacina: 500 mg ogni 12 ore e.v (per os allo stesso dosaggio appena possibile) 5

7 Monitoraggio terapeutico dei glicopeptidi Antibiotico Scopo Gruppi di pazienti Concentrazione serica Vancomicina Teicoplanina (A.P. Mc Gowan, Ther.Drug.Monitor, 1998) Tossicità e livelli terapeutici Tutti i pazienti in terapia, dopo 4-5 gg (oppure dopo 2 gg con un approccio di maggior tutela) Tutti Predose: 5-15 mg/l; Pre: 5-15 mg/l Post: mg/l se dosaggio precoce Predose > 10 mg/l Postdose > 20 mg/l * 6

8 APPENDICE Indicazioni alla terapia antibiotica empirica e ragionata in area critica per pazienti adulti con normale funzionalità epatica e renale Il lavaggio delle mani è la norma più banale di maggior costo efficacia la cui inosservanza è significativamente correlata alla comparsa di infezione nosocomiale. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:S3-40. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Non usare antibiotici per via topica o locale (per introdurre CVC, per pulire la ferita traumatica o chirurgica, nel tubo endotracheale, nel cavo toracico, nel cavo addominale, ecc.) tranne che nella decontaminazione orale selettiva, ove esista tale protocollo, nell aereosol-terapia per pazienti con fibrosi cistica - CDC. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Schaffer SD, Garzon LS, et al. Pocket guide to Infection prevention and safe practice Mosby-Year Book O'Grady NP, Alexander M, et al Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related. MMWR Recomm Rep 2002 Aug 9;51(RR-10): CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of health-care associated pneumonia, draft 2002 La riduzione della carica batterica attraverso l accurata detersione e disinfezione delle ferite ed il debridment locale rappresenta il primo presupposto per ridurre i rischi di infezione. Schaffer SD, Garzon LS, et al. Pocket guide to Infection prevention and safe practice Mosby-Year Book 1996 Non è indicata alcuna terapia antibiotica né profilassi nel paziente con : 1. politrauma chiuso e senza grave trauma toracico; 2. trauma cranico chiuso; 3. frattura della base cranica (trauma chiuso) con rino o liquorrea (alla dimissione prescrivi le vaccinazioni per batteri capsulati: Haemophilus influenzae tipo B, meningococco e pneumococco) 4. esclusiva patologia neurologica; 5. esclusiva patologia cardiologia; 6. introduzione di qualsiasi CVC; 7. intubazione endotracheale; 8. tracheotomia; 9. ventilazione meccanica; 10. profilassi post-operatoria che da protocollo deve essere conclusa entro le 24 hr (48 hr. per chirurgia cardiaca); Adapted from: Archives of Surgery 1993;128:79-88 ; Mandell 2000; ASHP reports 1999; SIGN 2000; University of Pennsylvania Mdical Center; Schaffer SD, Garzon LS, et al. Pocket guide to Infection prevention and safe practice Mosby-Year Book 1996; O'Grady NP, Alexander M, et al Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated. MMWR Recomm Rep 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29 CDC. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78; CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of health-care associated pneumonia, draft

9 Il presente protocollo è stato predisposto dal Gruppo Operativo CIO e dal gruppo di lavoro degli anestesisti composto da: Dr. Piacevoli, Dr. Comandini, Dr. Cuccoli, Dr. Masala, Dr. Monaco, Dr. Ricciardi, Dr. Rossetti 8