vecciriaia, INvAr,tottÀ E INABILTTÀ ttll RBGIME u.e.

Transcript

1 'KlilPHL$ (questioario) Mod. VO/IO - UE QT]ESTIONARIO DA ALLEGARE ALLE DOMANDE DI PRESTAZIONI DI vecciriaia, INvAr,tottÀ E INABILTTÀ ttll RBGIME u.e. Co il presete questioario I'ENPALS desidera cooscere il maggior umero di iformazioi possibili sulla Sua vita lavorativa all'estero. Le otizie che Le chiediamo, uitamete ai documeti assicurativi i Suo possesso che allegherà al presete questioario, soo idispesabili per accertare el più breve tempo possibile, presso le Istituzioi degli Stati i cui Lei ha prestato attività lavorativa, il diritto alla pesioe di vecchiaia o di ivalidità i regime U.E. che ha richiesto. Se preferisce, potrà rivolgersi ad uo degli Eti di patroato ricoosciuti dalla legge che Le darao assisteza completamete gratuita per tutto ciò che attiee la compilazioe, I'ioltro della pratica di pesioe e i rapporti co i ostri uffici per la defiizioe della stessa. Richiedete la pesioe at il cittadiaza ru residete a (cogome e ome) (uogome oel mato) Prov. data di aturahzzazioe / C.A.P. Via._telefoo Stato coiugat rzr il (cogome e ome del coiuge) vedov dal separat_ dal divorziat dal rimaritat dal NOTE ttl Alleghi la relativa certificazioe o la dichiarazioe sostitutiva. Qualora il richiedete o sia più i possesso della cittadiaza di uo dei Paesi della U.E., è sufficiete che dimostri di averla avuta quado prestava attività lavorativa ei suddetti Paesi. 1z; l caso di coviveza, i richiedeti la pesioe a carico dei Paesi Bassi, dell'lslada, della Filadia, della Norvegia e del Belgio dovrao forire le otizie sul/la covivete egli appositi allegati al presete modulo rieuardati i suddetti Stati. Idichi co ua X lo Stato o sli Stati i cui il richiedete ha lavorato o ha risieduto. fl A=AUSTRIA IIGR=GRECIA EP=PORTOGALLO IB=BELGIO EH=UNGFIERIA IIPL=POLONIA BG = BLJLGARIA IE = IRLANDA Gire) RO = ROMANIA ECY=CIPRO IIS=ISLANDA EE=SPAGNA. CZ=REPUBBLICACECA E FL=LIECHTENSTEIN E S=SVEZIA fldk=danimarca L=LUSSEMBURGO SI=SLOVENIA fl EST = ESTONIA fl LT = LITUANIA SK = SLOVACCHIA El FIN = FINLANDIA E F=FRANCIA f] LV = LETTONIA N MT=MALTA LD=GERMANIA NN=NORVEGIA ECH=SVIZZERA I GB =GRANBRETAGNAEIRL.DELNORD N NL=PAESIBASSI Per ogi Stato cotrassegato forisca le otizie ríchieste al QUADRO 1

2 QUADRO I NOTIZIE CONCERNENTI I PERIODI DI ATTIVITA LAVORATIVA Stato dove ha lavorato o risieduto Luogo di resideza Periodo di attività o di resideza Tipo di attività svolta dal al (vedi ota 1) Tipo di assicurazioe (vedi ota 2) Stato dove ha lavorato o risieduto Luogo di resideza Periodo di attività o di resideza dal al Tipo di attività svolta (vedi ota l) Tipo di assicurazioe (vedi ota 2) Stato dove ha lavorato o risieduto Luogo di resideza Periodo di attività o di resideza Tipo di attività svolta dal al (vedi ota l) Tipo di assicurazioe (vedi ota 2) Stato dove ha lavorato o risieduto Luogo di resideza Periodo di attività o di resideza dal al Tipo di attività svolta (vedi ota l) Tipo di assicurazioe (vedi ota 2) ATTENZIONE: SE HA LAVORATO IN AUSTRIA - BELGIO - DANIMARCA - FINLANDIA - FRANCIA - GERMANIA. GRECIA - ISLANDA - LIECHTENSTEIN - NORVEGIA - PAESI BASSI - PORTOGALLO - REGNO UNITO - SPAGNA - SVEZIA, DOPO AVER COMPILATO IL PRESENTE QUADRO I FORNISCA LE ULTERIORI NOTIZIE RICHIESTE NEGLI APPOSITI ALLEGATI RELATIVI AI SUDDETTI STATI

3 O DI RESIDENZA ALL'ESTERO DELL'ASSICI]RATO O PENSIONATO DEFTJNTO N.B.: Alleghi tutti i documeti assicurativi i Suo possesso Cogome e ome del datore di lavoro (o deomiazioe della ditta) Località e idirizzo Istituzioe estera (vedi ota 3) N' di idividuazioesterc (vedi ota 4) N.B.: Alleghi tutti i documeti assicurativi Suo possesso Cogome e ome del datore di lavoro (o deomiazioe della ditta) Località e idirizzo Istituzioe estera (vedi ota 3) N" di idividuazioe estero (vedi ota 4) N.B.: Alleghi tutti i documeti assicurativi i Suo possesso Cogome e ome del datore di lavoro (o deomiazioe della ditta) Località e idirizzo Istituzioestera (vedi ota 3) N' di idividuazioe estero (vedi ota 4) N.B.: Alleghi tutti i documeti assicurativi i Suo possesso Cogome e ome del datore di lavoro (o deomiazioe della ditta) Località e idirizzo Istituzioe estera (vedi ota 3) N' di idividuazioe estero (vedi ota 4) N.B.: Alleghi tutti i documeti assicurativi i Suo possesso Cogome e ome del datore di lavoro (o deomiazioe della ditta) Località e idirizzo Istituzioestera (vedi ota 3) N" di idividuazioesterc (vedi ota 4) NOTE l. Idichi "dipedete", se ha lavorato alle dipedeze di terzi, "autooma" i tutti gli altri casi, specificado il tipo di attività autooma svolta. No idichi iete i caso di sola resideza. 2. Idichi se si tratta di assicurazioe obbligatoria o volotaria. 3. Idichi l'istituzioe estera presso la quale può far valere periodi di assicurazioe. 4. Idichi co esattezza il umero di matricola o di assicurazioestera che è rilevabile dai documeti assicurativi esteri i Suo possesso e, per la Daimarca, la Svezia e la Norvegia, il umero di idetificazioe persoale. Questi dati soo fodametali ai fii della ricostruzioe della carriera assicurativa estera, i particolare per chi ha lavorato i Fracia e i Germaia.

4 . QUADRO 2 NOTIZIE CONCERNENTI I FAMILIARI DEL RICHIEDENTE LA PENSIONE CONIUGE* *)i caso di più coiugi divorziati compilare, su fotocopia, il quadro "CONIUGE" per ciascuo di essi A) Dati aagrafici: cogome cogome del coiuge Nato/a il Cittadiaza Codice fiscale: B) Dati reddituali: Presta attività lavorativa retribuita? SI E NON Se "SI" idichi I'importo lordo auo del reddito (5) derivate da tale attività: Percepisce altri redditi? Se "SI" idichi la atura (es. pesioe, caoi locazioe, iteressi su titoli, dividedi, ecc.) e I'importo lordo auo di tali redditi SI N NON Ha presetato domada di pesioe? E titolare di pesioe? Se "SI" idichi: o il tipo di pesioe SI E SI E NOE NOf] o I'importo lordo: auo o I'Istituzioe erogatrice settimaale (6) la decorreza se derivate da lavoro: dipedete autoomo o per resideti Riceve prestazioi: per disoccupazioe SI E NO fl per malattia SI NO E per iabilità SI E NO E Importo lordo auo decorreza È iabile al lavoro? SI E NON (5) Cosiderare I'ao della presetazioe della domada di pesioe. (6) Solo per le Istituzioi irladesi, austriache, e del Rego Uito 4

5 I ri'rclt I A) Dati aagrafici dei figli: Cogome, ome e codizioe (7) I Luogo e data di ascita, matmoruo o morte atola il coiugato/a- ila carico? SI tr] NOE deceduto/a Relazioe di paretela (8) 2. ato/a il coiugato/a il a carico? SIE NO deceduto/a il a J. ato/ a carico? SIE NOE coiugato/a deceduto/a 4. ato/a a carico? SIN NO coiugato/a deceduto/a il_ il il il il_ B)Idirizzo dei figli: I figli risiedoo co il richiedete la pesioe? SIN NOE Se "NO" idichi l'idirizzo del/i fielio/i: 1. Coeome e ome Via No_ C.A.P. città_ 2. Coeome e ome Via No C.A.P. 3. Cogome e ome Via No C.A.P. Città 4. Cosome e ome Via No c.a.p._cirtà_ * C) Redditi dei fieli (idicare sli imoorti auali e) Attività lavorativa e Retribuzioel9) Pesioi o idesità Altriredditi (10) specificare la atura Figlio N'1 Figlio N'2 Figlio N'3 Edipedete Ddipedete fldipedete l-lautooma l-lautooma autooma Edipedete autooma Figlio N'4 (7) Idicare se si tratta di figlio disabile, studete, appredista, etc.. (8) Idicare se si tratta di figlio legittimo, aturale o adottivo. (9) Si devoo dichiarare tutti i redditi ad eccezioe delle ideità di buouscita, prestazioi familiari, arretrati salariali, redite vitalizie per ifortui sul lavoro o malattie professioali, pesioi di guerra, pesioi per ifortui occorsi durate il servizio militare, assego di sostetameto e cura, ideità di trasfèrta. (10) per "altri redditi" si itede redditi derivati da bei immobilio da capitali (depositio c/c bacari e postali, titolipubblici, fodi di ivestimeto, azioi, obbligazioi, etc.)

6 Vegoo erogate prestazioi familiari per qualche figlio? l caso affermativo idicare: o il geitore o la persoa che riceve le prestazioi-. ome del figlio. ome del figlio, Istituzioe/i resposabile/i del pagameto di dette prestazioi: o Deomiazioe Idirizzo Deomiazioe Idirrzzo SI I, NO Il figlio mezioato al puto È allesato il certificato medico? è iabile al lavoro. SIE NOf] QUADRO 3 NOTIZIE RIGUARDANTI EVENTUALI PRESTAZIONI PERCEPITE DAL RICHIEDENTE LA PENSIONE Beeficia delle segueti prestazioi da parte di Eti o Orgaismi italiai o esteri ovvero e ha fatto richiesta? SI E NOE Se "SI" cotrassegi co X I'ipotesi che ricorre: a) b) c) d) e) 0 s) h) i) j) k) r) pagameto della retribuzioe i caso di malattia ideità dell'assicurazioe malattia per iabilità al lavoro ideità per riabilitazioe pesioe di ivalidità pesioe di vecchiaia pesioe ai superstiti redita per ifortuio o malattia professioale prestazioe di tipo pesioistico erogata dall'assicurazioe auto obbligatoria (l l) ideità di disoccupazioe o di prepesioameto prestazioe familiare rimborso dei cotributi f] trasferimeto dei cotributi (12) ha chiesto E tl E I E beeficia E E E E tl m) altre prestazioi (da specificare) SIE NOE (11) Da idicare per le Istituzioi filadesi. (12)Da idicare per le Istituzioi del Liechtestei.

7 Iorlsca ulteo rlormazrol le ordaa)al Istituzioe debitrice e Stato Nr. di riferimeto (14) Tipo (13) Dal Nr. Decoreza al Importo i Euro ( l5) - A;M;S;G ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ) ) ) QUADRO 4 NOTIZIE SULL'EVENTUALE ATTIVITA LAVORATIVA E SUI REDDITI DEL RICHIEDENTE LA PENSIONE Esercita acora u'attività lavorativa retribuita? SI E NO I 1. Se lavora idichi: a) la atura dell'attività IsUBoRDINATA ERuroNovtR b) se i avveire itede cessare tale attività SI tl NO E da quado: / / c) I'importo lordo (16) auo del reddito da lavoro: d) se itede differire la liquidazioe della pesioe estera SI E NO se "SI" idichi a quale data: 2. Se o lavora idichi: a) la data i cui ha cessato di lavorare: / / come lavoratore subordiato E b) se i avveire itede esercitare u'attività lavorativa retribuita: SI fl la atura dell'attività che prevede di esercitare per il lavoro autoomo, specifichi il tipo di attività c) se è iabile al lavoro SUBORDINATA E SIN come lavoratore autoomo E NO i caso affermativo:. alleghi u certificato medico su modello SS3 co la data iiziale dell'ifermità o idichi se le sue capacità fuzioali soo dimiuite a causa di: NO tl AUTONOMAE E malattia icidete [l ifortuio sul lavoro E terza persoa o idichi se ha bisogo di ua terza persoa per compiere gli atti usuali della vita SI NO tl d) se dall'iizio dell'iabilità è stato sottoposto a riabilitazioe professioale SI fl NO i caso affermativo idichi:. per svolgere quale tipo di lavoro o presso quale datore di lavoro. la data di iizio e di cessazioe della uova attività (13) Riportare i questa coloa la lettera alfabetica che cotraddistigue la prestazioe otteuta o richiesta. (14) Idichi la deomiazioe dell'istituzioe ed il relativo idirizzo. ( l5) Idicare l'importo auale se coosciuto oppure quello mesile. Per le prestazioi a carattere settimaale o gioraliero idicare I'importo corrispodete. A secoda che si tratti di importo auale, mesile, settimaale o gioraliero scrivere ell'apposito riquadro la lettera iiziale corrispodete: A, M, S, G. (16) L'ao da predere i cosiderazioe è quello di presetazioe della domada di pesioe

8 e) se ha blsogo dl u terza persoa per complere gh attl usuah della vrta mdrchr r datr relatrvr all'assistete Nome Cogome Idirizzo Percepisce altri redditi? SI fl NO fi Se "SI" idichi: a) la atura del reddito (es. caoi di locazioe, iteressi su titoli, dividedi, ecc.) b) I'importo lordo auo di tale reddito: QUADRO 5 NOTIZIE SULLA RISCOSSIONE DELLAPENSIONE TRAMITE BANCA o Deomiazioe e rdtrzzo della Baca desigata:. Coordiate bacarie o rdirrzzo per il pagameto diretto: o Nome del beeficiario oto alla Baca:. Codice di idetificazioe della Baca: o IBAN DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il sottoscritto, cosapevole delle cosegueze civili e peali previste per coloro che redoo dichiarazioi false, dichiara, sotto la propria resposabilità, che le risposte e le otizie forite el presete modulo soo veritiere. Data-- Firma

9 All.1 per FINLANDIA - Mod. VO/IO bis UE Notizie relative al richiedete la pesioe Cogome Nome ato/a il a prov. Stato Numero di iscrizioe al registro della popolazioe Ultimo idirizzo i Filadia: Idichi i quale ligua desidera ricevere il provvedimeto di pesioe: filadese svedese Rispoda alle segueti domade: Itede beeficiare della maggiorazioe per il coiuge sulla pesioe azioale? SI NO Se SI, idichi il motivo per il quale il coiuge si trova ell impossibilità di svolgere u attività lavorativa: cura dei figli assisteza ad u familiare ammalato familiare assistito (cogome e ome) rapporto di paretela tipo di assisteza e cura richiesti: Itede beeficiare dell assego per sostetameto e cura (Natioal Pesio Act)? SI NO Grado di istruzioe o formazioe dell assicurato: di base superiore Idicare gli ultimi corsi frequetati o diplomi coseguiti precisado le date: Descrivere l attività svolta dall assicurato precisado se: a tempo pieo o parziale, co retribuzioe oraria o a cottimo, diura o ottura, etc. masioi svolte mutameto di masioi L attività svolta è stata ridotta volotariamete SI NO Idicare le ore lavorative settimaali dopo la riduzioe: ore (hh:mm) importo della retribuzioe i Nome e idirizzo dell ultimo datore di lavoro: Se l assicurato ha beeficiato di prestazioi di disoccupazioe egli ultimi tre ai idicare l importo delle prestazioi i e l Ete erogatore delle stesse Il richiedete è lavoratore autoomo SI NO Se l impresa o appartiee più al richiedete precisare: da quado è stata ceduta o data i affitto o i leasig Il richiedete è iabile al lavoro? SI NO Se SI idichi se dall iabilità deriva u aggravio cotiuativo della sua spesa: SI NO (segue)

10 All. 1 per FINLANDIA Notizie riguardati il/la covivete della/del richiedete la pesioe A. Dati aagrafici Cogome Nome ato/a il a prov. Stato B. Data di iizio della coviveza C. Dati reddituali del/della covivete: Presta attività lavorativa retribuita? SI NO Se SI idichi l'importo lordo auo (1) del reddito da lavoro Il/La covivete percepisce altri redditi? SI NO Se SI idichi: a) la atura del reddito (caoi di locazioe, dividedi, etc.) b) l importo lordo auo (1) Il/La covivete, di età compresa fra il 60 e il 65 ao, è iabile al lavoro? SI NO Il covivete: ha presetato domada di pesioe? SI NO E titolare di pesioe? SI NO Se SI idichi: la categoria il tipo l importo lordo: auo settimaale l Istituzioe erogatrice la decorreza se derivate da: lavoro autoomo per resideti Riceve prestazioi: per disoccupazioe SI NO Per malattia SI NO Per iabilità SI NO Note: (1) L ao da cosiderare è quello della presetazioe della domada di pesioe DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il /la sottoscritto/a, cosapevole delle cosegueze civili e peali previste per coloro che redoo dichiarazioi false, dichiara, sotto la propria resposabilità che le risposte e le otizie forite el presete modulo soo veritiere. Data Firma

11 All.2 per DANIMARCA FRANCIA NORVEGIA - SVEZIA - Mod. VO/IO bis UE DANIMARCA FRANCIA NORVEGIA SVEZIA Notizie riguardati il/la covivete della/del richiedete la pesioe Cogome Nome ato/a il a prov. Stato DANIMARCA - NORVEGIA Ultimo idirizzo i Daimarca o Norvegia: Via. Città DANIMARCA Stato Numero di iscrizioe al registro aagrafico della popolazioe (CPR): FRANCIA Se si richiede la pesioe di ivalidità idicare mese per mese il umero di ore di attività lavorativa prestate egli ultimi 12 mesi (1): Ao GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC I cittadii fracesi ati fuori dalla Fracia devoo idicare: Cogomi e omi del padre: Cogomi e omi della madre: SVEZIA Numero persoale svedese NORVEGIA Numero di idetificazioe persoale: L assicurato beeficia o ha fatto richiesta delle segueti prestazioi? 1. prestazioe base per le spese extra di malattia permaete 2. prestazioe assisteziale 3. il coiuge dell assicurato beeficia di ua pesioe i qualità di o lavoratore ovvero e ha fatto richiesta? Ha chiesto Beeficia Dell ultima attività esercitata prima dell ivalidità/iabilità idichi: la durata settimaale (i ore) e il reddito di Notizie riguardati il/la covivete del richiedete la pesioe (solo NORVEGIA) Cogome Nome ato/a il a prov. Stato data iizio coviveza Presta attività lavorativa? SI NO Se SI si idichi l'importo lordo auo (1) derivate da tale attività Percepisce altri redditi? SI NO

12 All.2 per DANIMARCA FRANCIA NORVEGIA - SVEZIA Idicare l importo auo del reddito e la sua atura (locazioi, dividedi, iteressi su titoli, ecc.) Il richiedete è stato sposato co il parter coabitate? SI NO Ha avuto figli co tale parter SI NO Il/La covivete, di età fra il 60 ed il 65 ao, è iabile al lavoro SI I figli soo tutti a carico del richiedete? SI NO Se NO idichi il ome del/dei figlio/figli o a carico e l importo auale del reddito evetualmete percepito: Nome reddito auale Nome reddito auale Nel caso i geitori siao coiugati: i figli covivoo co etrambi i geitori? SI NO Se NO idichi il ome del/dei figlio/figli che o vivoo co i geitori: Cogome Nome Cogome Nome Nel caso i geitori NON siao coiugati: i figli vivoo co etrambi i geitori? SI NO Se SI forisca iformazioi sull altro geitore: Cogome Nome Data Nascita Reddito auale (2) Nome del/dei figlio/figli che NON vivoo co etrambi i geitori: Cogome Nome Cogome Nome Il/La covivete: Ha presetato domada di pesioe? SI NO E titolare di pesioe? SI NO Se SI idichi: la categoria il tipo importo auo settimaale Istituzioe erogatrice Note: (1) Allegare ua dichiarazioe cofermativa del datore di lavoro (2) L ao da cosiderare è quello della presetazioe della domada di pesioe la decorreza se derivate da lavoro dipedete autoomo per resideti riceve prestazioi per : disoccupazioe malattia iabilità DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il /la sottoscritto/a, cosapevole delle cosegueze civili e peali previste per coloro che redoo dichiarazioi false, dichiara, sotto la propria resposabilità che le risposte e le otizie forite el presete modulo soo veritiere. NO Data Firma

13 All.3 per ISLANDA PAESI BASSI BELGIO REGNO UNITO - Mod. VO/IO bis UE ISLANDA PAESI BASSI BELGIO REGNO UNITO Notizie relative al richiedete la pesioe 1. Dati aagrafici Cogome Nome ato/a il a prov. Stato ISLANDA Ultimo idirizzo i Islada Via. Città Numero persoale isladese (Keitala) BELGIO REGNO UNITO Il richiedete prestazioi di ivalidità/iabilità forisca le segueti otizie relative agli ascedeti ed altri compoeti del ucleo familiare. Cogome Nome Data di ascita Rapporto di paretela Idirizzo Cogome Nome Data di ascita Rapporto di paretela Idirizzo Cogome Nome Data di ascita Rapporto di paretela Idirizzo OLANDA Codice SOFI: del richiedete del coiuge La pesioe di vecchiaia richiesta si basa su cotribuzioe: del richiedete del coiuge Notizie riguardati il/la covivete del/della richiedete la pesioe solo ISLANDA PAESI BASSI Dati aagrafici Cogome Nome ato/a il a prov. Stato Solo OLANDA Codice SOFI: Data di iizio della coviveza (segue)

14 ll. 3 per ISLANDA PAESI BASSI BELGIO REGNO UNITO 2. Dati reddituali del/della covivete: Presta attività lavorativa retribuita? SI NO Se SI idichi l importo auo (1) del reddito derivate da tale attività: Percepisce altri redditi? SI NO Se SI idichi: - la atura del reddito (pesioi, caoi di locazioe, dividedi, etc.) - l importo lordo auo (1) di tale reddito: Il/La covivete: di età compresa tra il 60 ed il 65 ao è iabile al lavoro? SI NO Il/La covivete: ha presetato domada di pesioe? SI NO è titolare di pesioe SI NO Se SI idichi: la categoria il tipo importo auo settimaale Istituzioe erogatrice la decorreza Note: se derivate da lavoro dipedete autoomo per resideti riceve prestazioi per : disoccupazioe malattia iabilità (1) L ao da cosiderare è quello della presetazioe della domada di pesioe DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il /la sottoscritto/a, cosapevole delle cosegueze civili e peali previste per coloro che redoo dichiarazioi false, dichiara, sotto la propria resposabilità che le risposte e le otizie forite el presete modulo soo veritiere. Data Firma

15 All.4 per AUSTRIA GERMANIA GRECIA PORTOGALLO SPAGNA - LIECHTENSTEIN - Mod. VO/IO bis UE AUSTRIA GERMANIA GRECIA PORTOGALLO SPAGNA LIECHTENSTEIN 1. Dati aagrafici Cogome Nome ato/a il a prov. Stato LIECHTENSTEIN Numero assicurazioe AHV L iteressato: beeficia ha chiesto la pesioe del regime occupazioale a titolo di compesazioe i dearo: SI NO Per i figli studeti o appredisti allegare alla domada di pesioe il relativo certificato di studio o appredistato. Idicare i periodi di lavoro, resideza e formazioe del coiuge dell assicurato (attuale o ex): Periodi (gg/mm/aaaa) Dal Al Datore di lavoro o idirizzo di resideza Tipo di attività o formazioe PORTOGALLO Numero del codice fiscale portoghese del richiedete Codice del distretto fiscale portoghese Se i figli frequetao ua scuola idicare il livello di scuola frequetata: Se frequetao u corso di addestrameto professioale idicare: - il titolo di studio richiesto - il reddito mesile evetualmete percepito SPAGNA - Cogome (1) e Nome del padre - Cogome (1) e ome della madre - Numero della carta di idetità azioale (D.N.I.) ache se scaduta - Specificare se l attività lavorativa svolta è soggetta all obbligo assicurativo SI NO AUSTRIA GERMANIA LIECHTENSTEIN Se il richiedete la pesioe ha u rappresetate legale (cosigliere legale, tutore, curatore) idicare: Cogome e Nome Idirizzo

16 All. 4 per AUSTRIA GERMANIA GRECIA PORTOGALLO SPAGNA - LIECHTENSTEIN Per i cittadii di tutti gli altri STATI I caso di dao causato da terzi specificare: - se si ha diritto ad ua ideità a carico del terzo SI NO - l importo mesile di detta ideità: Note (1) Idicare etrambi i cogomi di ascita DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il /la sottoscritto/a, cosapevole delle cosegueze civili e peali previste per coloro che redoo dichiarazioi false, dichiara, sotto la propria resposabilità che le risposte e le otizie forite el presete modulo soo veritiere. Data Firma

17 Mi impego a comuicare all Epals qualsiasi variazioe dovesse iterveire ella situazioe certificata etro 30 giori dall avveuto cambiameto. Soo ioltre cosapevole che le Ammiistrazioi soo teute a cotrollare la veridicità delle autocertificazioi icluse ella domada e che, i caso di dichiarazioi false, posso subire ua codaa peale e decadere dai beefici otteuti. Dichiaro che le otizie forite i questo modulo rispodoo a verità e soo cosapevole delle cosegueze civili e peali previste per chi rede attestazioi false. Data Firma INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 del d. lgs. 30 giugo 2003,. 196, recate Codice i materia di protezioe dei dati persoali ) L Epals co sede i Roma, Viale Regia Margherita 206, i qualità di Titolare del trattameto, la iforma che tutti i dati persoali che la riguardao, compresi quelli sesibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazioe del presete modulo, sarao trattati i osservaza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, oché dalla legge e dai regolameti, al fie di svolgere le fuzioi istituzioali i materia prevideziale, fiscale, assicurativa, assisteziale e ammiistrativa su base saitaria. Il trattameto dei dati avverrà, ache co l utilizzo di strumeti elettroici, ad opera di dipedeti dell Istituto opportuamete icaricati e istruiti, attraverso logiche strettamete correlate alle fialità per le quali soo raccolti; eccezioalmete potrao cooscere i suoi dati altri soggetti, che foriscoo servizi o svolgoo attività strumetali per coto dell Epals e operao i qualità di Resposabili desigati dall Istituto. I suoi dati persoali potrao essere comuicati, se strettamete ecessario per la defiizioe della pratica, ad altri soggetti pubblici o privati, tra cui Istituti di credito o Uffici Postali, altri Ammiistrazioi, Eti o Casse di prevideza obbligatoria. Il coferimeto dei dati è obbligatorio e la macata foritura potrà comportare impossibilità o ritardi ella defiizioe dei procedimeti che la riguardao. L Epals la iforma, ifie, che è elle sue facoltà esercitare il diritto di accesso previsto dall art. 7 del Codice.