Ecografia scrotale. Anatomia ecografica normale e quadri patologici

Transcript

1 Ecografia scrotale Anatomia ecografica normale e quadri patologici Girolamo Morelli, Andrea Mogorovich, Maurizio De Maria Urologia Universitaria, Università di Pisa Dir. Prof. C. Selli L'Ecografia Multidisciplinare e le Urgenze Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Pisa Ottobre 2006

2 Anatomia ecografica normale della regione scrotale

3 Cenni di anatomia

4 Cenni di anatomia

5 Cenni di anatomia

6 Anatomia normale del contenuto scrotale Testicolo ( biometria normale adulto 42 x 38 x 25 mm; volumetria normale adulto 17 ml con range tra 14 e 24) Epididimo (tra rete testis e deferente suddiviso in 3 porzioni testa, corpo e coda) Deferente (nella sua porzione testicolare e funicolare) Cordone spermatico

7 Anatomia ecografica normale Ecostruttura testicolare normale: echi fini e addensati, omogeneamente disposti molto simili a quelli del tessuto tiroideo Assiale Sagittale

8 Anatomia ecografica normale: ecostruttura Ecostruttura del del testicolo testicolo prepubere adulto : comparata con quella tiroidea omogenea di bassa intensità

9 Anatomia ecografica normale: parete scrotale Strato interno e strato esterno iperecogeni Strato intermedio ipoecogeno

10 Anatomia ecografica normale: parete scrotale Vaginale viscerale Vaginale parietale Albuginea Modesto idrocele

11 Anatomia ecografica normale Legamento scrotale Scansione sagittale emiscroto craniale: recesso funicolare e testa dell epididimo

12 Anatomia ecografica normale: seno dell epididimo

13 Anatomia ecografica normale: testicolo Scansione sagittale emiscroto in ortostatismo: Posizione verticale, leggermente obliqua Funicolo spermatico situato dietro alla gonade Vene del funicolo non maggiori 2 mm di diametro

14 Anatomia ecografica normale: lassità anello inguinale Rilasciando la pressione il testicolo ritorna nella sua posizione naturale La pressione della sonda fa risalire il testicolo nel canale inguinale

15 Malposizioni testicolari Trasversoposizione del testicolo Scansione Inversione longitudinale anteriore emiscroto: Inversione verticale Il posizione corpo dell epididimo trasversale del aderisce testicolo con Scansione stabilmente deferente sagittale alla che parete di un incrocia emiscroto. Testa dell epididimo situata sul fondo della anteriore ortogonalmente borsa, dello mentre scroto la coda gonade con i vasi del funicolo è posizionata in alto

16 Biopsia testicolare Esiti strutturali di biopsia in ex criptorchide. Fessura ipoecogena con base all albuginea

17 Mediastino testicolare Assiale Sagittale

18 Rete testis Sagittale Assiale

19 Vasi intratesticolari in scala dei grigi Il color Doppler ed il Doppler pulsato aiutano la d.d.f tra struttura vascolare e rima di frattura Si visualizzano come sottilissime fessure Una grossa ipoecogene arteria appena transmediastinica percepibili può simulare una frattura testicolare

20 Valutazione corretta della volumetria testicolare Repertare l asse sagittale maggiore nella scansione dove si evidenziano la testa e la coda dell epididimo. Individuare la scansione assiale maggiore, scorrendo trasversalmente la gonade alla ricerca del diametro maggiore prendendo come riferimento l eco del mediastino

21 Vascolarizzazione intratesticolare Ricorrenti Arteria transmediastinica Rami centripeti Arteria capsulare

22 Appendice del testicolo Appendice del testicolo o idatide del Morgagni è riconoscibile al polo superiore della gonade come una vegetazione variamente conformata, di dimensioni inferiori ai 6 mm. Ecostruttura isoecogena con quella testicolare

23 Appendice del testicolo Testa dell epididimo Appendice dell epididimo Ecostruttura simile a quella della gonade; sottile fessura Diversamente ipoecogena divide le due strutture da quella del testicolo è incostante. Isoecogena con la testa dell epididimo. Talora cistica Epididimo in scansione longitudinale

24 Epididimo e deferente Corpo dell epididimo (sezione triangolare) e deferente (sezione circolare) in scansione assiale Deferente: diametro < 3 mm, si localizza nel compartimento posteriore del funicolo. Ansa epididimo-deferenziale: deferente ha ecogenicità inferiore rispetto all epididimo Tratto funicolare prossimale del deferente.

25 Funicolo spermatico Scansione sagittale a livello del recesso funicolare. Compartimento anteriore e posteriore Scansione assiale a livello del recesso funicolare. Compartimento anteriore contenente art. testicolare e plesso pampin. Compartimento posteriore contenente deferente, art.deferenziale e vene deferenziali

26 Arteria testicolare Arteria Arteria testicolare testicolare a livello in del sede canale scrotale inguinale In blu In rosso, (in allontanamento (flusso in avvicinamento dalla sonda) rispetto alcuni alla tratti sonda) dell arteria tratto testicolare dell arteria dietro al centro del il funicolo testicolospermatico

27 Velocitogramma dell arteria testicolare e deferenziale Art. deferenziale: Art. testicolare: sempre ben evidente con il color Doppler; tracciato con alta componente diastolica (indice di resistenza: 0,79) componente diastolica totalmente azzerata (indice di resistenza: 1)

28 Tecnica d esame

29 Tecnica d esame Sonde lineari Superficie di scansione di lunghezza non inferiore ai 5 cm Frequenza della sonda non inferiore 7,5 Mhz Eco-color-Doppler con basso settaggio (500) della PRF (frequenza di ripetizione dell impulso)

30 Tecnica d esame Inizia in clinostatismo Paziente invitato a tenere con la punta delle dita la cute dello scroto per immobilizzare il contenuto delle borse Studio del contenuto scrotale (eventuale eco-color- Doppler) Successivamente in ortostatismo Studio dei plessi venosi (Varicocele) Uno studio completo non può prescindere dall indagine della regione inguinale alla ricerca di erniazioni o criptorchidismo

31 Tecnica d esame Studio ad alta definizione della parete scrotale Testicolo (scansione longitudinale e trasversale) Epididimo (completamente esplorabile) Funicolo Vascolarizzazione

32 Ipogonadismo

33 Ipogonadismo La diagnostica ecografica nei quadri di ipogonadismo indaga: Volumetria testicolare Stato delle ghiandole accessorie alle vie seminali Caratterizzazione ecostrutturale delle gonadi

34 Ipogonadismo Ipogonadismo primitivo: Paziente trentaseienne, gravemente oligoastenospermico. Volume testicolare di 8 ml bilateralmente

35 Ipogonadismo Postumi di orchite parotitica

36 Ipogonadismo Testicolo ex criptorchide

37 Ipogonadismo Assiale Atrofia parcellare (irregolare, ipoecogena, sfumata, priva di effetto massa Longitudinale Testicolo senile: dimensioni ridotte con venature ipoecogene multiple

38 Criptorchidismo

39 Criptorchidismo Si definisce criptorchide un testicolo permanentemente situato al di fuori della borsa scrotale e disposto lungo la fisiologica via di migrazione fetale

40 Criptorchidismo La diagnostica ecografica nel criptorchidismo: Presenza e localizzazione del testicolo Mobilità del testicolo Eventuale pervietà del dotto peritoneo-vaginale Presenza di ernie Concomitanti alterazioni dell apparato urinario

41 Criptorchidismo Fegato M. psoas Ritenzione addominale alta: gonade localizzata a livello della ombelicale trasversa

42 Criptorchidismo Assiale Longitudinale Art. iliaca esterna Ritenzione addominale bassa: arteria iliaca esterna costituisce un ottimo repere per la localizzazione del testicolo ritenuto

43 Criptorchidismo Vescica Ritenzione addominale bassa: testicolo fermo a livello dell anello inguinale profondo, subito al di sotto della parete addominale, lateralmente all angolo superiore della vescica

44 Criptorchidismo Ritenzione inguinale: testicolo si riconosce per i forte contrasto tra la sua bassa ecogenicità e l alta reflettività delle strutture del canale inguinale

45 Criptorchidismo Persistente pervietà del dotto peritoneo-vaginale con idrocele comunicante Ernia inguino-scrotale in dotto peritoneo vaginale pervio

46 Criptorchidismo Alterazioni strutturali diffuse in testicolo excriptorchide Microlitiasi testicolare lieve Deconnessione didimo-epididimaria in ex criptorchide Atresia epididimaria in ex criptorchide

47 Varicocele

48 Drenaggio venoso testicolare

49 Varicocele La diagnostica ecografica del varicocele: Dimostrare la presenza di reflusso venoso patologico Classificare il varicocele Riconoscere le forme realmente bilaterali Valutare lo stato delle gonadi e degli epididimi Escludere forme secondarie

50 Varicocele Reflusso venoso con piena replezione ematica dei gavoccioli venosi Varicocele manifesto già in scala dei grigi

51 Varicocele III grado: assenza di reflusso spontaneo; reflusso esteso fino al fondo scrotale I grado: vasi venosi non dilatati. Reflusso evidenziabile solo con Valsalva all emergenza scrotale IV grado: reflusso spontaneo retrotesticolare; netto incremento con il Valsalva II grado: assenza di reflusso spontaneo. Reflusso in Valsalva limitato alla porzione craniale della borsa scrotale (polo superiore del testicolo e testa dell epididimo) V grado: cospicuo reflusso venoso retrotesticolare spontaneo senza incremento con Valsalva

52 Varicocele Varicocele di 5 grado con varicosi intratesticolare

53 Lesioni espansive scrotali

54 Lesioni espansive scrotali La diagnostica ecografica nelle lesioni espansive scrotali: Appartenenza della tumefazione al testicolo o alle strutture adiacenti Lesione solida o liquida Se solido talvolta è possibili riconoscerne la natura Se maligno valutazione della estensione di malattia locale (T), regionale e a distanza

55 Lesioni espansive scrotali Cisti epididimaria del tratto testa-corpo Cisti epididimaria del corpo Cisti epididimaria cefalica

56 Lesioni espansive scrotali Cisti della vaginale Cisti del funicolo all emergenza scrotale

57 Lesioni espansive scrotali Nodulo solido della testa dell epididimo Nodulo solido della testa dell epididimo (color-doppler)

58 Lesioni espansive scrotali Nodulo solido della testa dell epididimo (color-doppler)

59 Lesioni espansive scrotali Scrotolita mobile contenuto nel sacco vaginale

60 Lesioni espansive scrotali Viscere erniante a meno di 2 cm dalla testa dell epididimo

61 Lesioni espansive scrotali Idrocele teso

62 Lesioni espansive scrotali Cisti testicolari: formazioni sferoidali multiple, ben delimitate, perfettamente transoniche, seguite da rinforzo di parete posteriore Cisti testicolari

63 Lesioni espansive scrotali Cisti dell albuginea

64 Lesioni espansive scrotali Dilatazione della rete testis

65 Lesioni espansive scrotali Neoplasia seminomatosa che sostituisce gran parte del tessuto testicolare

66 Lesioni espansive scrotali Neoplasia mista non seminomatosa (teratoma maturo + carcinoma

67 Lesioni espansive scrotali Grossolana calcificazione, con cono d ombra posteriore, in appendice ad un gettone neoplastico proveniente da una neoplasia occupante l intero polo superiore del testicolo

68 Lesioni espansive scrotali Piccola neoformazione testicolare con evidenza di ipervascolarizzazione all esame color-doppler

69 Lesioni espansive scrotali Infarto testicolare parziale con quadro Infarto testicolare parziale con quadro ecografico simulante lesione espansiva gonadica

70 Lesioni espansive scrotali Nodulo caseoso epididimario simulante una neoplasia testicolare

71 Lesioni espansive scrotali Voluminosa neoplasia testicolare in sfondo microlitiasico

72 Lesioni espansive scrotali Neoplasia mista non seminomatosa (carcinoma embrionario + teratoma immaturo + tumore del sacco vitellino

73 Lesioni espansive scrotali Metastasi linfonodali retroperitoneali

74 Scroto acuto

75 Torsione acuta Aumento di volume, ipoecogenicita e disomogeneità ecostrutturale Ecostruttura controlaterale normale

76 Torsione acuta Testicolo di volume ridotto, ipoecogeno e disomogeneo

77 Torsione acuta in testicolo prepubere Gonade ingrandita, globosa ed iperecogena rispetto alla controlaterale normale; inspessimento dell epididimo e della parete scrotale

78 Scroto acuto: infarto testicolare Area irregolarmente circolare debolmente iporiflettente disomogenea

79 Scroto acuto: infarto testicolare Area irregolarmente circolare debolmente iporiflettente

80 Torsione acuta in testicolo prepubere Parenchima Ipervascolarizzazione testicolare privo di segnali peritesticolare di flusso rim all interno sign

81 Torsione acuta in testicolo prepubere Torsione del funicolo Dimostrazione del twist funicolare. Segno importante quando siano ancora rilevabili flussi ematici all interno del testicolo con l esame color-doppler

82 Torsione acuta in testicolo prepubere: power Doppler Conservazione del flusso arterioso a valle della sede della torsione

83 Fase di detorsione Ecostruttura testicolare compromessa, con multiple aree ipoecogene e moderata ipervascolarizzazione

84 Testicolo trasversoposto Con la sonda in posizione longitudinale si ottiene una scansione assiale del testicolo. Il funicolo spermatico ventralizzatto ed ortogonale rispetto alla gonade è ben delimitabile grazie al contrasto offerto dal recesso funicolare

85 Pregressa torsione idatidea Idatide ingrandita ed iperriflettente Scansione assiale Scansione sagittale

86 Epididimite della coda Coda epididimaria tumefatta, ipoecogena e disomogenea

87 Epididimite globale Epididimo totalmente tumefatto; idrocele reattivo associato

88 Epididimite Epididimite con idrocele semplice Epididimite con essudato fibrinoso parzialmente organizzato

89 Epididimite Epididimite della coda con iniziale diffusione del processo flogistico al testicolo

90 Epididimite in assenza di coinvolgimento testicolare Notevole ipervascolarizzazione a carico del solo epididimo senza coinvolgimento testicolare

91 Coinvolgimento del testicolo nel processo flogistico Color-Doppler: netta enfatizzazione della trama vascolare. Il Doppler pulsato in un'arteria centripeta (AC) mostra un flusso a basso indice di resistenza. Testicolo tumefatto e globalmente ipervascolarizzato, non rivela grossolane alterazioni strutturali in scala dei grigi

92 Torsione testicolare Assoluta assenza di segnali allo studio color-doppler Scansione assiale a livello dell ilo Scansione sagittale a livello del polo inferiore del testicolo

93 Orchite parotitica nell adulto Entrambi i testicoli sono tumefatti, modicamente iporiflettenti e disomogenei. Epididimi di morfologia, dimensioni e struttura nei limiti

94 Orchite parotitica nell adulto Orchite parotitica nell adulto: power Doppler Notevole ipervascolarizzazione esclusivamente testicolare

95 Esiti di orchite parotitica Testicolo ipotrofico, ipoecogeno e diffusamente disomogeneo

96 Scroto acuto Ostruzione epididimaria conseguente a processo flogistico

97 Traumi scrotali Ematoma intratesticolare e versamento complesso nel sacco vaginale Rottura della tonaca albuginea Frattura testicolare con conservazione dell integrità dell albuginea

98 Traumi scrotali Ematoma del funicolo spermatico parzialmente organizzato Vasto ematocele parzialmente organizzato

99 Traumi scrotali Notevole inspessimento della parete scrotale con aspetto slaminato Inspessimento anche dello strato sottocutaneo perineale

100 Tromboflebite del plesso pampiniforme Netta dilatazione delle vene del funicolo fino al fondo scrotale Assenza di segni di flusso nel plesso trombizzato Dilatazione delle vene testicolari Segnali di flusso solo in alcuni gozzi varicosi intratesticolari

101 Ecografia scrotale Anatomia ecografica normale e quadri patologici Girolamo Morelli, Andrea Mogorovich, Maurizio De Maria Urologia Universitaria, Università di Pisa Dir. Prof. C. Selli L'Ecografia Multidisciplinare e le Urgenze Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Pisa Ottobre 2006