CORSO BASE RESIDENZIALE DI ECOCOLOR DOPPLER PERIFERICO

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1 LE URGENZE CORSO BASE RESIDENZIALE DI ECOCOLOR DOPPLER PERIFERICO ECOCOLOR DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO: Michele Bertolotto U.C.O. di Radiologia - Università di Trieste

2 Le urgenze Scroto acuto Traumi genitali Priapismo

3 Scroto acuto Torsione testicolare Patologia flogistica Torsione delle appendici Infarto segmentario del testicolo Torsione dell epididimo Ischemia postflogistica Patologie non scrotali.. Diagnosi differenziale più frequente nell adulto: Flogosi vs. Torsione Diagnosi richiesta in emergenza: Escludere la torsione

4 Scroto acuto I problema: il tempo La torsione deve essere esclusa immediatamente La diagnosi di esclusione deve essere sicura La diagnosi differenziale tra le diverse cause di scroto acuto richiede di integrare la clinica e l imaging L ecocolor Doppler è in pratica l unica tecnica di imaging disponibile La diagnosi differenziale può non essere agevole, anche per un ecografista esperto Esplorazione chirurgica in caso di dubbio

5 Scroto acuto I problema: il tempo La torsione deve essere esclusa immediatamente La diagnosi di esclusione deve essere sicura La diagnosi differenziale tra le diverse cause di scroto acuto richiede Imaging di in integrare emergenza: la clinica problematiche e l imaging L ecocolor Doppler è in pratica l unica tecnica di imaging disponibile La diagnosi differenziale può non essere agevole, Spesso ecografi di fascia bassa anche per un ecografista esperto L ecografista (radiologo/urologo) spesso non ha una competenza specifica nell imaging dello scroto acuto Spesso manca l integrazione dell imaging con la clinica Esplorazione chirurgica in caso di dubbio Spesso ci si limita a valutare se il testicolo è avascolare o vascolarizzato

6 Scroto acuto I problema: il tempo La torsione deve essere esclusa immediatamente La diagnosi di esclusione deve essere sicura La diagnosi differenziale tra le diverse cause di scroto acuto richiede Imaging di in integrare emergenza: la clinica problematiche e l imaging L ecocolor Doppler è in pratica l unica tecnica di L ecografista (radiologo/urologo) spesso non ha una imaging disponibile competenza specifica nell imaging dello scroto acuto La diagnosi differenziale può non Alto essere numero agevole, di esplorazioni Spesso ecografi di fascia bassa anche per un ecografista esperto chirurgiche non necessarie Spesso manca l integrazione dell imaging con la clinica Esplorazione chirurgica in caso di dubbio Alcuni pazienti con Spesso ci si limita a valutare se il testicolo è avascolare torsione non operati o vascolarizzato

7 Scroto acuto Cosa fare: Aumentare la competenza degli ecografisti nell imaging dello scroto acuto Aumentare la competenza degli ecografisti nella clinica dello scroto acuto Integrazione tra clinica e imaging Approccio multidisciplinare, non delegare solo all urologo la decisione se operare o meno

8 Torsione testicolare Presentazione clinica e anamnesi Dolore scrotale acuto violento, spesso con nausea e vomito, senza febbre Testicolo intensamente dolente, di consistenza e dimensioni aumentate Posizionamento anomalo del testicolo torto nello scroto: altosituato e orizzontalizzato Nodulo solido superiormente al testicolo evidente anche alla palpazione Spesso pregressi episodi di dolore scrotale acuto risoltisi spontaneamente

9 Torsione testicolare Presentazione clinica e anamnesi Dolore scrotale acuto violento, spesso con nausea e vomito, senza febbre Anomalia di bell-clapper Testicolo intensamente dolente, 12% dei testicoli, di spesso bilaterale consistenza e dimensioni aumentate Posizionamento anomalo Normale del testicolo Bell-clapper torto nello scroto: altosituato e orizzontalizzato Nodulo solido superiormente al testicolo evidente anche alla palpazione Predispone alla torsione intravaginale Spesso pregressi episodi di dolore scrotale acuto risoltisi spontaneamente La tunica vaginale circonda completamente l epididimo, la porzione distale del funicolo e il testicolo

10 Torsione testicolare La torsione causa l infarto del testicolo per occlusione venosa e/o arteriosa Le alterazioni del parenchima dipendono dal tempo, e sono correlate al grado della torsione 90 : infarto entro alcuni giorni; 720 : infarto entro poche ore

11 Torsione testicolare Fase precoce (<5-6h) Aspetto normale (<4 h) Dimensioni aumentate (> 4h)

12 Torsione testicolare Fase precoce (<5-6h) Assenza di flussi nel testicolo torto Flussi normali nel testicolo controlaterale

13 Torsione testicolare Fase precoce (<5-6h) Assenza di flussi nel testicolo torto Flussi normali nel testicolo controlaterale Il testicolo è vitale! Dopo detorsione

14 Torsione testicolare Fase tardiva (>5-6h) Dimensioni aumentate, ipoecogenicità diffusa Ecostruttura disomogenea (emorragia, necrosi) Idrocele reattivo, ispessimento delle borse scrotali Aumento dei flussi in sede peritesticolare Il testicolo è necrotico!

15 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Sensibilità 86% Specificità 100% Accuratezza 97% Burks, Radiology 1990 Problemi diagnostici Torsione di basso grado Iperemia dopo detorsione spontanea Diagnosi errata fino al 14% dei casi!

16 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico I: la presenza di flussi intratesticolari non esclude la torsione (Torsione di basso grado con ostruzione esclusivamente venosa) Chong,

17 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico I: la presenza di flussi intratesticolari non esclude la torsione (Torsione di basso grado con ostruzione esclusivamente venosa) Chong,

18 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico I: la presenza di flussi intratesticolari non esclude la torsione Doppler pulsato Sinistro (Torsione di basso grado con ostruzione esclusivamente venosa) Variazioni del profilo flussimetrico Flussi ad alta resistenza Inversione del flusso diastolico Ingorgo venoso e quindi occlusione venosa con arterie ancora pervie Destro Dogra, JUM 2004 Chong, Cassar, JUM e-view.aspx?cat=255&case=885

19 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico I: la presenza di flussi intratesticolari non esclude la torsione Doppler pulsato Sinistro (Torsione di basso grado con ostruzione esclusivamente venosa) Scala Variazioni dei grigi del profilo e color flussimetrico Doppler Flussi ad alta resistenza Vascolarizzazione ridotta Inversione rispetto del al flusso diastolico Ingorgo testicolo venoso controlaterale e quindi occlusione Torsione del venosa con arterie funicolo ancora spermatico pervie Vijayaraghavan, JUM 2006 Dogra, JUM 2004 Cassar, JUM 2008 Chong, Cassar, JUM 2008 T Destro e-view.aspx?cat=255&case=885

20 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico I: la presenza di flussi intratesticolari non esclude la torsione Doppler pulsato Sinistro (Torsione di basso grado con ostruzione esclusivamente venosa) Scala Variazioni dei grigi del profilo e color flussimetrico Doppler Flussi ad alta resistenza Vascolarizzazione ridotta Inversione rispetto del al flusso diastolico Ingorgo testicolo venoso controlaterale Orrizontalizzazione e quindi e risalita occlusione Torsione del venosa del testicolo con sono presenti arterie funicolo ancora spermatico T pervie anche nella torsione di basso grado! Non dimenticare di visitare il paziente! Vijayaraghavan, JUM 2006 Dogra, JUM 2004 Cassar, JUM 2008 Chong, Cassar, JUM 2008 Destro e-view.aspx?cat=255&case=885

21 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico II: la visualizzazione al color Doppler dei flussi intratesticolari nel bambino può essere difficile (Falsi positivi per torsione) Ecografi di ultima generazione Trasduttori ad alta frequenza (>10MHz) 15-7MHz

22 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico III: La detorsione spontanea simula orchite (l anamnesi è essenziale) Pregresso dolore scrotale acuto in risoluzione al momento dell esame Rischio di nuova torsione

23 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico III: La detorsione spontanea simula orchite (l anamnesi è essenziale) Pregresso dolore scrotale acuto in risoluzione al momento dell esame Rischio di nuova torsione Torsione testicolo dx

24 Torsione testicolare Ecocolor Doppler Problema diagnostico III: La detorsione spontanea simula orchite (l anamnesi è essenziale) Pregresso dolore scrotale acuto in risoluzione al momento dell esame Rischio di nuova torsione Torsione testicolo dx Detorsione spontanea

25 Patologia flogistica Costituisce la più frequente causa di scroto acuto nell adulto Funicolite Orchiepididimite Orchite focale Ascessi, piocele Ischemia postflogistica Orchite isolata (rara)

26 Patologia flogistica Funicolite Edema e flogosi del funicolo (deferente) Ispessimento ed iperemia

27 Patologia flogistica Epididimo-orchite

28 Patologia flogistica Epididimo-orchite Orchite diffusa Orchite focale

29 Patologia flogistica Epididimo-orchite Difficile da differenziare da una neoplasia Fino al 25% di pazienti con neoplasia presentano dolore Assenza di criteri affidabili di diagnosi differenziale all imaging Clinica, anamnesi, markers, follow-up dopo terapia Orchite focale

30 Patologia flogistica Formazione di ascessi

31 Patologia flogistica Formazione di ascessi

32 Patologia flogistica Ischemia postflogistica Aumento dimensionale del testicolo Infarto venoso per edema ed occlusione venosa (la tunica albuginea è inestensibile) Epididimo iperemico, testicolo ischemico

33 Patologia flogistica Ischemia postflogistica Aumento dimensionale del testicolo Infarto venoso per edema ed occlusione venosa (la tunica albuginea è inestensibile) Epididimo iperemico, testicolo ischemico Flussi ad alta resistenza Inversione del flusso diastolico

34 Patologia flogistica Orchite isolata Molto rara, orchiti virali (mono- o bilaterale) Diagnosi differenziale con patologie linfomieloproliferative Orchite virale Linfomi testicolari

35 Infarto segmentario del testicolo Causa relativamente poco frequente di scroto acuto Sottodiagnosticato in molti casi Idiopatico o associato a vasculiti, traumi, infezioni etc. Può essere scambiato per un tumore poco vascolarizzato Patologia non chirurgica, diagnosi preoperatoria necessaria Bilagi P, Eur Ra diol 2007 Magill P, Urology 2007 Stewart VR, Clin Radiol 2007

36 Infarto segmentario del testicolo Aspetto all ecocolor-doppler variabile, ma spesso sufficientemente caratteristico per orientare la diagnosi Rotondeggiante o triangolariforme In genere ipoecogeno o isoecogeno disomogeneo Vascolarizzazione assente o marcatamente ridotta Bilagi P, Eur Radiol 2007

37 Infarto segmentario del testicolo - CEUS <24h dal dolore Bertolotto M, AJR 2011

38 Infarto segmentario del testicolo - CEUS <24h dal dolore 3 mesi dopo

39 Torsione delle appendici Patologia non chirurgica Sintomi simili a quelli della torsione testicolare Testicolo ed epididimo normali Nodulo extradidimario rotondeggiante dolente con ecogenicità ed ecostruttura variabile, non vascolarizzato, a volte con iperemia perilesionale Blue-dot sign

40 Dolore scrotale acuto da patologie non scrotali Colica renale Ernia strozzata Appendicite acuta Pancreatite acuta Emorragia surrenalica Pavlica P, Eur Radiol 2001 Singh S, Pediatr Surg 2003 Dogra VS, Radiology 2003 Tillett JW, Pediatr Surg Int 2006 Worden AC, Am Fam Phisician 1996 Storia clinica Valutazione clinica

41 Dolore scrotale acuto da patologie non scrotali Colica renale Ernia strozzata Appendicite acuta Pancreatite acuta Emorragia surrenalica Pavlica P, Eur Radiol 2001 Singh S, Pediatr Surg 2003 Dogra VS, Radiology 2003 Tillett JW, Pediatr Surg Int 2006 Worden AC, Am Fam Phisician 1996 Storia clinica Valutazione clinica

42 Traumi genitali Linee guida EAU (European Association of Urology) Traumi penetranti (chirurgici) Traumi non penetranti: approccio clinico Accurata anamnesi Presenza/assenza uretrorragia Valutazione clinica dell integrità dell albuginea Guidelines 2015

43 Traumi genitali Linee guida EAU (European Association of Urology) Traumi non penetranti -imaging Completamento dell esame clinico, che già da solo orienta il trattamento Uretrorragia: uretrografia US/RM: confermare/escludere rottura dell albuginea US/RM: valutare il numero e le dimensioni degli ematomi Eco-color Doppler: valutare il parenchima testicolare vitale US/RM/TC: posizione del testicolo dislocato Guidelines 2015

44 Traumi genitali Linee guida EAU (European Association of Urology) Traumi non penetranti -imaging Completamento dell esame clinico, che già da solo orienta il trattamento Uretrorragia: uretrografia La maggior parte dei traumi genitali non richiede un approccio chirurgico US/RM: confermare/escludere rottura dell albuginea US/RM: valutare il numero e le dimensioni degli ematomi Eco-color Doppler: valutare il parenchima testicolare vitale US/RM/TC: posizione del testicolo dislocato Awareness of mode of trauma and clinical features is all that required for diagnosis and no more investigation is desirable. Surgical exploration is ideal for its management Purchè sia raggiunta con l imaging una diagnosi preoperatoria affidabile Esplorazione chirurgica se l imaging non consente di escludere con certezza la rottura dell albuginea

45 Rottura testicolare Irregolarità dei contorni con estrusione del parenchima Sensibilità e specificità 90% VPP 82%; VPN 94% Kim, JUM 2007 Sensibilità 100%, specificità 93.5% Buckley, J Urol 2006 Sensibilità 100%, specificità 65% Guichard, Urology 2008 Interruzione dell interfaccia ecogena dell albuginea (può essere difficile) Buckley, J Urol 2006 Deurdulian, RadioGraphics 2007 Kim, JUM 2007

46 Altre lesioni da ricercare Ischemia testicolare postraumatica Sempre presente (estensione variabile) in caso di rottura dell albuginea (lesione della tunica vasculosa) Può essere presente anche con albuginea intatta

47 Altre lesioni da ricercare Ischemia testicolare postraumatica - CEUS Moschouris H, International Braz J Urol 2009 Valentino M, Eur Radiol 2011 Hedayati V, BJR Int 2012

48 Ematoma intratesticolare Singoli o multipli Trattamento conservativo (albuginea integra) A volte drenaggio se voluminosi Possibilità di infezione o necrosi (orchiectomia) Ecografia: indagine di scelta per la diagnosi ed il follow-up RM: casi selezionati (caratterizzazione tissutale) L aspetto della lesione varia nel tempo (iperecogeno in fase subacuta, ipoecogeno o misto in fase cronica) Assenza di flussi al color Doppler e dopo contrasto Dogra V, Radiol Clin North Am 2004

49 Ematoma intratesticolare vs. tumore L aspetto in scala dei grigi può essere simile 15% dei tumori testicolari riconosciuti dopo un trauma L emorragia di un tumore sottostante può causare un falso positivo per ematoma testicolare Yagil Y, JUM 2010 Diagnosi differenziale nei casi non chirurgici: Vascolarizzazione Doppler/CEUS/RM Markers e follow-up

50 Ematoma intratesticolare - ecografia

51 Ematoma intratesticolare Ematoma parafunicolare e del funicolo Traumi non penetranti Erniorrafia Trattamento conservativo tranne in caso di ischemia del didimo (compressione o rottura dei vasi funicolari)

52 Ematoma Idrocele ed intratesticolare ematocele Idrocele reattivo: sempre presente Ematocele aspetto variabile nel tempo Aspetto ecogeno: può rendere difficile la valutazione dell albuginea (RM!) T * T

53 Ematoma Frattura peniena intratesticolare Diagnosi differenziale tra lesioni chirurgiche e non chirurgiche (albuginea integra) ECOGRAFIA Ha il potenziale (in mani esperte) di individuare l interruzione della tunica albuginea Ecografi di fascia alta, trasduttori a larga banda e alta frequenza RISONANZA Risoluzione di contrasto migliore, eccellente ed agevole riconoscimento della lesione albuginea Più panoramica dell ecografia

54 Ematoma Frattura peniena intratesticolare Diagnosi differenziale tra lesioni chirurgiche e non chirurgiche (albuginea integra) ECOGRAFIA Ha il potenziale (in mani esperte) di individuare l interruzione della tunica albuginea RM Ecografi di fascia alta, trasduttori a larga banda Costosa, e alta poco frequenza pratica in condizioni di urgenza (soprattutto se richiesta fuori dal normale orario di lavoro) RISONANZA Nella pratica clinica l ecografia è la tecnica di scelta Risoluzione di contrasto migliore, eccellente ed agevole riconoscimento della lesione albuginea Più panoramica dell ecografia

55 Ematoma Ematomi intratesticolare Ematoma intracavernoso Ematoma settale isolato *

56 Ematoma Priapismo intratesticolare ad alto flusso Trauma perineale, rottura di un arteria cavernosa Non è un emergenza Clinica Erezione parziale non dolorosa Aumento della rigidità con la stimolazione Diagnosi Anamnesi, clinica Aspirazione di sangue ossigenato dai CC Eco-color Doppler Pompei, casa dei Vettii

57 Ematoma Priapismo intratesticolare ad alto flusso Scala dei grigi: identificazione del lato della lesione Color Doppler: identificazione della lesione vascolare, dei vasi afferenti, e guida al Doppler pulsato Doppler pulsato: conferma diagnostica *

58 Ematoma Priapismo intratesticolare ad alto flusso Follow-up dopo il trattamento Prima Dopo 1. Occlusione della fistola

59 Ematoma Priapismo intratesticolare ad alto flusso Follow-up dopo il trattamento Prima Dopo 1. Occlusione della fistola Prima Dopo 3. Ricanalizzazione precoce

60 Ematoma Flogosi intratesticolare (Infezioni cutanee ed uretrali) Cellulite, ascessi, cavernosite Imaging Conferma diagnostica Bilancio d estensione Guida alle manovre interventistiche Cellulite Cavernosite Ascesso

61 Ematoma Priapismo intratesticolare ischemico Deflusso venoso inadeguato per una varietà di cause Erezione completa dolorosa Ipossia, acidosi, ischemia del tessuto cavernoso Cause Farmacologiche Ematologiche Trombofilia Neurologiche Forme idiopatiche Fibrosi Trattamento immediato per ridurre l incidenza di fibrosi cavernosa!

62 Ematoma Priapismo intratesticolare ischemico Deflusso venoso inadeguato per una varietà di cause Erezione completa dolorosa Ipossia, acidosi, ischemia del tessuto cavernoso Fibrosi Trattamento immediato per ridurre l incidenza di fibrosi cavernosa! Cause Farmacologiche Ematologiche Trombofilia Neurologiche Forme idiopatiche Diagnosi Clinica Aspirazione dai corpi cavernosi di sangue non ossigenato Prognosi severa

63 Ematoma Priapismo intratesticolare ischemico Deflusso venoso inadeguato per Cause una varietà di cause Farmacologiche Ecografia (Conferma diagnostica) Ematologiche Erezione completa Valore dolorosa prognostico Trombofilia Priapismo da 10 ore in Risoluzione dopo Neurologiche aspirazione corporea e cocainomane iniezione intracavernosa Forme idiopatiche a-adrenergici Ipossia, acidosi, ischemia del tessuto cavernoso Diagnosi Clinica Fibrosi Trattamento immediato per ridurre l incidenza di fibrosi cavernosa! Aspirazione dai corpi cavernosi di sangue non ossigenato Prognosi severa

64 Ematoma Priapismo intratesticolare ischemico Deflusso venoso inadeguato per Cause una varietà di cause Farmacologiche Ecografia (Conferma diagnostica) Ematologiche Erezione completa Valore dolorosa prognostico Trombofilia Priapismo Priapismo da 10 ore idiopatico in Risoluzione Fibrosi progressiva dopo Neurologiche aspirazione con deficit corporea e cocainomane da 25 ore iniezione intracavernosa erettile Forme irreversibile idiopatiche a-adrenergici Ipossia, acidosi, ischemia del tessuto cavernoso Diagnosi Clinica Fibrosi Trattamento immediato per ridurre l incidenza di fibrosi cavernosa! Aspirazione dai corpi cavernosi di sangue non ossigenato Prognosi severa

65 Ematoma Priapismo intratesticolare ischemico Valutazione della funzionalità degli shunt Shunt di Al-Ghorab

66 Take-home L ecocolor Doppler è l indagine di elezione per lo studio dello scroto e di molte patologie peniene La diagnosi differenziale tra differenti cause di scroto acuto è possibile Nei traumi scrotali e penieni l ecocolor Doppler è in genere sufficiente per indirizzare il paziente verso il trattamento corretto L anamnesi e l esame clinico del paziente sono essenziali

67 Take-home L ecocolor Doppler è l indagine di elezione per lo studio dello scroto e di molte patologie peniene La diagnosi differenziale tra differenti cause di scroto acuto è possibile Nei traumi scrotali e penieni l ecocolor with a little help from my friends Doppler è in genere sufficiente per indirizzare il paziente verso Lorenzo il trattamento E. Derchi corretto L anamnesi e l esame Pietro Pavlica clinico del paziente sono essenziali Massimo Valentino T1 + Gd Grazie