LA STRATEGIA AZIENDALE E LINEE DI INTERVENTO ANNO

Transcript

1

2 Indice Premessa LA STRATEGIA AZIENDALE E LINEE DI INTERVENTO ANNO Analisi del rischio e delle criticità... 3 Le linee d intervento per l anno PROGETTI OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI ANNO Progetto Obiettivo 1 gestione della documentazione sanitaria nei Servizi di Continuità Assistenziale Progetto Obiettivo n.2 - applicazione della raccomandazione ministeriale n. 8 prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Progetto Obiettivo n.3 - applicazione della procedura relativa all emergenza in ambulatorio MONITORAGGIO EVENTI SENTINELLA, SINISTRI, CADUTE, INFORTUNI, EVENTI AVVERSI/AZIONI, MEDIA-CONCILIAZIONI Monitoraggio degli Errori in Sanità - SIMES Monitoraggio sinistri RCT/O Monitoraggio Cadute e Infortuni Monitoraggio degli eventi avversi e azioni conseguenti Monitoraggio delle Media-Conciliazioni GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI ATTIVITÀ DI ASCOLTO E MEDIAZIONE TRASFORMATIVA LA RACCOLTA DELLE BUONE PRATICHE IL CONSENSO INFORMATO LA FORMAZIONE INTERNA DEL PERSONALE PROSPETTO PRINCIPALI SCADENZE ALL.3 LINEE GUIDA RISK MANAGEMENT ALLEGATI AL PIANO DI RISK MANAGEMENT scheda progetto obiettivo 1 e cronoprogramma scheda progetto obiettivo 2 e crono programma scheda progetto obiettivo 3 e crono programma scheda relativa al corso di formazione

3 Premessa L ASL, con il presente documento, intende proseguire il percorso attivato a consolidamento delle iniziative promosse negli anni scorsi, in sintonia con quanto previsto dalle disposizioni regionali e nazionali in materia di gestione del rischio e, in particolare, pianifica la realizzazione di obiettivi specifici suggeriti dalla Regione Lombardia nelle Linee Guida sulle attività di Risk Management e l effettuazione di interventi formativi volti ad incrementare la cultura di attenzione e prevenzione del rischio clinico. 1 LA STRATEGIA AZIENDALE E LINEE DI INTERVENTO ANNO 2013 Analisi del rischio e delle criticità L ASL della Provincia di Monza e Brianza, nel corso degli anni, tenendo conto del modesto grado di rischiosità aziendale, ha privilegiato negli ultimi anni interventi tesi a sviluppare la cultura di prevenzione del rischio agendo, di volta in volta, sulle tematiche che annualmente la Regione Lombardia ha suggerito. Gli interventi di riduzione del rischio dove nel corso degli anni si sono concentrate azioni specifiche sono stati: 1 la rilevazione sistematica degli eventi avversi 2 le modalità di acquisizione e conservazione del consenso informato per i trattamenti sanitari 3 le modalità di raccolta e archiviazione delle documentazioni sanitarie / cartelle cliniche negli ambulatori periferici 4 la rilevazione sistematica delle cadute presso l istituto Corberi - La rilevazione sistematica degli eventi avversi Vista l esiguità dei casi segnalati, si ritiene tutt ora critica la reale comprensione degli operatori dell importanza della segnalazione cioè la necessità di imparare dall errore ; come rilevato nel corso del 2012 è necessario continuare in una azione di pubblicizzazione delle modalità di rilevazione dell errore diffondendo contemporaneamente la cultura che la gestione del rischio sottende. - Il consenso informato L azione di promozione e verifica delle modalità di acquisizione e conservazione del consenso, lungamente trattata nel corso degli anni ha prodotto significativi risultati e gli audit effettuati l anno scorso hanno documentato la correttezza delle modalità in atto; permangono alcune criticità con sviste ed errori non sostanziali correggibili mediante una rivisitazione del materiale documentale prima della sua archiviazione. - La documentazione sanitaria Nel corso degli anni è migliorata la modalità di raccolta e conservazione della documentazione clinica; peraltro gli audit, svolti l anno scorso, in alcune realtà non hanno evidenziato nessuna difformità rispetto ai criteri suggeriti dalla Regione Lombardia per la registrazione dei dati sanitari e la loro conservazione; nei rilievi effettuati durante gli audit si sono evidenziate alcune distrazioni soprattutto legate alla mancata timbratura delle note nei diari clinici da parte degli operatori. Si è ritenuto importante, come suggerito dalle linee guida della Regione Lombardia ed approfittando dell innovazione informatica in fase di introduzione nell ambito della Medicina di Continuità Assistenziale, attivare un progetto teso a migliorare la qualità della documentazione sanitaria in un settore dove permangono criticità circa la completezza documentale circa gli interventi diagnostico terapeutici attivati. - Le cadute presso il Corberi Si evidenzia quale maggiore criticità la particolare condizione fisico-psichica degli ospiti che, nonostante tutti gli interventi di prevenzione trattandosi di ospiti ad alto rischio di caduta, fanno registrare durante il corso dell anno cadute multiple; tuttavia valutando le singole situazioni ed adottando tecniche di rimozione del rischio cadute ad personam si sono ottenuti risultati importanti con la registrazione in alcuni ospiti di una significativa riduzione delle cadute; risulta tuttavia necessario proseguire nella azione preventiva di riduzione del rischio riducendone almeno la gravità dei danni. 3

4 Per l analisi del rischio al fine di pianificare le iniziative sono stati consultati i documenti pervenuti dalla Regione relativi alle annualità fino al 2010.Di seguito vengono riportate alcune tabelle significative relative al BENCHMARKING DEL SSR LOMBARDO effettuato da AON Analisi di Frequenza Sono state analizzate le seguenti tipologie di rischio: Danneggiamento Accidentale Rischio Clinico Rischio Struttura. Le analisi che interessano le ASL nel documento sono riportate dalla pagina 83 alla pagina 94. Nella tabella sottostante viene sinteticamente illustrato il dato di proiezione in funzione di quanto registrato relativamente al danneggiamento accidentale. (D.A.) Come si vede nella riga relativa alla ASLD (corrispondente all ASL Monza e Brianza) un solo evento importante in termini di risarcimento ha innalzato il valore dell indicatore. In realtà l ASL di Monza e Brianza si colloca nella media per quanto riguarda la sinistrosità. Riguardo al rischio clinico non essendosi verificati incidenti importanti L ASLMB si colloca al disotto della media regionale 4

5 Nella tabella seguente il confronto tra le diverse edizioni relativamente al rischio clinico Riguardo al rischio struttura dove vengono registrati gli eventi relativi al grado di rischio che le strutture ASL rilevano (sono riportati gli eventi con richiesta risarcimento ) anche in questo caso l indicatore è al di sotto della media regionale 5

6 Analoga osservazione per il confronto tra le varie edizioni: Le linee d intervento per l anno 2013 Sulla scorta dei risultati, conseguiti nell anno precedente, e in base alle indicazioni regionali si intendono seguire le seguenti linee d intervento come suggerito dalla Regione con le linee guidadi Risk Management per l anno In particolare si intende programmare: - il Piano di Risk Management - La realizzazione di tre progetti obiettivo di cui i primi due individuati tra quelli richiesti della Regione Lombardia (vedasi schede allegate) sulle seguenti tematiche: 6

7 1- La gestione della documentazione sanitaria nei Servizi di Continuità Assistenziale 2- La realizzazione di quanto previsto nelle raccomandazioni ministeriali in tema di rischio applicando la raccomandazione n. 8 nell ambito del dipartimento dipendenze 3- La prosecuzione e l ampliamento degli interventi in tema di emergenza negli ambiti ambulatoriali - La prosecuzione dei monitoraggi attivati nel corso degli anni in merito a: 1- Monitoraggio degli Errori in Sanità SIMES 2- Monitoraggio Sinistri RCT/O 3- Monitoraggio Cadute e Infortuni 4- Monitoraggio Eventi Avversi ed azioni conseguenti 5- Monitoraggio delle mediazioni e conciliazioni per alcuni monitoraggi (es. degli eventi avversi) si intende attivarsi per uniformare le modalità di segnalazione e raccolta delle informazioni ed effettuare periodicamente un rimando alle strutture periferiche illustrando le misure adottate ed utilizzando la reportistica quale recall per aumentare l attenzione alla segnalazione degli eventi avversi. - La continuità operativa del Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio e del Comitato di Valutazione dei Sinistri. Sono stati previsti e calendarizzati gli incontri di valutazione periodica dell andamento dei progetti e delle azioni da parte del Gruppo di Coordinamento e Gestione del Rischio; un analogo calendario è previsto per le attività ordinarie del Comitato di Valutazione dei Sinistri. - Il monitoraggio delle Attività di Ascolto e Mediazione trasformativa - L attività di Ascolto e Mediazione verrà implementata con la realizzazione di un progetto obiettivo specifico di seguito illustrato. - La segnalazione delle Buone Pratiche (iniziativa Age.na.s.) - La verifica delle modalità di acquisizione del Consenso Informato Nel corso del 2013 verranno previsti audit di valutazione del grado e delle modalità di acquisizione del consenso informato soprattutto nelle realtà in cui nel corso del 2012 sono state rilevate alcune non conformità. - La realizzazione di un intervento formativo. (vedasi allegato) 2 PROGETTI OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI ANNO Progetto Obiettivo 1 gestione della documentazione sanitaria nei Servizi di Continuità Assistenziale Razionale del progetto: Nell'ambito dell'attività dei Medici di Continuità Assistenziale si verifica spesso la mancata annotazione di informazioni cliniche circa le notizie anamnestiche reperite e gli interventi clinici e terapeutici effettuati. Tale incompletezza documentale, in caso di contenzioso diventa pretesto per rivalse da parte dei pazienti e può provocare danni al singolo medico estensore per l'impossibilità di accertare il grado di accuratezza clinica nella diagnosi e cura dei singoli pazienti. L ASL riporta, da tale situazione danni patrimoniali e d'immagine per la corresponsabilità nella gestione del servizio. La Regione Lombardia in più occasioni ha suggerito criteri per la compilazione della 7

8 documentazione sanitaria e pertanto con il progetto si intende diffondere la buona prassi al fine di migliorare le modalità di compilazione e di conservazione della documentazione clinica. Risultato atteso: aumentare il grado di consapevolezza nei medici di continuità assistenziale circa l'opportunità di registrare in maniera sistematica le informazioni acquisite dai pazienti e gli interventi diagnosticoterapeutici adottati 2.2 Progetto Obiettivo n.2 - applicazione della raccomandazione ministeriale n. 8 prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Razionale del progetto: Nel Dipartimento Dipendenze, per la tipologia dei pazienti trattati, è possibile che si verifichino episodi di violenza a danno degli operatori quali aggressione fisica, comportamenti minacciosi. abusi verbali. Tali episodi, nella maggior parte dei casi, non esitano in violenze gravi ma in possibili infortuni. Il progetto intende attivare azioni specifiche per la prevenzione degli episodi e la riduzione dei possibili danni. Risultato atteso: prevenire atti di violenza contro gli operatori sanitari mediante l'adozione di misure che eliminino o riducano le condizioni di rischio presenti negli ambienti di lavoro. 2.3 Progetto Obiettivo n.3 - applicazione della procedura relativa all emergenza in ambulatorio Razionale del progetto: la procedura approvata nel 2012 ha subito una prima revisione nel gennaio 2013 tuttavia è necessario, vista l'importanza degli interventi di emergenza in ambulatorio e le complessità connesse alla sua applicazione, prevedere un progetto specifico che verifichi il grado di qualificazione e competenza degli operatori ed il livello di organizzazione delle strutture nella gestione dell'emergenza; inoltre si è ritenuto importante coinvolgere l'uomts, l U.O.Medicina Sportiva e l Istituto Corberi nella conoscenza ed applicazione della procedura. Risultato atteso: 1- diffondere la procedura presso gli operatori dei servizi interessati e verificarne il grado di applicazione 2- verificare il grado di conoscenza delle tecniche di pronto intervento per arresto cardiaco, shock anafilattico e ostruzione delle vie aeree mediante una simulazione con la supervisione di un istruttore di pronto intervento 3- effettuazione di un audit per la verifica degli interventi correttivi adottati a seguito di simulazione N.B. per ogni progetto obiettivo in allegato è stata predisposta una scheda progetto e un cronoprogramma delle azioni previste. 3. MONITORAGGIO EVENTI SENTINELLA, SINISTRI, CADUTE, INFORTUNI, EVENTI AVVERSI/AZIONI, MEDIA-CONCILIAZIONI 3.1 Monitoraggio degli Errori in Sanità - SIMES Il monitoraggio degli eventi sentinella costituisce un importante azione di sanità pubblica per raccogliere le informazioni riguardanti eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. 8

9 Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: - l indagine immediata per accertare i fattori eliminabili o contenibili che abbiamo causato o vi abbiano contribuito all evento; - l individuazione e l implementazione delle adeguate misure correttive. L obbligatorietà della segnalazione ed il ruolo del segnalante sono richiamate nella disposizione ministeriale dell 11 dicembre L ASL di Monza e Brianza ha aderito all iniziativa nazionale SIMES ed ha individuato quale referente per la segnalazione il risk manager aziendale il quale registrerà le eventuali segnalazioni che perverranno dalle strutture aziendali periferiche ed attiverà la RCA per un anali dell evento ed effettuerà la segnalazione alla Regione ed al Ministero nel rispetto dei termini stabiliti dalla normativa vigente. Risulta tutt ora critico il rispetto dei tempi di segnalazione e pertanto nel corso del 2013 verrà intrapresa un ulteriore iniziativa tendente a sensibilizzare le strutture periferiche circa l obbligatorietà dei tempi previsti soprattutto per la prima segnalazione (scheda A) e l indicazione dei fattori e delle cause ed almeno una azione di miglioramento al fine di permettere alla Regione di validare la scheda di segnalazione. Risultato atteso: il rispetto della tempistica nella registrazione dei dati e della rendicontazione prevista nel prospetto scadenze anno Monitoraggio sinistri RCT/O Per l anno 2013, l indicazione regionale prevede che venga aggiornata, secondo i tempi e le modalità già in atto negli scorsi anni, il monitoraggio dei sinistri RCT/O, secondo le seguenti scadenze temporali: entro il 31 gennaio 2013: aggiornamento dei sinistri II semestre 2012 entro il 31 luglio 2013: aggiornamento dei sinistri I semestre 2013 Sarà direttamente a cura del Servizio Affari Generali e Legali provvedere a tali aggiornamenti, si precisa che per la prima scadenza prevista al , la stessa è già stata regolarmente rispettata. Verranno inoltre aggiornati i dati relativi ai sinistri precedentemente inseriti. Risultato atteso: completamento degli obblighi di inserimento entro i termini previsti nel calendario regionale nel prospetto principali scadenze anno Monitoraggio Cadute e Infortuni Proseguirà il monitoraggio dei dati relativi alle cadute/infortuni con inserimento degli stessi nel database regionale. I dati saranno inseriti rispettando le seguenti scadenze: - Inserimento dei dati cadute e infortuni del secondo semestre 2012 entro il ; - Inserimento dei dati cadute e infortuni del primo semestre 2013 entro il Il Servizio AAGG e Legali si occuperà di raccogliere i dati relativi alle cadute, con la collaborazione del Servizio Prevenzione e Protezione, e di inserirli nel data base regionale. Risultato atteso: completamento degli obblighi di inserimento entro i termini previsti nel calendario regionale nel prospetto principali scadenze anno Monitoraggio degli eventi avversi e azioni conseguenti L Asl strutturerà un sistema di incident reporting e proseguirà nel monitoraggio semestrale degli eventi avversi/sinistri; a tal fine verrà proposta a tutti gli ambiti ASL una scheda per la segnalazione 9

10 degli eventi; per ogni evento verrà compilata una sintetica scheda con informazioni circa le azioni di miglioramento intraprese. I dati saranno inseriti rispettando le seguenti scadenze: - Inserimento dei dati del secondo semestre 2012 entro il ; - Inserimento dei dati del primo semestre 2013 entro il Risultato atteso: completamento degli obblighi di inserimento entro i termini previsti nel calendario regionale come previsto nel prospetto scadenze anno Monitoraggio delle Media-Conciliazioni L Asl effettuerà il monitoraggio semestrale dei dati rilevati come richiesto dalle linee guida regionali mediante la compilazione e l invio dei dati (all.4). Risultato atteso: il rispetto della tempistica nella trasmissione delle schede come previsto nel prospetto scadenze anno GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI Il Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio Clinico e il Comitato Valutazione Sinistri per l anno 2013 perseguiranno l obiettivo di dare continuità al lavoro intrapreso relativamente alle politiche di Risk Management Aziendale nonché nel miglioramento della gestione dei sinistri. Le azioni previste saranno caratterizzate dalla valutazione dei sinistri dell anno, dall aggiornamento della mappatura del rischio, dall implementazione degli interventi di formazione e di monitoraggio per i progetti attivati negli anni precedenti. Le attività dei gruppi di lavoro saranno rendicontate in appositi verbali e rendicontate nella relazione finale relativa alla realizzazione del presente Piano Annuale. Infine nei verbali degli incontri dei Gruppi suddetti, in occasione degli incontri periodici, verranno rendicontati e valutati i casi relativi ad eventi avversi, le richieste di risarcimento, l aggiornamento delle riserve ed il numero dei casi trattati dall equipe dei mediatori. Risultato atteso: il rispetto dei criteri suggeriti dalle linee guida con la certificazione annuale del numero e della data degli incontri dei due gruppi e del numero dei casi analizzati nell ambito del Comitato di Valutazione dei Sinistri 5- ATTIVITÀ DI ASCOLTO E MEDIAZIONE TRASFORMATIVA Verrà data evidenza ai casi trattati dall equipe dei mediatori. Nel corso dell anno il progetto obiettivo previsto intende dare seguito alle linee di indirizzo inviate dalla Regione Lombardia in merito alla riduzione dei conflitti prima che si attivi il contenzioso introducendo una procedura di ascolto dei cittadini ove vengano richiesti chiarimenti o si evidenzino criticità e conflittualità con i servizi ASL. Risultato atteso: completa realizzazione dell obiettivo e degli indicatori previsti nel progetto operativo. 6- LA RACCOLTA DELLE BUONE PRATICHE Verrà data evidenza all iniziativa e verranno fornite agli operatori ASL informazioni utili per facilitare l accesso alla Buone pratiche ed incentivare l utilizzo delle esperienze già prodotte. Risultato atteso: migliorare l informazione circa le modalità di accesso ai dati di Age.na.s. 10

11 7- IL CONSENSO INFORMATO Verranno effettuate nel corso dell anno audit per la verifica delle azioni correttive richieste a seguito delle verifiche effettuate nel Come già precisato sul consenso informato nel corso degli anni sono stati effettuati rilevanti interventi di miglioramento e verifiche circa l utilizzo dei criteri proposti. Risultato atteso: verifica dell eliminazione delle non conformità segnalate nel corso del LA FORMAZIONE INTERNA DEL PERSONALE Nel documento di programmazione sono stati previsti due eventi formativi: - BLS pediatrico corso base per l inserimento dei nuovi operatori - BLS refresh con simulazioni per coloro che applicheranno al procedura per l emergenza in ambulatorio. 9- PROSPETTO PRINCIPALI SCADENZE ALL.3 LINEE GUIDA RISK MANAGEMENT n. FONTE* ADEMPIMENTO SCADENZA ESITO RESPONSABILE CdR COINVOLTI 1 DPCSS 2013 RISK MANAGEMENT: aggiornamento DB sez. richieste risarcimento RCT/O - II semestre AUTOCERTIFICAZIONE (MAIL) GALBUSERA RISK MANAGER/U.O.QUALITA' 2 DPCSS 2013 RISK MANAGEMENT: aggiornamento DB sez. CADUTE E INFORTUNI - II semestre AUTOCERTIFICAZIONE (MAIL) GALBUSERA TUTTI 3 DPCSS DPCSS DPCSS 2013 RISK MANAGEMENT: monitoraggio Media - conciliazioni - II semestre 2012 e aggiornamento casi "in corso" nel monitoraggio precedente INVIO FORMAT EXCEL (MAIL) GALBUSERA TUTTI RISK MANAGEMENT: MONITORAGGIO EVENTI AVVERSI/SINISTRI/AZIONI - II semestre INVIO SCHEDE WORD (MAIL) GALBUSERA TUTTI RISK MANAGEMENT: piano aziendale Risk Management comprensivo del Piano di Formazione e delle schede progetto INVIO PIANO + SCHEDE PROGETTI IN EXCEL (MAIL) MARSANO SERVIZIO AAGG/U.O.QUALITA' RISK MANAGEMENT: aggiornamento DB sez. 6 DPCSS 2013 richieste risarcimento RCT/O - I semestre AUTOCERTIFICAZIONE (MAIL) GALBUSERA RISK MANAGER/U.O.QUALITA' 7 DPCSS 2013 RISK MANAGEMENT: aggiornamento DB sez. CADUTE E INFORTUNI - I semestre AUTOCERTIFICAZIONE (MAIL) GALBUSERA TUTTI 8 DPCSS 2013 RISK MANAGEMENT: monitoraggio Media - conciliazioni - I semestre INVIO FORMAT EXCEL (MAIL) GALBUSERA TUTTI 9 DPCSS DPCSS DPCSS DPCSS 2013 AGENDA adempimenti anno 2013 DIPARTIMENTO AMMINISTRATIVO - SERVIZIO AFFARI GENERALI E LEGALI CON RISK MANAGER E U.O. QUALITA' RISK MANAGEMENT: MONITORAGGIO EVENTI AVVERSI/SINISTRI/AZIONI - I semestre INVIO SCHEDE WORD (MAIL) GALBUSERA TUTTI RISK MANAGEMENT: rendicontazione progetti aziendali (relazione + schede progetto con aggiornamento della parte Risultato e Indicatori) e rendicontazione eventi formativi 11/01/2014 INVIO RENDICONTAZIONE, SCHEDE PROGETTI, SCHEDE CORSI (MAIL) MARSANO SERVIZIO AAGG/U.O.QUALITA' RISK MANAGEMENT: attività organismi. GCGR e CVS incontri periodici, n. casi, valutazione e aggiornamento riserve. Equipe mediatori: n. casi, n. ascolti/mediazioni 11/01/2014 AUTOCERTIFICAZIONE (MAIL) MARSANO SERVIZIO AAGG/U.O.QUALITA' RISK MANAGEMENT: SIMES: aggironamento delle segnalazioni degli eventi sentinella - completezza dati schede A e B nei tempi previsti 11/01/2014 AUTOCERTIFICAZIONE (MAIL) MARSANO TUTTI 10- ALLEGATI AL PIANO DI RISK MANAGEMENT - scheda progetto obiettivo 1 e cronoprogramma - scheda progetto obiettivo 2 e crono programma - scheda progetto obiettivo 3 e crono programma - scheda relativa al corso di formazione 11