IPERTENSIONE POLMONARE

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1 IPERTENSIONE POLMONARE Carlo Nozzoli, Vieri Vannucchi Medicina Interna e d Urgenza AOU Careggi Firenze Key points: 1 Definizione e classificazione 2 Algoritmo diagnostico 3 Conclusioni

2 Definizione di ipertensione polmonare Condizione emodinamica e fisiopatologica caratterizzata da un incremento della pressione arteriosa polmonare media a riposo (PAPm) 25 mmhg misurata tramite cateterismo cardiaco del cuore destro

3 Classificazione di IP - Dana Point Ipertensione arteriosa polmonare. BPCO IP da farmaci e tossine Interstiziopatie IP persistente del neonato 1 1 OSAS.Ipertensione polmonare da malattia veno-occlusiva Ipoventilazione alveolare e/o emangiomatosi capillare polmonare. Esposizione prolungata Disfunzione ad alta quota Disordini ematologici: malattie Anomalie mieloproliferative, dello svilupposistolica 2. Ipertensione polmonare splenectomia dovuta a malattie Altre del patologie cuore polmonari Disfunzione con pattern sinistro. di tipo ostruttivo o restrittivo diastolica Malattie sistemiche: Sarcoidosi, istiocitosi polmonare, Valvulopatie linfangiomatosi, neurofibromatosi, vasculiti 3. Ipertensione polmonare dovuta a malattie polmonari e/o ad ipossia. Disordini metabolici: Glicogenosi, malattia di Gaucher, malattie della tiroide 4. Ipertensione polmonare da malattia tromboembolica Altri: mediastinite fibrotizzante, ostruzione tumorale, dialisi cronica. 5. Ipertensione polmonare da meccanismi patogenetici non chiari e/o multifattoriali. IP idiopatica IP congenita: BMPR2, ALK-1 IP associata a: malattie del tessuto connetivo, HIV, ipertensione portale, schistosomiasi, anemia cronica emolitica, cardiopatie congenite. Simonneau G. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43 S54.

4 IP pre-capillare IP post-capillare Classificazione emodinamica PAPm 25 mmhg Pressione d'incuneamento 15 mmhg Gittata cardiaca normale o ridotta PAPm 25 mmhg Pressione d'incuneamento 15 mmhg Gittata cardiaca normale o ridotta Ipertensione arteriosa polmonare IP da malattie polmonari e/o ipossia IP da malattia tromboembolica cronica IP ad eziopatogenesi sconosciuta IP da disfunzione del cuore sinistro

5 Definizione di ipertensione arteriosa polmonare Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di ipertensione polmonare pre capillare in assenza di altre possibili cause. Include differenti forme che hanno in comune un similare quadro clinico e presentano modificazioni fisiopatologiche del microcircolo polmonare potenzialmente identiche

6 Ipertensione arteriosa polmonare (PAH): definizione Pressione polmonare media a riposo (mpap) 25 mmhg Lieve: mmhg Moderata: mmhg Grave: > 45 mmhg Pressione polmonare di incuneamento 15mmHg Resistenza vascolare polmonare > 3 Wood

7 Epidemiologia Prevalenza dell ipertensione polmonare in 4579 pazienti studiati in un ambulatorio cardiologico 10,5% Ipertensione Polmonare 78,7% malattia del cuore sinistro 9,7% malattia del polmone 4,2% PAH 0,6% malattia tromboembolica cronica 6,8% nessuna diagnosi definitiva Gabbay E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2007

8 Epidemiologia Prevalenza della PAH in Europa 15/50 casi/milione di abitanti Registro Nazionale Francese 674 pz tra il ,2% forma idiopatica -3,9% forma congenita - 15,3% patologia del connettivo (principalmente la sclerodermia) - 11,3% cardiopatia congenita - 10,4% ipertensione portale -9,5%presentava una forma associata a farmaci anoressizzanti -6,2%aveva un infezione da HIV.

9 IP pre-capillare: aspetti eziopatogenetici

10 Patogenesi della PAH

11 Algoritmo Diagnostico

12 Manifestazioni cliniche di ipertensione polmonare Sintomi: Dispnea da sforzo Astenia Emottisi Angina Sincope Fenomeno di Raynaud Segni: Turgore delle giugulari Soffio da rigurgito tricuspidalico Rinforzo del secondo tono Terzo tono aggiunto Edemi periferici Epatomegalia

13 Radiografia del torace e ECG nell ipertensione polmonare Writing Committee Members, et al. Circulation 2009;119:

14 Ecocardiogramma color-doppler Stima della pressione sistolica polmonare attraverso il calcolo del gradiente VD-AD con l equazione di Bernoulli modificata.

15 Ecocardiogramma color-doppler Criteri ecocardiografici di ipertensione polmonare Velocità del rigurgito tricuspidalico Incrementate dimensioni di atrio e ventricolo destro Movimento paradosso del setto interventricolare Diametro arteria polmonare Incremento dello spessore di parete del ventricolo destro Ipocinesia del ventricolo destro Mancato collasso della vena cava inferiore all inspirazione Versamento pericardico

16 Criteri per valutare la presenza di ipertensione polmonare tramite ecocardiogramma color-doppler Velocità di rigurgito tricuspidalico 2,8 m/s Pressione polmonare sistolica 36 mmhg Nessun reperto ecocardiografico suggestivo di IP Velocità di rigurgito tricuspidalico 2,9-3,4 m/s Pressione polmonare sistolica mmhg Con o senza reperti ecocardiografici di IP Velocità di rigurgito tricuspidalico 2,8 m/s Pressione polmonare sistolica 36 mmhg Presenza di reperti ecocardiografici di IP Velocità di rigurgito tricuspidalico 3,4 m/s Pressione polmonare sistolica > 50 mmhg Con o senza reperti ecocardiografici di IP Diagnosi di IP improbabile Diagnosi di IP possibile Diagnosi di IP molto probabile

17 Ecocardiografia nella diagnosi di ipertensione polmonare Sensibilità 85% Specificità 55% VPP 52% VPN 87% Accuratezza 48% Arcasoy S.M. et al Am J.Resp. Crit Care Med 2003

19 BPCO e Ipertensione Polmonare La prevalenza di ipertensione polmonare nelle BPCO dipende dalla popolazione studiata, dalle definizioni applicate e dagli strumenti utilizzati per valutare i pazienti. Pressione polmonare media in 998 pazienti ricoverati per BPCO 27 pz presentavano un'ipertensione polmonare severa (PAPm > 40 mmhg) Chaouat A et al Am J Respir Crit Care Med 2002

20 Prognosi nei pazienti con BPCO e Ipertensione Polmonare ---- pz con Ppa > 25 mmhg pz con Ppa < 25 mmhg pz con Ppa > 18 mmhg pz con Ppa < 18 mmhg Chaouat A et al Eur Resp J 2008; 32:

21 BPCO e Ipertensione Polmonare out of proportion Studio retrospettivo su 215 pazienti con BPCO: Il 7,4% presenta ipertensione polmonare out-of-proportion 60 PAPm (mmhg) FEV 1 (% pred.) Thabut G et al. Chest. 2005;127:

22 Approccio diagnostico nei pazienti con BPCO e Ipertensione Polmonare out of proportion

23 Scompenso cardiaco e Ipertensione Polmonare Le disfunzioni del cuore sinistro sono la prima causa di IP. Più del 60 % dei pz con disfunzione sistolica e più del 70% con disfunzione diastolica sviluppano IP con peggioramento della loro prognosi Mullens, et al. J Am Cardiol 2008

24 Approccio diagnostico per distinguere PAH da IP causata da una disfunzione diastolica del cuore sinistro Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2009

26 Storia naturale della CTEPH (solo warfarin) PAPm > 30 mmhg Mortalità 90% a 3 anni (Lewczuk J, Chest 2001) PAPm > 50 mmhg Mortalità 85% a 2 anni (Riedel M, Chest 1982)

27 Tromboembolia cronica e IP:

28 Ipertensione polmonare e disfunzione ventricolare destra dopo un evento tromboembolico polmonare sintomatico Ecocardiogramma a 6-12 settimane distingue i pz con ipertensione polmonare persistente da quelli che regrediscono a valori normali. (Ribeiro A, Circulation 1999) Ecocardiogramma a 6 mesi in pz con embolia polmonare submassiva regressione della disfunzione ventricolare destra indica una prognosi benigna (specificità 80%). (Stevinson BG, Eur Heart J 2007) Persistenza di RVD alla dimissione è associata con una più alta incidenza di recidive emboliche a lungo termine (follow-up medio anni) (Grifoni S, Arch Intern Med 2006)

29 Messaggio da portare a casa In tutti i pazienti con embolia polmonare acuta ed evidenza ecocardiografica iniziale di disfunzione destra e/o ipertensione polmonare è indicato ripetere un ecocardiogramma a 3-6 mesi per evidenziare l eventuale persistenza di disfunzione destra e/o ipertensione polmonare.

31 Cateterismo del cuore destro (RHC) 1. Confermare la diagnosi 2. Stabilire l entità della compromissione emodinamica 3. Test di Vasoreattività L esecuzione in centri di riferimento è gravata da un basso tasso di mortalità (0,055%) e morbidità (1,1%) l Hoeper MM, et al.j Am Coll Cardiol 2006;48:

32 Cateterismo cardiaco del cuore destro RHC dovrebbe sempre valutare: Pressione in atrio destro. Pressione polmonare sistolica, diastolica e media. Pressione polmonare di incuneamento. Portata cardiaca. PVR e le resistenze vascolari sistemiche. Saturazione in ossigeno arteriosa e venosa mista; saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunt sistemico-polmonare.

33 Test di vasoreattività Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare La risposta in acuto ad un vasodilatatore short acting è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista Criterio di risposta al test di vasoreattività Riduzione della PAPm 10 mmhg che raggiunge un valore assoluto 40 mmhg associata ad un incremento o assenza di variazione della portata cardiaca Soggetti RESPONDER 10-15%

34 Via metabolica Endotelina Via metabolica Prostaciclina Cellule endoteliali Via metabolica NO Lume del vaso Acido arachidonico Prostaglandina I2 Pre-proendotelina Proendotelina L-arginina L-citrullina Recettore ET A Antagonisti Recettoriali dell endotelina Endotelina-1 Vasodilatazione e antiproliferazione Recettore ET B Fosfodiesterasi 5 Ossido Nitrico Vasodilatazione e antiproliferazione Ossido Nitrico esogeno Prostaciclina (prostaglandina I2) AMP ciclico Vasodilatazione e antiproliferazione Derivati della prostaciclina Cellule muscolari liscie Inibitori della PDA 5

35 Terapia Conclusioni La diagnosi di PAH si basa in primo luogo sull esclusione delle altre forme di ipertensione polmonare. Al fine di confermarne la diagnosi è necessaria l esecuzione di un RHC. RHC deve essere eseguito solo da personale esperto. La gestione terapeutica del pz con PAH deve essere attuata nei centri di riferimento.

36 Conclusioni Nei pz con malattia cronica del polmone, la presenza di IP deve essere sempre valutata, sopratutto quando i sintomi sono più gravi rispetto al grado di compromissione polmonare L'ecocardiogramma color-doppler è l'indagine noninvasiva più appropriata per valutare la pressione polmonare ( Attenzione ai falsi e falsi +!!) RHC indicato in caso di elevate pressioni polmonari e/o nei pz con disfunzione del ventricolo destro Nessuna evidenza che l'uso di farmaci specifici per PAH sia sicuro ed efficace

37 Conclusioni Le disfunzioni del cuore sinistro sono la causa più frequente di ipertensione polmonare La presenza di IP peggiora la prognosi di questi pz Non sempre le disfunzione del cuore sinistro sono facilmente diagnosticabili come nel caso della disfunzione diastolica del ventricolo sx isolata Può esserci indicazione al RHC al fine di distinguere tra una PAH e una IP da disfunzione del cuore sinistro Il trattamento con farmaci specifici per PAH non è ancora oggetto di studi

38 Conclusioni In tutti i pazienti con IP in cui siano state escluse le forme da disfunzione del cuore sinistro e le malattie polmonari, dovrebbe essere eseguita una scintigrafia da perfusione al fine di escludere una CTEPH Pz con CTEPH devono essere valutati in un centro di riferimento con un approccio multidisciplinare L'intervento di endoarterctomia è curativo L'uso di farmaci specifici per PAH può essere indicato sia nel preintervento, sia nei pz non candidabili alla chirurgia.