Divisione Malattie Infettive di Frosinone - Direttore: Dott.ssa A.I. Gallo. anzalone casinelli fabrizi falco farinelli limodio sarracino savo

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Gildo Rubino
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1 Divisione Malattie Infettive di Frosinone - Direttore: Dott.ssa A.I. Gallo anzalone casinelli fabrizi falco farinelli limodio sarracino savo

2 U.O.C. FROSINONE direttore A.I.Gallo Aula Tropicali Università degli Studi di Roma La Sapienza, Policlinico Umberto I Caso clinico : su un caso di coinfezione HIV HBV. Impariamo dagli errori. Considerazioni e proposte Mario Limodio Roma 7 ottobre 2009

3 Caso clinico: A.L. anni 52 Infezione da HIV CD4 (Tot = 115) Epatite cronica HBV - relata Calcolosi della colecisti Psicosi paranoidea

4 Overlapping HBV & HIV epidemics HIV Hep B HBsAg million million 4 million

5 Dotto Fax sòla so sola

7 ricovero proveniente da altra struttura psichiatrica ipertransaminasemia (ALT>2000) in paziente con Infezione da HIV e Psicosi paranoidea (FAX) HBs Ag Pos Ab anticore IgM Pos 3.01 HBe Ag Neg HBeAb Pos - HBV-DNA alto titolo anti Delta Negativo Anti HCV Neg virus minori Neg. Ecografia epatica:volume>> ecostruttura disomogenea, margini irregilari, calcolosi della colecisti, milza 16x8

01 HBe Ag Neg HBeAb Pos - HBV-DNA alto titolo anti Delta Negativo Anti HCV Neg virus minori Neg.

8 Quadro clinico compatibile con Epatite acuta B

9 Anamnesi : EPATITE CRONICA HBV-RELATA anamnesi: RECENTE SOSPENSIONE LAMIVUDINA nel cambio terapia HAART dopo fallimento virologico e test di genotipizzazione che metteva in evidenza mutazioni, terapia di salvataggio con 2 IP/r

fallimento virologico e test di genotipizzazione che

10 Diagnosi RIACUTIZZAZIONE DI EPATITE B dopo sospensione lamivudina

11 FEGATO : 2 puntata Terapia con LAMIVUDIVA + TENOFOVIR (EPIVIR 300 1cp+ VIREAD 1cp) + IP (Atazanavir non buster/r poi TELZIR 700 x 2 /r) terapia idratante infusiva, acidi biliari, profilassi con Bactrim, terapia psichiatrica (Akineton, Haldol, Tavor),.. pittura Progressivo riduzione indici di citolisi e miglioramento funzionalità epatica.. E che risultati!!! Ottobre 2008: HBsAg = Negativo Ab anti HBs POS 13.8 HBV-DNA < 54 NEGATIVO HBeAg = Neg, Ab antihbe = Pos, Ab anti Core tot Pos, antihbc IgM = 0.1 Neg, transaminasi AST129 ALT 54 CHE 3305 Alb.3g SIEROCONVERSIONE = GUARIGIONE VIROLOGICA ( farmaci antivirali x HBV: analoghi nuclesidici e nucleotidici non determinano normalmente sieroconversione ), ricostituzione immunitaria parziale come meccanismo patogenetico? Sieroconversione fortuia come nell 1% popolazione HBsAg positiva? reinfezione diverso genotipo di HBV? HEV? HGV?

!! Ottobre 2008: HBsAg = Negativo Ab anti HBs POS 13.8 HBV-DNA < 54 NEGATIVO HBeAg = Neg, Ab antihbe = Pos, Ab anti Core tot Pos, antihbc IgM = 0.1 Neg, transaminasi AST129 ALT 54 CHE 3305 Alb.

13 AIDS Test di Genotipizzazione: V184M MUTAZIONI Vedi test farmaci parzialmente efficaci: VIREAD (EPIVIR) INVIRASE REYATAZ NORVIR Assenza allele HLA-B*5701 su DNA genomico estratto da leucociti di sangue periferico HAART= EPIVIR 300 1cp VIREAD 1cp TELZIR 700 1cp x 2 FUZEON 1FL X 2 CD4 Tot. = 115 HIV-RNA Negativo

su DNA genomico estratto da leucociti di sangue periferico HAART= EPIVIR 300

15 Fitness.... del virus

16 EPIVIR VIREAD 1C INVIRASE 5003CX2 REYTAZ 150 2c NORVIR 100 FUZEON 1FX2 semplificazione : EPIVIR + VIREAD + TELZIR ??? mar-08 mag-08 set CD4 VL

semplificazione : EPIVIR + VIREAD + TELZIR 80 70 60

19 POLMONE Ricovero per tosse e febbre Rx Torace: addensamento parenchimale polmonare inf.dx Esame espettorato: negativo x c. neoplastiche. Ag legionella Neg., TPA 1134 TC : Neoformazione polmonare dx che amputa il bronco intermedio e invade l arteria polmonare dx; adenomegalia ilo-mediastiniche ( 48 mm sede carenale), lesione nodulare (8mm) lobo sup.dx). Sovvertimento della struttura epatica da verosimili ripetizioni metastatiche FIBROBRONCOSCOPIA:a dx. stenosi da compressione estrinseca del bronco principale e intermedio con zone rilevate di aspetto lardaceo biopsie e lavaggio x citologia e batteriologia (BK e g.c.) = Neg ISTOLOGIA: Carcinoma a piccole cellule Metastasi multiple, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, acidosi, coma exitus

lobo sup.dx). Sovvertimento della struttura epatica da verosimili ripetizioni metastatiche FIBROBRONCOSCOPIA:a dx.

20 CONCLUSIONI

21 impariamo dagli errori DISCUSSIONE PROPOSTE La sospensione di Lamivudina può determinare riacutizzazione Epatite B LAMIVUDINA nella V184M per mantenere bassa la fitness virale Un paziente è testa, fegato, midollo, polmoni persona nel suo insieme L arte come linguaggio inconscio e preveggente Saper ascoltare, counseling, empatia L arte come strumento comunicativo, diagnostico terapeutico Necessario strumento (cartella clinica portatile) per trasmettere informazioni da un medico a un altro e da un centro all altro..

22 Microchips sotto pelle

27 La memoria Magritte

28 Frosinone Policlinico - Sapienza S. Andrea S. Giovanni Latina Gemelli Formia Viterbo Rieti Tor Vergata Bambino Gesù Spallanzani.

30 Scheda paziente centro - Password centro - Password paziente Anagrafica Cf STP Ticket Anamnesi: Infezione da HIV dal.. TD Sex Gruppo CDC I.O. Coinfezioni: HBV HCV (schede epatiti) vaccinazioni: HAV HBV Influenza Terapia HAART CD4 TOT HIV-RNA Test Trofile HLAB57, Cardiopatie, pat. associate Colesterolo, HDL, trigliceridi, urine Effetti collaterali rilevanti Farmaci Aderenza alla terapia Allergie Gravidanze possibili mag- ott-01feb-02lug-02dic-02 mar- nov- gen- giu-04 set- feb-05 giu-05 ott-05 gen- mar- lug-06 ott-06 apr- ago- gen- mag CD4 VL

31 TC d4t * genotipo > TRIZIVIR mag- 00 ott-01 feb-02 lug-02 dic-02 mar- 03 nov- 03 gen- 04 giu-04 set- 04 feb-05 giu-05 ott-05 gen- 06 mar- 06 lug-06 ott-06 apr- 07 ago- 07 gen- 08 mag CD4 VL

32 Scheda COINFEZIONE HBV Markers HBV-DNA, genotipo, resistenze Anti HDV Biopsia Clinica: ascite, peso corporeo,.. Esami ematochimici: PLT,Alfa-fetoproteina Esami strumentali: EGDS, ECOGRAFIE,.. Terapie Vaccini, caso indice

33 Coinfezione HCV HCV-RNA Genotipo Biopsia Diagnosi clinica EGDS Ecografia addome Terapie.

34 ADERENZA ALLA TERAPIA virus RITIRO FARMACI VIREMIA / RESISTENZE CD4 paziente Sistema Sanitario FARMACIA : carico - scarico

35 Vantaggi/svantaggi Costi : pochi euro per materiali (pen dry.. PC) molta neuro per colleghi /personale che volontariamente caricherà i dati Risparmio ripetizioni esami Risparmio farmaci/aderenza Continuità assistenziale Raccolta dati e studi.. Modernizzazione.. Meno errori(vedi caso clinic) << danni << meno decessi <<cause legali?. Privacy Mancanza di personale amministrativo nelle UO Intelligenza artificiale al posto dell empatia umana Virus informatici all attacco di virus umani Riduzione personale dopo la modernizzazione del sistema

37 Grazie

38 . proposte

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