VADEMECUM PER ADEGUARSI ED OPERARE SECONDO I REQUISITI DEL DCA 469/2017 REGIONE LAZIO

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1 PREPARARE GLI STRUMENTI L'informatizzazione anche su file excel facilita la gestione a) dei documenti come file b) dello stato di conformità e adeguamento c) l'accesso alle evidenze negli audit interni e nelle verifiche di accreditamento L'Archivio: predisporre delle cartelle di archiviazione strutturate secondo i punti della checklist al fine di ordinare i collegamenti dei file acquisiti. La checklist a) Comprende tutti i requisiti per setting assistenziale e in base alle 4 fasi del PDCA b) Con indicazione delle evidenze (documentali o fattuali) appropriate al requisito c) Stato di conformità d) Identificativo del documento/evidenza in essere, inserendo nell'identificativo i codici dei requisiti di riferimento e) Identificazione (se presente) dell'azione correttiva per la messa in conformità Gestione azione correttiva o di miglioramento Il format dell'azione correttiva o di miglioramento deve avere almeno i seguenti campi: a) gli identificativi dei requisiti e delle evidenze di riferimento b) la descrizione dell'azione c) l'articolazione delle attività da effettuare d) la tempistica delle attività e dell'azione complessiva e) chi fa cosa f) lo stato della azione L'elenco della azioni correttive o di miglioramento con il relativo stato di avanzamento Modello cartaceo di azione correttiva o di miglioramento rispondente ai requisiti specificati nella colonna sinistra Funzione azioni correttive e di miglioramento del software RMQ rispondente ai requisiti con segnalazione dello stato di avanzamento delle azioni e alert per le azioni scadute Report sulle azioni correttive o di miglioramento e sul relativo stato di avanzamento NOMOS fornisce la checklist nelle seguenti modalità a seconda delle esigenze e richieste della struttura sanitaria: a) su cartaceo b) su file MS excel c) integrata al software NOMOS RMQ (Risk Management Qualità) NOMOS illustra le modalità operative da seguire nella registrazione delle azioni correttive o di miglioramento su software RMQ In alternativa NOMOS fornisce file MS Excel dedicato per il monitoraggio della azioni correttive e di miglioramento

2 Step 1 Prima di tutto assicurarsi la presenza o meno dei documenti a copertura di ciascun requisito per avere una prima idea di cosa dover produrre ex novo e a parziale copertura della Fase 1 Documenti: piano strategico, organigramma e nomine, piano delle attività annuali, schede di budget, carta dei servizi, politica, obiettivi di politica, manuale, procedure per la gestione del sistema aziendale, documentazione su clinical risk management, piani di manutenzione, piani formativi, procedure operative, istruzioni operative, protocolli, applicativi software e modulistica cartacea Audit documentale di primo livello con utilizzo di checklist per valutazione della presenza di documentazione aziendale (c è o non c è) anche se non verificata nei contenuti Output: documentazione classificata in base ai requisiti di riferimento della check list rapporto di audit Gli identificativi dei documenti disponibili vanno integrati del codice requisito e registrati nella checklist Realizzabile con il software NOMOS RMQ a) I file dei documenti così identificati possono essere direttamente linkati ai requisiti nei corrispondenti campi b) I file sono gestiti con un cassetto documentale che ne registra lo stato Elabora l'offerta dopo aver effettuato gratuitamente lo step1. L'offerta senza aver effettuato lo step 1, può essere elaborata soltanto su richieste di intervento in urgenza. Step 2 Valutare le evidenze documentate da produrre ex novo, la conformità dei documenti esistenti e gli aggiornamenti e adeguamenti necessari a copertura completa della Fase 1 Audit documentale di secondo livello con utilizzo di check list per la valutazione dei contenuti della documentazione della struttura Output: a) rapporto di audit con registrazione di cosa c è, avendo verificato i contenuti, e cosa non c è b) registrazione sulla check list dei documenti esistenti da aggiornare o revisionare e dei documenti non esistenti da redigere, con relative responsabilità c) azioni correttive d) piano di lavoro con scadenziario e) elenco dei documenti con relativo stato Gli identificativi dei documenti disponibili vanno integrati del codice requisito e registrati nella checklist Realizzabile con il software NOMOS RMQ a) I file dei documenti così identificati possono essere direttamente linkati ai requisiti nei corrispondenti campi b) I file sono gestiti con un cassetto documentale che ne registra lo stato c) Le azioni correttive vengono definite e gestite con la funzione dedicata Redazione della documentazione a supporto dei requisiti di accreditamento o assistenza alla redazione del documento (es.: NOMOS non può in autonomia redigere un piano strategico, il piano delle attività annuali, le schede di budget, nomine, obiettivi di politica, indicatori) In caso di redazione della documentazione NOMOS fornirà documenti con contenuti standard

3 d) Il piano di lavoro scaturisce automaticamente dalle azioni correttive che saranno personalizzati a cura della struttura. Step 3 Non affidarsi alla scadenza finale del piano di lavoro e delle azioni correttive, monitorarne periodicamente l'avanzamento in modo da evitare l'accumularsi di problemi aperti /formazione Monitoraggio dello stato di avanzamento del piano di lavoro e delle singole azioni correttive o di miglioramento con frequenza almeno mensile col fine di tenere sotto controllo la messa in conformità documentale e di intervenire su eventuali problemi o ritardi rispetto a quanto programmato Scambio mail con alimentazione ed aggiornamento file MS Excel dedicato e della check list Caricamento e monitoraggio delle azioni correttive e dei follow up su software RMQ con funzione di alert su ritardi e verifiche di efficacia negative NOMOS programma con al direzione e realizza fornisce un percorso formativo sulle modalità di gestione del modello di accreditamento e sugli strumenti da utilizzare per mantenerne la conformità: Contenuti del percorso: la genesi del DCA 469/2017 la logica sottostante il Decreto Sintesi dei rilievi emersi nelle verifiche ASL La ISO 9001 come strumento per un efficace mantenimento del modello di accreditamento Il monitoraggio dei processi: metodologie e strumenti Esercitazione su alcuni requisiti della checklist Il supporto di NOMOS al monitoraggio può avvenire in remoto: a) via e mail b) condividendo il sistema documentale e il monitoraggio delle azioni attraverso software RMQ

4 Step 4 Verificare che quanto definito nei documenti sia messo in atto in riferimento alla Fase 2, alla Fase 3 e alla Fase 4 Audit sul campo e riesame di direzione con utilizzo di checklist predisposte per setting e per servizio, verificando rispetto alle fasi 2, 3 e 4 e pianificando le azioni correttive e le opportunità di miglioramento fino al riesame di direzione Output rapporti di audit con evidenza delle non conformità e delle opportunità di miglioramento (si tratta di non conformità nell attuazione di quanto descritto nelle procedure documentate) applicazione dello strumento per la gestione delle non conformità e delle azioni correttive e di miglioramento, con caricamento dei rilievi risultanti dai rapporti di audit, delle responsabilità per le azioni, dei tempi per finalizzare le azioni e verificarne l efficacia alimentazione in corso d opera dello strumento per la gestione delle non conformità e delle azioni correttive e di miglioramento, con caricamento in corso d opera dei piani di azione, dei consuntivi, degli esiti; verbale di riesame di direzione Audit sul campo e redazione del rapporto di audit con evidenza delle anomalie riscontrate da registrare sulla check list Predisposizione dei rapporti di audit con software RMQ. Associazione delle anomalie rilevate ai requisiti della checklist del DCA 469/2017 con software RMQ Associazione alle anomalie delle azioni correttive Preparazione su RMQ del iresame di direzione con elaborazione automatica del relativo verbale La fase 2 (operare secondo quanto previsto dal sistema documentale) è completamente a carico della struttura La fase 3 (tenere sotto controllo i processi servizi) a) di competenza della struttura per quanto concerne la messa in atto di sistemi interni di controllo con evidenze e la gestione dellele azioni correttive; b) di competenza di NOMOS che con gli audit verifica i processi e l efficacia dei controlli interni La fase 4 (monitorare e riesaminare) a) di competenza della struttura per quanto concerne le decisioni strategiche, per l aggiornamento dei piani annuali delle attività, delle schede di budget e il controllo dei processi operativi b) con il supporto di NOMOS per i riesami di direzione e l indirizzo per le azioni a seguire

5 Step 5 Verifiche di accreditamento L'obiettivo è rispondere in modo puntuale ed efficiente alle richieste del team di verifica della ASL Predisposizione del fascicolo cartaceo con Supporto alla struttura nelle fasi preliminari la verifica (predisposizione del fascicolo (informatico/cartaceo) per la ASL documenti ed evidenze classificate in modo da essere associate ai requisiti di Assistenza in sede di verifica da parte della ASL riferimento della check list Supporto alla risoluzione delle non conformità rilevate dagli ispettori del nucleo ispettivo Registrazione delle non conformità rilevate in accordo al rapporto della ASL Apertura della azioni correttive Con il software RMQ i documenti e le evidenze essendo linkati con i requisiti sono richiamabili con semplici link Tutte le funzioni elencate per la soluzione cartacea sono gestite direttamente con RMQ NOMOS supporta la struttura in sede di verifica affiancando i referenti della struttura nel corso delle verifiche della ASL di riferimento. Supporta la struttura nella definizione e gestione delle ulteriori azioni correttive da aprire a seguito degli esiti della verifica ASL.