SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA Stefano Mantovani

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1 RUOLO E RESPONSABILITA DEGLI INFERMIERI NELL INSERIMENTO DEGLI OPERATORI DI SUPPORTO NELLE EQUIPE ASSISTENZIALI BRESCIA 7 E 8 OTTOBRE 2013 ESPERIENZA ASCSP MAGENTA SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA Stefano Mantovani

2 SERVIZIO Assistenza Dominiciliare Integrata (ADI) Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, l azienda ASCSP è accreditata come pattante presso la Regione Lombardia dal 2009 Nasce come diversificazione di Unità d offerta ( oltre alla RSA da 100 pl) Viene adottato da subito il modello organizzativo del «Case Management», poiché parte del Know out aziendale Il modello del Case Manager è successivamente adottato ( dal 2012 dalla Regione Lombardia nella DGR 3541/2012 che regola l accreditamento dei pattanti dell ADI. La nostra Equipe o Team comprende: 5 Infermieri, 4 Fisioterapisti, 1 Geriatra,1 Fisiatra e 3 O.S.S.. La formazione diretta e indiretta sono la base della buona assistenza «Best Practise»,

3 Modello la conoscenza dei ruoli e dei profili consente al nostro TEAM di muoversi come gli ingranaggi di un orologio, ovviamante per raggiungere questo obiettivo serve tempo e pazienza e umiltà; Il Case Manager deve possedere in ambito domiciliare la Visione a 360 e deve possedere la conoscenza dei Servizi Territoriali per coordinare il proprio lavoro in integrazione con il resto del TEAM e con gli altri attori della Rete ( Utente, Famiglia, Servizi Sociali, SAD Comunale, Medici Specialisti, Volontari, Amici, ecc.)

4 Il Trio Assistenziale Nella nostra organizzazione il Coordinatore del Servizio ricevuta la richiesta di Attivazione individua il Case Manager del Caso ( dipende dalla prevalenza dell intervento selezionato Infermieristico e o Fisioterapico) La Vision del Case Manager raccoglie e coordina le valutazioni domiciliari raccolte durante la prima visita per la presa in carico attivata entro 48 ore dalla richiesta di attivazione. Le due o tre valutazioni fatte da infermiere e o fisioterapista ( Case Manager) si integrano con le possibili richieste di supporto socio assistenziale attraverso la valutazione dell OSS

5 Valutazione bisogni Socio Assistenziali Valutazione di 5 aree : ( OSS) Addestramento al care giver ( Badante o famiglia); Assistenza all Igiene ( bagno settimanale) Assistenza al pasto; Mobilizzazione letto/carrozzina Supporto alla Famiglia

6 Pianificazione dell Assistenza Il Case Manager raccoglie le valutazioni del TEAM e pianifica nel Piano Assistenziale Individualizzato per ogni problema individuato,, l obiettivo da raggiungere, l attore / operatore del Team che lo svolgerà e il relativo intervento necessario con la tempistica necessaria ( attualmente i Profili assistenziali erogabili sono di 30/60 giorni rinnovabili).

7 Piano Assistenziale Individualizzato PAI Il PAI una volta composto dal Case Manager ( che lo firma e lo sottopone al Coordinatore del servizio) viene condiviso con il Medico di Medicina Generale e viene fatto sottoscrivere all utente o alla Famiglia che sarà a conoscenza di tutto l iter di cura pianificato. Una copia di tutto il Fascicolo Socio Sanitario Assistenziale Domiciliare è presente al domicilio dell utente in carico come re-mind del TEAM e come garanzia della famiglia e del MMG

8 RUOLO E RESPONSABILITA DEGLI INFERMIERI NELL INSERIMENTO DEGLI OPERATORI DI SUPPORTO NELLE EQUIPE ASSISTENZIALI BRESCIA 7 E 8 OTTOBRE 2013 MODELLI ORGANIZZATIVI METODI E STRUMENTI OPERATIVI Stefano Mantovani

9 I Modelli Organizzativi

10 Modelli Organizzativi Assistenza funzionale Team nursing o piccole équipe Assistenza primaria (Primary Nursing) Assistenza modulare o per settori Assistenza per cellule Chronic Care Model Case Management

11 Modelli Organizzativi Assistenza funzionale : I compiti principali sono assegnati dal coordinatore agli altri membri del gruppo di lavoro Team nursing o piccole équipe: Si basa sulla collaborazione di più operatori nel prendersi cura di un certo numero di pazienti. Il gruppo è diretto da un Infermiere e può comprendere operatori con minore qualificazione (OSS,OTA) che fanno riferimento a tale figura Assistenza primaria (Primary Nursing) : Alla base di questo sistema vi sono i principi di un assistenza personalizzata, continua e di alta qualità. Un Infermiere si occupa di un numero limitato di pazienti e funge da Infermiere Primario o referente

12 Modelli Organizzativi Assistenza modulare o per settori : A differenza del Team Nursing l Infermiere non si limita a dirigere gli altri membri del gruppo, che possono essere infermieri generici, OSS, OTA, ma eroga direttamente l assistenza con il loro aiuto ad una parte dei pazienti. Ad ogni modulo (10-12 pazienti) è assegnato un piccolo gruppo di operatori Assistenza per cellule : Le cellule si differenziano dai tradizionali reparti ospedalieri perché non sono suddivise per specialità ma sono disegnate per accogliere un alto numero di pazienti con caratteristiche e bisogni simili. L utilizzazione del personale deve rispondere a criteri di efficienza ed efficacia. Il coordinatore dovrà essere affiancato da infermieri che nelle situazioni più delicate si occuperanno del percorso assistenziale (ambulatori, preospedalizzazione,ricovero, intervento, degenza, dimissione, assistenza territoriale, follow-up)

13 Chronic Care Model Questo modello ha come obiettivo finale un paziente informato ed in grado di autogestirsi, che interagisce con un team multi-professionale, con prevedibili vantaggi in termini di efficienza, di efficacia e di appropriatezza degli interventi. Questo modello riguarda il territorio ed il domicilio ed è rivolto a persone affette da malattie croniche. Chronic Care Model è basato su : Collegamento delle organizzazioni sanitarie con risorse della comunità. Organizzazioni sanitarie che considerano importante la gestione della malattia in ambito extraospedaliero. Il supporto alla cura di sé da parte di pazienti che convivono con la loro patologia per molti anni. Organizzazione dell Equipe (MMG o Medici, Infermieri, Educatori ) che distingua accuratamente la gestione programmata dei pazienti cronici dalla cura degli acuti. Standardizzare l attività dell Equipe sulla base di linee guida provenienti dalle evidenze scientifiche (aggiornamento continuo, per le RSA e l ADI previste dalle normative regionali DGR 3540/2012 e DGR 3541/2012 ). Presenza di sistemi informativi computerizzati per registri di patologia e pianificare la cura e l assistenza individuale.

14 Case Management Modello gestione del caso: Sistema in cui un professionista (case manager) assume il ruolo di gestore del singolo caso diventando la figura di riferimento per il paziente, i famigliari e altri operatori sanitari con la funzione di spiegare il percorso, garantirne e coordinarne l applicazione, aiutare a superare i punti critici

15 Principio organizzativo Responsabilizzazione professionale rispetto alla globalità del percorso assistenziale Assistenza diretta Concepita come governo di un percorso complesso multi-professionale L interazione tra operatori Fondamento secondo la logica del team di lavoro e della progettazione assistenziale Informazioni scritte Individuali e documentate su cartelle della persona presa in carico Informazioni orali Con scambi continui e confronti diretti Responsabilità L infermiere case manager assume la responsabilità diretta del governo del percorso assistenziale del paziente Controllo Fondato sulla documentazione scritta e sulla supervisione del case manager

16 Case Management Vantaggi maggiori soddisfazioni per pazienti e staff migliore qualità assistenziale continuità nelle cure e conoscenza più approfondita delle persone Svantaggi richiede un maggior numero di infermieri richiede indipendenza e responsabilità richiede un organizzazione complessiva per percorsi

17 Metodi e Strumenti Ma soprattutto che si intende per COMPETENZA? Oggi c è molta confusione sull utilizzo di questo termine. Si deve fare una prima distinzione: non si parla di competenza giuridica, quindi non si intende ciò che è assegnato dalla normativa. La competenza intesa in termini di conoscenze, capacità/abilità e comportamenti è il valore aggiunto del professionista, che viene messa in atto in un determinato contesto per raggiungere un determinato scopo. La mappatura delle competenze porta a modificare il sistema in cui è inserito il professionista perché implica «l analisi» di diverse coordinate: Valorizzazione dell esperienza Centralità del soggetto Centralità dell apprendere ad apprendere Formazione intesa come processo continuo

18 Mission Esprime la direzione verso la quale procedere, i valori di riferimento, l identità dell organizzazione Documento scritto sintetico che dichiara gli obiettivi che si perseguiranno: ha valore di impegno o patto con una serie di interlocutori Indica la ragione d essere del servizio, le finalità che si propone, i bisogni che intende soddisfare, le caratteristiche distintive

19 Job Description Metodologia organizzativa centrata sull integrazione di attività interdipendenti, riconosciute come tali, al fine di raggiungere un obiettivo finale ( ) Successione strutturata di attività, tra loro correlate, che coinvolge diverse competenze e funzioni, sia di tipo sanitario che amministrativo, generando un risultato, un servizio, che ha valore per chi lo riceve ( )

20 Istruzioni operative Documento sintetico e descrittivo, di facile interpretazione richiama tutte le fasi dell attivitàda effettuare; definiscono CHI E COME UNI EN ISO 9001 Componenti Titolo, lista di distribuzione, scopo, campo di applicazione,terminologia/abbreviazioni, responsabilità, descrizione delle attività

21 Strumenti in RSA Modello organizzativo ( previsto dalla DGR 3540/2012; Mission & Vision Il Progetto Individualizzato (composto da Programmi ad Personam delle Aree: Clinico/ Infermieristica; Educativa Assistenziale Riabilitativa

22 Altri strumenti di RSA Linee Guida Protocolli Procedure operative Percorsi Assistenziali Gli strumenti di Valutazione ( Barthel, Tinetti, Braden, Norton, Vas, Pain-ad, Nopain, VAOR)

23 Grazie per l attenzione