VERIFICA di QUALITA in CITO ISTOLOGIA

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1 VERIFICA di QUALITA in CITO ISTOLOGIA NELLA REGIONE ABRUZZO Ferrara, 12 giugno 2009 Dott. Amedeo Lattanzi Atri (Teramo)

2 6 aprile 2009 ore 03:32 da qualche parte il tempo si è fermato La verifica di qualità rappresenta un cardine irrinunciabile per un Progetto di Screening oncologico. Passaggio fondamentale sempre ribadito nelle varie edizioni delle linee guida per il Progetto di Prevenzione del Cervicocarcinoma della Regione Abruzzo.

3 Periodicamente, con metodiche e tecniche diverse, vengono effettuate delle VRQ sulla attività di citologia, considerata sempre l anello debole dello screening del cervicocarcinoma. L Aquila - Duomo

4 L Aquila Basilica di Collemaggio L Aquila Chiesa delle Anime Sante Nel 2008 abbiamo di nuovo effettuato una VRQ in citologia, ed abbiamo organizzato anche una verifica di qualità sui campioni Istologici cervicali.

5 L Aquila - Forte Spagnolo L Aquila Prefettura L esame istologico viene sempre considerato il Gold Standard nella prevenzione oncologica, il chiarificatore dei vari test di screening. La nostra intenzione era di confermare che anche l attività dei patologi fosse conforme agli alti standard qualitativi che è corretto pretendere nell ambito di un progetto di tale portata come la prevenzione.

6 CONTROLLO DI QUALITA IN CITOLOGIA REGIONE ABRUZZO Per questa verifica sono stati allestiti 3 set di vetrini (un primo set di prelievi convenzionali, un secondo di prelievi in strato sottile ed un terzo misto) Questi set sono stati esaminati dai lettori della Regione Abruzzo in tre distinti incontri effettuati nel È stata utilizzata la metodica della proiezione su schermo grande del vetrino. I lettori, tramite votazione elettronica, hanno formulato la loro diagnosi, che è stata successivamente elaborata dal Dott. Massimo Confortini e dal suo staff, che ringrazio per il prezioso lavoro svolto, e discussa nella 4 giornata del corso.

7 Classificazione delle diagnosi citologiche LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 LIVELLO 4 LIVELLO 5 LIVELLO 6 LIVELLO 7 LIVELLO 8 INADEGUATO NEGATIVO ASC-US ASC-H AGC LSIL HSIL INVASIVO L Aquila Chiesa delle anime sante

8 Distribuzione diagnosi target nei due set Convenzionale Numero casi Strato sottile Numero casi Inadeguato 0 Inadeguato 0 Negativo 5 Negativo 10 ASCUS 6 ASCUS 7 ASC-H 5 ASC-H 4 AGC 3 AGC 1 LSIL 7 LSIL 6 HSIL 13 HSIL 12 INVASIVO 6 INVASIVO 5 Totale 45 Totale 45 L Aquila Prefettura

9 Confronto della CONCORDANZA GREZZA nei due set Convenzionale P0% Strato sottile P0% Negativo 96.5 Negativo 71.7 ASCUS 45.2 ASCUS 42.9 ASC-H 17.4 ASC-H 17.7 AGC 49.4 AGC 96.4 LSIL 88.7 LSIL 93.8 HSIL 77.7 HSIL 78.6 INVASIVO 47.8 INVASIVO 37.7 L Aquila Prefettura

10 PROTOCOLLO DI REFERTAZIONE LIVELLO SOTTOLIVELLO 1)Negativi/Alterazioni cellulari benigne 2) ASCUS / AGUS / ASC-H 3) Lesioni intraepiteliali di basso grado 4) Lesioni intraepiteliali di alto grado / carcinoma invasivo A )Modificazioni cellulari reattive associate a flogosi b) Tessuto di riparazione tipico c) Herpes d) Cellule endometriali, citologicamente benigne in donne in postmenopausa e) Altro a) Cellule squamose b) Cellule endocervicali c) Cellule endometriali a) CIN1/HPV b) CIN1 a) CIN2 b) CIN3 c) Carcinoma epidermoide d) Adenocarcinoma Bazzano - Chiesa Prima e dopo

11 Risultati di Concordanza rispetto alla diagnosi target Citologia Convenzionale Kappa Kappa pesato Strato Sottile Kappa Kappa pesato Livello Livello Livello Livello Livello Livello Livello Livello Overall Overall

12 Confronto kappa di concordanza Kappa LBC Studio NTCC Kappa LBC Abruzzo Livello L Aquila Chiesa Santa Maria Paganica Livello Livello L Aquila - Duomo Livello Overall

13 La base di una corretta prevenzione del carcinoma invasivo della cervice uterina è rappresentata dall esatta definizione diagnostica, oltre che citologica anche istologica, della lesione precancerosa (CIN - Displasia ghiandolare - AIS) e dalla conseguente appropriata gestione clinica della donna. L Aquila Basilica di Collemaggio visuale della navata dalla Porta Santa Ogni servizio di Anatomia Patologica per assicurare diagnosi istologiche accurate utilizza controlli di qualità interni ed eventualmente controlli esterni

14 La riproducibilità diagnostica del grado di differenziazione della neoplasia o della displasia, sia in citologia che in istologia, anche tra i migliori esperti patologi, presenta problemi soprattutto nella definizione delle lesioni dubbie o di basso grado (ASC, AGC, LSIL - CIN 1) vs quelle di alto grado (HSIL - CIN 2, CIN 3).

15 p16 INK4A L introduzione nella diagnostica istopatologica della proteina p16 INK4A con metodica immunoistochimica introduce un elemento di obiettività alla diagnosi per l identificazione e la localizzazione della lesione displastica o neoplastica. Santo Stefano di Sessanio Torre cittadina (dopo il terremoto - come si presentava)

16 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO Studio retrospettivo regionale multicentrico Valutazione delle diagnosi istologiche di lesioni cervicali (CIN 2-3, Carcinoma Squamoso, Adenocarcinoma) nel Programma di Screening del Cervicocarcinoma della Regione Abruzzo: revisione della casistica ad opera dei patologi supervisori interni, di tre patologi supervisori esterni e determinazione dell espressione della proteina p16 INK4a mediante CINtec Histology Kit (MTM laboratories).

17 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO A cura dei Patologi supervisori interni sono state effettuate Verifica e correzione degli elenchi di patologia Revisione dei vetrini di archivio e riformulazione della diagnosi da riportare negli elenchi. Selezione di una sola inclusione per caso con patologia neoplastica di maggior grado. Codifica per rendere anonima tutta la casistica. Prima Ocre Castello Medievale Dopo

18 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO Tecnici di laboratorio Preparare per ogni caso 5 vetrini: - 3 colorati con EE e - 2 sezioni in bianco per immunoistochimica. Allestire separatamente (resi anonimi) 3 set di vetrini colorati con EE e di 2 set di vetrini con le sezioni in bianco per immunoistochimica. Colorazione immunoistochimica con sistema automatico per CINtec Histology Kit p16 INK4a presso un unico laboratorio individuato per limitare differenze di preparazione. 3 Patologi supervisori esterni Revisione del vetrino inviato in formato anonimo e formulazione della diagnosi da riportare negli elenchi.

19 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO Nella Riunione di Consenso Vasto 14 Giugno 2008 Valutazione della concordanza delle 4 diagnosi istologiche di revisione con la diagnosi originale e confronto con i dati istochimici risultati della colorazione per la p16 INK4a e successiva discussione dei casi contrastanti. Coppito Chiesa di San Pietro

20 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO Concordanza per patologia K NEGATIVO CIN 1 CIN 2 CIN 3 K R. INTERNA OPER 1 OPER 2 OPER 3

21 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO Concordanza per patologia CIN NEGATIVO CIN 1 CIN 2 CIN 3 K R. INTERNA OPER 1 OPER 2 OPER 3

22 CONTROLLO DI QUALITA IN ISTOLOGIA REGIONE ABRUZZO Concordanza per patologia CIN NEGATIVO CIN 1 CIN 2 CIN 3 K R. INTERNA OPER 1 OPER 2 OPER 3

23 Concordanza tra i revisori esterni Analizzando i risultati dei 3 revisori e confrontandoli tra loro per valutare il grado di concordanza delle loro diagnosi si ottengono i seguenti valori di K pesato Vetrini K Pesato confrontati A / B A / C B / C Ricordo che l operatore C ha potuto refertare solo 200 vetrini

24 Diagnosi di maggioranza Confrontando la diagnosi di maggioranza dei singoli casi con le diagnosi storiche abbiamo i seguenti risultati Carcinomi CIN 3 CIN 2 Diagnosi storiche Diagnosi di maggioranza

25 Test P16 Pos NEG CIN 1 CIN 2 CIN 3 + K rev A B C

26 Test P16 Pos NEG CIN 1 CIN 2 CIN 3 + K rev A B C

27 Test P16 Pos NEG CIN 1 CIN 2 CIN 3 + K rev A B C

28 Test P16 Negativo NEG CIN 1 CIN 2 CIN 3 + K rev A B C

29 Test P16 N.V NEG CIN 1 CIN 2 CIN 3 + K rev A B C

30 Conclusioni I risultati ottenuti da questa verifica di qualità indicano che ci potrebbero essere state delle disattenzioni nella preparazione dei campioni fatti visionare dai patologi esterni. Tale dato sarebbe confermato da un lato dalla alta percentuale di concordanza presente tra le diagnosi storiche e la revisione dei patologi abruzzesi dall altro dalla concordanza tra le diagnosi dei singoli operatori esterni

31 Conclusioni La preparazione di ulteriori fette da blocchetti già utilizzati potrebbe aver creato un errore che si potrebbe essere ripercosso in maniera evidente sui risultati di concordanza. In una nuova VRQ dovremo compensare tale errore utilizzando obbligatoriamente gli stessi preparati, da sottoporre ai nostri patologi e a revisione. Per quanto riguarda i risultati della P16, probabilmente risentono di una non corretta correlazione dei livelli di colorazione (indicati con i valori del grado di positività) con le diagnosi istologiche.

32 Conclusioni D altro canto è confortante che la concordanza con i due revisori che hanno effettuato la lettura di tutti i preparati si attesta tra i valori buono e ottimo per le lesioni di alto grado e superiore, confermando ulteriormente che la diagnosi di lesione CIN 2 risulta ambigua e meno riproducibile della CIN 3. L Aquila

33 Ringraziamenti Permettetemi di ringraziare tutte le persone che hanno collaborato a queste verifiche di qualità Dott. Massimo Confortini per la verifica in citologia I Patologi revisori esterni per la verifica in istologia Giovanni Negri Paolo Dalla Palma Bruno Ghiringhello E tutti i patologi della Regione Abruzzo che collaborano al Progetto di Screening che hanno permesso tale lavoro di verifica istologica.

34 6 aprile 2009 ore 03:32 da qualche parte il tempo si è fermato Grazie a tutti per non dimenticare