LA COMPLESSITA' DELL'AGIRE PROFESSIONALE NEI SERVIZI PER ADULTI E ANZIANI. Thiene, 2 aprile 2014

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1 LA COMPLESSITA' DELL'AGIRE PROFESSIONALE NEI SERVIZI PER ADULTI E ANZIANI Thiene, 2 aprile 2014

2 IL COMUNE Elisa Fontana

3 ADULTI e ANZIANI domanda di intervento sociale Assistente Sociale Distretto (DSS) Comune di residenza Luoghi fisici piùvicini alla persona (portatrice di un bisogno) che si trova in momento di fragilità. Elisa Fontana

4 Dal 2001 prevista la dotazione da parte di tutti i Comuni di Assistente Sociale dipendente (direttamente dal Comune o SS affidato ad Ass. Soc. di cooperativa). Il Comune è il principale riferimento per la raccolta della domanda Elisa Fontana

5 Tutti i 32 Comuni presenti nel territorio dell ULSS 4 garantiscono: - equità - accessibilità - semplificazione/uniformità Elisa Fontana

6 = modalità di accesso ai Servizi (Sportello Unico) Elisa Fontana

7 = modulo (Domanda di Servizi) sottoscritto dall interessato (o chi per esso) che ufficializza l attivazione del professional ed uniforma le fasi del percorso iornata di Studio AS Elisa Fontana

8 = percorso attivazione UVMD per valutazione multidimensionale = sistema informatico di raccolta dati (MED TRAK) che permette ad ogni operatore coinvolto nel progetto di aiuto di mettere in rete la propria professionalità. Elisa Fontana

9 L Assistente Sociale del Comune ha un ruolo fondamentale: 1. nella rilevazione/raccolta dei bisogni espressi dai cittadini del territorio di competenza 2. nella diffusione di informazioni aggiornate e pertinenti relative a risorse, prestazioni, agevolazioni e servizi presenti su tutto il territorio Bisogno (oltre che obbligo) di formazione/aggiornamento professionale (ambito sociale, socio-assistenziale, normativo, previdenziale ). Elisa Fontana

10 Ma non solo Il Servizio Sociale di base del Comune è un attore co-protagon nel percorso socio-assistenziale COMUNE CDR - CA CD - CS RSA TERZO SETTORE MMG OSPEDALE SERVIZI SPECIALISTICI CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE Elisa Fontana

11 pertanto l Assistente Sociale del Comune ha un ruolo fondamentale anche: 3. nell attivazione diretta di servizi, presa in carico integrata o segnalazione ad altri servizi specialistici 4. nella verifica e supervisione del progetto individuale che potrà chiudersi, rinnovarsi o modificarsi a seconda del bisogno percepito e manifestato dalla persona che chiede l intervento di aiuto Elisa Fontana

12 Sia che esso si concretizzi nella realtà territoriale di competenza Sia che esso NON si concretizzi nella realtà territoriale di competenza es. serv. domiciliare es. inserimento RSA Elisa Fontana

13 ma soprattutto La conoscenza delle risorse e dei Servizi alla persona presenti sul territorio La collaborazione e la circolarità informativa tra gli operatori e con la persona interessata (o la sua famiglia) per far si che la presa in carico e i progetti individuali siano il più possibile personalizzati, efficienti ed efficaci. Elisa Fontana

14 La complessità dello stare Elisa Fontana

15 La complessità dell agire Elisa Fontana

16 La complessità del re-agire -conoscenza -chiarezza -sinergia -ottimizzazione -qualità Elisa Fontana

17 Elisa Fontana

18 COMUNE CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE RSA CDR.. DOMICILIO Elisa Fontana

19 L ASSISTENTE SOCIALE NELLA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE Elisa Di Qual

20 Da dove siamo partiti 2004 Riconoscimento Indennità di Coordinamento per i 2 Assistenti Sociali dei due Distretti Socio- Sanitari con funzione di sviluppo/promozione della Rete dei Servizi Sociali Territoriali 2005Progetto didimissioni Protette, con personale infermieristico-medico dedicato nei 2 Distretti ( ogni Gruppo seguiva i propri residenti nei due Ospedali) 2010Inserimento della figura dell Assistente Sociale dedicata alle Dimissioni Protette, definizione del Gruppo Unico Dimissioni Protette, Sovra distrettuale 2012Nascita della Centrale Operativa Unica del Distretto Socio-Sanitario quale punto unico di accesso del bisogno clinico-socio-assistenziale territoriale DRG Veneto 975/2013 La Centrale Operativa Territoriale quale strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno espresso, di attivazione delle risorse piùappropriate, di programmazione e pianificazione degli interventi attivando i soggetti della rete assistenziale, tutelando le transizioni da un luogo di cura all altro o da un livello clinico/assistenziale all altro. Opportunità per un coordinamento sociale suddiviso per aree di competenza. Elisa Di Qual

21 Criticità rilevate Utilizzo improprio della UVMD con riproposizione di casi già affrontati Presa in carico in base alla domanda inoltrata/ lavoro per urgenze Eccessiva specializzazione dei Servizi Sociali Specialistici Isolamento degli Assistenti Sociali dei Comuni Disomogeneità di risorse nei diversi Comuni Tendenza all isolamento da parte dei Centri Servizi Utilizzo improprio delle strutture intermedie 20% dei ricoveri ospedalieri si riferiscono a situazioni di fragilità assistenziale già conosciute/riconoscibili dal domicilio Assenza di una visione sistemica e non sostenibilità Elisa Di Qual

22 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale IL PROGETTO PROMUOVERE la Centrale Operativa Territoriale anche come luogo di COORDINAMENTO SOCIALE nella rete dei servizi. PROMUOVERE il concetto di domicilio, quale luogo dotato di senso per quella persona/famiglia oltre la residenza anagrafica. Il domicilio comprende la casa, la struttura semiresidenziale e l struttura residenziale. Elisa Di Qual

23 OBIETTIVI OPERATIVI Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale Strumento operativo per favorire la comunicazione tra i SERVIZI della RETE al fine di definire percorsi condivisi di intercettazione-valutazione- presa in carico del bisogno Facilitare la comunicazione tra Servizi Sociali Comunali e Servizi Sociali Specialistici Condivisione di una definizione unitaria del concetto di salute e concetto di qualità di vita Coinvolgimento del Terzo Settore in un ottica di sostenibilità del sistema assistenziale Coinvolgimento attivo dei Centri Servizi, RSA, altre strutture residenziali presenti nel TERRITORIO. Elisa Di Qual

24 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale CENTRALE OPERATIVA ASSISTENTE SOCIALE RESIDENZIALITA ASSISTENTE SOCIALE DIMISSIONI PROTETTE ASSISTENTE SOCIALE DOMICILIARITA Elisa Di Qual

25 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale ASSISTENTE SOCIALE RESIDENZIALITA' Punto di riferimento nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per INTERCETTAZIONE/VALUTAZIONE di programmi assistenziali in STRUTTURA: SVILUPPARE COLLABORAZIONE CON I CENTRI SERVIZI (gestione graduatorie, moduli sollievo, collaborazione nella gestione di posti privati) OMOGENIZZARE IL PERCORSO RISPETTO ALL INTERCETTAZIONE E ALLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA ORGANIZZAZIONE UVMD PER RESIDENZIALITA LAVORARE IN SINERGIA CON DIMISSIONI PROTETTE E DOMICILIARITA Elisa Di Qual

26 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale ASSISTENTE SOCIALE DOMICILIARITA Punto di nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per la REALIZZAZIONE E IL MONITORAGGIO DI PROGRAMMI ASSISTENZIALI A CASA: PERSONE SEGNALATE DA MMG/AS COMUNE/SERVIZI SPECIALISTICI UVMD COMPLESSE IMPEGNATIVA DI DOMICILIARITA /SLA/CARROZZINE ELETTRICHE/MONTASCALE PERSONA IN DIMISSIONE DA RSA-CENTRO SERVIZI PERSONA CON PROGRAMMA RESIDENZIALE NON ANCORA ACCOLTA in generale quando c è un progetto da monitorare Elisa Di Qual

27 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale ASSISTENTE SOCIALE DIMISSIONI PROTETTE Punto di riferimento nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per INTERCETTAZIONE/VALUTAZIONE del bisogno sociale della persona in Ospedale e Ospedale di Comunità per la definizione del SETTING ASSISTENZIALE POST-RICOVERO. PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE A VITA SOLA PERSONA CON VARIAZIONE DEL PROFILO DI AUTONOMIA PERSONA CON RICOVERI RIPETUTI LEGATI AD ASPETTI ASSISTENZIALI RICHIESTA ESPLICITA DELLA PERSONA/FAMIGLIA PERSONA SEGNALATA DAI SERVIZI SOCIALI COMUNALI / SPECIALISTICI Elisa Di Qual

28 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale OMUNICAZIONE TRA AS DP E AS COMUNI-RSA-CDR: I RISULTATI DIUNA BUONA PRASSI EFINZIONE DI MODALITA COMUNICATIVE RELATIVE A: 1) INTERCETTAZIONE-VALUTAZIONE DEL BISOGNI 2) RESPONSABILITA NELLA DEFINIZIONE DI SETTING 3) PARTECIPAZIONE ALLA UVMD 4) TRASFERIMENTO VERSO RSA 5) TRASFERIMENTO VERSO CASE DI RIPOSO 6) CONCLUSIONE PROGRAMMA IN RESIDENZA Elisa Di Qual

29 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale 1) INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEL BISOGNO SE SEGNALAZIONE DA PARTE dell OSPEDALE: AS DP contatta tramite mail AS COMUNE -caso conosciuto o non conosciuto - definizione responsabilitàsu: -modi/tempi di valutazione (chi contatta i famigliari, chi valuta fattibilità delle cure a casa) - chi partecipa alla eventuale UVMD in Ospedale Elisa Di Qual

30 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale 1) INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEL BISOGNO SE SEGNALAZIONE DA PARTE dell AS COMUNE: AS COMUNE contatta tramite mail AS DP - comunicazione ad AS DP della richiesta inoltrata dalla famiglia -AS DP aggiorna AS COMUNE sul profilo di autonomia - AS Comune valuta con la famiglia ipotesi di setting assistenziale postricovero -condivisione tempi di valutazione e disponibilitàdi partecipazione alla UVMD in Ospedale Elisa Di Qual

31 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale ) RESPONSABILITA NELLA DEFINIZIONE DI SETTING E IL PERCORSO VALUTATIVO VIENE SEGUITO DALL AS DEL COMUNE aggiornamento tramite mail all AS DP che riporta la valutazione sociale nel Diario DP E PERCORSO VALUTATIVO VIENE SEGUITO DALL AS DP l assistente sociale del Comune verrà aggiornata tramite mail al termine del programma in ospedale in presenza di fragilitàsocio-economica, l AS DP coinvolge l AS del Comune, per le verifiche di competenza, definendo modi e tempi di ritorno informativo. ) PARTECIPAZIONE ALLA UVMD IN OSPEDALE E PARTECIPA AS DEL COMUNE QUESTO SARA RESPONSABILE DEL CASO E PARTECIPA AS DP QUESTO SARA RESPONSABILE DEL PROGRAMMA MENTRE LA RESPONSABILITA DEL CASO RIMANE ALL AS DEL COMUNE Elisa Di Qual

32 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale 4) TRASFERIMENTO DA OSPEDALE VERSO RSA -AS CO segnala ad AS COMUNE tutte le persone accolte in RSA a MALO -AS DP propone il posto in RSA alla persona in dimissione da Ospedale (UVMD) -AS RSA ha accesso al verbale UVMD e al diario di DP - AS RSA fa riferimento all AS del Comune per ridefinizione del programma post-rsa 5) TRASFERIMENTO DA OSPEDALE VERSO CASE DI RIPOSO -AS CDR comunica ad AS CO disponibilitàdi posti privati liberi - AS DP propone il posto privato libero alla persona in dimissione da Ospedale (UVMD) - AS CDR contatta i famigliari e il Coord.Inf.dell Ospedale per accordi sul trasferimento 6) CONCLUSIONE DEL PROGETTO DI INSERIMENTO -AS RSA E AS CDR segnalano ad AS COMUNE E AS DSS la persona in dimissione che rientra a casa dopo programma residenziale Elisa Di Qual

33 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale CASI SEGUITI 12% 1% TOTALE CASI con UVMD DP SETTEMBRE 2013 a FEBBRAIO su % 10% 50% CASA DECESSI ODC RSA CDR CASA BAKITA % Elisa Di Qual

34 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE Accesso da Valutazione U.V.M.D OSPEDALE DOMICILIO OSPEDALE DI COMUNITA ALTRE STRUTTURE Clara Rizzato

35 24 POSTI A carattere RIABILITATIVO 24 POSTI A carattere RIATTIVATIVO ASSISTENZIALE 4 POSTI STATI VEGETATIVI PERMANENTI Clara Rizzato

36 NUCLEO RIABILITATIVO TERRITORIALE Percorso riabilitativo intensivo con interventi di FISIOTERAPIA e/o LOGOPEDIA Clara Rizzato

37 NUCLEO RIATTIVATIVO ASSISTENZIALE Finalitàdi RIATTIVAZIONEdi competenze motorie e funzionali Finalitàprincipalmente ASSISTENZIALI Attesa di collocamento in Casa di Riposo Accompagnamento nella terminalità Emergenze sociali Ricoveri «sollievo» Clara Rizzato

38 COSTITUISCE UNA FASE DI PASSAGGIO SITUAZIONE DI DIFFICOLTA del singolo/famiglia PROGETTO ASSISTENZIALE REALIZZABILE Clara Rizzato

39 OFFRE UN TEMPO Di 1 o 2 mesi Clara Rizzato

40 IL SERVIZIO SOCIALE DELL R.S.A. Si occupa di PRIMO CONTATTO CON LA FAMIGLIA PER CONCORDARE L INGRESSO PRIMA CONOSCENZA DELLA SITUAZIONE Clara Rizzato

41 ACCOGLIENZA DELLA PERSONA E DELLA FAMIGLIA Fornire informazioni chiare sulla struttura Acquisire informazioni dirette dagli interessati Definire un primo progetto ( contratto) Clara Rizzato

42 ACCOMPAGNAMENTO DELL OSPITE E DEI FAMILIARI NELLA DEFINIZIONE DEL PROGETTO POST R.S.A. Condiviso in Unità Operativa Interna Condiviso dagli interessati Rispondente ai bisogni della persona Sostenibile per la famiglia (risorse) Clara Rizzato

43 DIMISSIONE Rientro a domicilio Ingresso in altra struttura protetta Ricovero in struttura ospedaliera Clara Rizzato

44 NEL 2013: 361 DIMISSIONI COMPLESSIVE Clara Rizzato

45 I Centri Servizi per Anziani TUTTI PENSANO domicilio ospedale rsa domicilio Casa di riposo Lorena Lasagna Liuzzo

46 MA IN REALTA ospedale RSA DOMICILIO Casa di riposo Lorena Lasagna Liuzzo

47 Ma innanzitutto chi e quanti siamo? Il territorio dell ULSS 4 Alto Vicentino comprende 12 centri servizi ( per un totale di 979 impegnative) 4 accolgono persone con maggior carico sanitario (Muzan OIC-La Casa- La Pieve) 3 dispongono di nuclei protetti per le persone affette da patologie cognitive associate a disturbi del comportamento ovvero: LA CASA OIC-LA PIEVE inoltre 5 centri diurni (Marano-Schio-Piovene-Breganze-Valdastico) 3 case Albergo (Thiene e Schio) Lorena Lasagna Liuzzo

48 PERCHE SI PARLA DI CENTRI SERVIZI? COSA FANNO LE CASE DI RIPOSO OLTRE AD ACCOGLIERE PERSONE? Lorena Lasagna Liuzzo

49 MOLTE COSE!!! 1. Gestione dei pasti a domicilio 2. Punto prelievi 3. Servizio domiciliare per il territorio 4. Servizi riabilitativi e consulenze anche a domicilio per tutti i cittadini 5. Servizio di trasporto in collaborazione con associazioni di volontari 6. formazione 7. Accoglimenti temporanei all interno del progetto estivo (circa dal 2008) per il sollievo alle famiglie o in regime di dimissione protetta con trasferimento direttamente dall ospedale. VEDI ANCHE Piano di Comunità 2011/2015 (pag. 33) Lorena Lasagna Liuzzo

50 Un esempio di buona prassi: il progetto moduli sollievo estivi temporanei estivi effettuati 2012/ n. ospiti accolti anno 2012 anno Caltrano RSA Malo La Pieve Villa Miari Villa S Angela strutture Lorena Lasagna Liuzzo

51 Tutto questo senza dimenticare proprio mandato vvero accogliere,ospitare, curare..) necessità di migliorare le proprie mpetenze per far fronte a problematiche nitarie e assistenziali sempre più mplesse. Lorena Lasagna Liuzzo

52 Tutto questo senza dimenticare Il bisogno della persona di ricreare la propria casa = luogo/spazio di vita = luogo che accoglie = luogo di relazioni = luogo di affetti Lorena Lasagna Liuzzo

53 Riassumendo a Casa RSA territorio CD pasto Riabilitazione territoriale Servizi domiciliari ospedale RSA OdC In altre strutture ospedale altre strutture Lorena Lasagna Liuzzo

54 Centrale Operativa Territoriale L opportunitàdi un coordinamento sociale VANTAGGI RECIPROCI COMUNI ULSS - RSA CENTRI SERVIZI - CONDIVISIONE DI RESPONSABILITA SUL CASO - LAVORO D EQUIPE - INTERCETTAZIONE DEL BISOGNO OLTRE LA STRUTTURA DI APPARTENENZA PRINCIPIO DI EQUITA - - GARANZIA DI CONTINUITA ASSISTENZIALE E DEFINIZIONE DI PERCORSI OMOGENEI - PRESA IN CARICO ATTRAVERSO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE ( RIDUZIONE DEL LAVORO PER URGENZA) - CO-COSTRUZIONE DELLA MIGLIORE QUALITA DI VITA DELLA PERSONA TENENDO CONTO DELLE RISORSE DISPONIBILI - VISIONE SISTEMICA E SOSTENIBILITA Lorena Lasagna Liuzzo

55 Centrale Operativa Territoriale L opportunità di un coordinamento sociale Da NODI CRITICI a LINEE DISVILUPPO - Estensione delle buone prassi in modo TRASVERSALE - Sviluppo di percorsi assistenziali condivisi con i Servizi Specialistici - Inclusione del Terzo Settore - Accesso alla continuità assistenziale nei Centri Servizi Lorena Lasagna Liuzzo

56 GRAZIE DELL ATTENZIONE!!! Elisa Fontana - Elisa Di Qual - Clara Rizzato - Lorena Lasagna Liuzzo