CORSO: Insonnia e disturbi del sonno. Uso,abuso e dipendenza dabenzodiazepine del Sala SGR- RIMINI

Transcript

1 CORSO: Insonnia e disturbi del sonno. Uso,abuso e dipendenza dabenzodiazepine del Sala SGR- RIMINI MARCO FACCINI Uso, abuso e dipendenza da benzodiazepine ORE: 11,15 Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini Responsabile del corso : Dr.Tesei Fiorenzo Referente Formazione MMG: Dr. Ahmad Dannoun Responsabile Scientifico : Dr.ssa Lorena Angelini

2 MEDICINA DELLE DIPENDENZE Policlinico di Verona Insonnia e disturbi del sonno Uso, abuso e dipendenza da benzodiazepine 16 maggio 2015 Marco Faccini

3 Di cosa parleremo oggi? 60 anni di BZD: benefici e rischi Epidemiologia Ciò che fa la differenza L'uso corretto delle BZD Il misuso delle BZD Dipendenza Il trattamento della dipendenza e del poliabuso

4

5 Benzodiazepine questa molecola, una 1-4 benzodiazepina, viene chiamata CLORDIAZEPOSSIDO e diviene il principio attivo del LIBRIUM CH 3 Clordiazepossido (Librium) 1960 Diazepam (Valium) 1961

6 DIVERSITA di EFFICACIA dei farmaci ANTIDEPRESSIVI e delle BENZODIAZEPINE nei vari DISTURBI d ANSIA Nel 1988 l OMS DISTURBO POST-TRAUMATICO da STRESS include le BZD tra i DISTURBO d ANSIA indotto da SOSTANZE farmaci essenziali AD + BDZ DISTURBO d ANSIA GENERALIZZATO _ FOBIA SOCIALE DISTURBO da attacchi di PANICO FOBIA SPECIFICA DISTURBO ACUTO da STRESS DISTURBO d ANSIA dovuto a causa nota +

7 Pericolosità delle droghe: un analisi personale e sociale David J Nutt, Independent Scientific Committee on Drugs. Lancet, 2010

8 La prevalenza è variabile tra 0,4% in Inghilterra e Galles e 12,9 % in Estonia.

9 Altri dati epidemiologici 2-7,5 % della popolazione sono long-term users (LTUs)* LTUs sono circa il 50% di chi usa BZD* Difficile avere dati sugli abusatori / high dose users (HDUs)* HDUs sono lo 1,6 % della pop. adulta svizzera** 2/3 di questi hanno tra i anni** Prevalenza di HDUs tra i tossicodipendenti: 61-94%*** *Fang, 2009 **Petitjean, 2007 ***Kan, 2004

10 La proiezione di Holzbach stima una prevalenza di misuso e dipendenza in Germania del 5% della popolazione. Tra quanti assumono BZD, il 17.5% ne fa un uso problematico, il 2.8% è descritto come altamente problematico. REVIEW ARTICLE (2015) The Problems of Long-Term Treatment With Benzodiazepines and Related Substances K. Janhsen, P. Roser, K. Hoffmann Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 1 7

11 KEY MESSAGES Janhsen et al. Dtsch Arztebl Int 2015; BZD e Z-drugs sono tuttora troppo prescritti e per un tempo troppo lungo Poiché le BZD (e le Z-D) tendono a perdere progressivamente effetto in poche settimane, il loro uso spesso non si ferma nei casi di insonnia Ci sono indubbiamente molti dati sull uso delle BZD ma sono pochi quelli riguardanti l abuso Linee-guida nazionali ed internazionali sono presenti ma non vengono sempre seguite L opera di formazione professionale per prevenire la dipendenza dalle BZD e Z-D deve essere intensificata

12 In definitiva (BJMMR, 2014) Users Abusers LTUs LTU-HDUs Ricerca epidemiologica popolazione di Taiwan (1.34 million users- 2007): long-term high-dose: 1,9% (flunitrazepam e zolpidem); high-doseusers: 0,7% (flunitrazepame zolpidem); long-term users: 41,1% (zolpidem) normal users 56,3%: (zolpidem)

13 Defined Daily Dose (DDD) La defined daily dose (DDD) o dose definita giornaliera è l'unità di misura standard della prescrizione farmaceutica, definita dall OMS come la "dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nell'adulto Viene di solito espressa in peso del principio attivo (g, mg ) Si utilizza di solito DDD/1000 abitanti/die

14 Significato delle DDD Epidemiologico: stima l esposizione della popolazione ad un trattamento e quindi è significativa della prevalenza d uso e di una certa patologia ( Il consumo di BZD in Italia nell ultimo decennio è rimasto stabile intorno alle 50 DDD/1000 abitanti/die

15 Leone & Ivanovic, 2013

16 BZD: 2 storie parallele Il clordiazepossido si dimostra efficace sull ansia e si dimostra ben tollerato (Randall, 1961) Rapidamente se ne diffonde l uso. Non sembra dare dipendenza come i barbiturici (Greenblatt, 1974) Il diazepam diventa il 1 farmaco prescritto in GB e USA (Skegg, 1977) La dipendenza viene stimata 1/ (Marks, 1978) Il lorazepam è ancor oggi il farmaco più venduto in Europa Prima segnalazione d abuso 1961! (Hollister, 1961) Altre segnalazioni di dipendenza ed abuso (Guile, 1963; Essig,1964) Sembra dare dipendenza proprio come i barbiturici (Bant, 1975) Servizi psichiatrici territoriali (I):50.2%,MMG (I): 14% MMG (NL ed E): 12% Popolazione >65 (USA): 20% La dipendenza viene stimata > al 80% dopo un uso pluriennale (Bellantuono, 2008) Il 46% degli assuntori di BZD le assumono per più di 5 anni (Morgan, 1988)

17 Perplessità Anni 70: la «miniera d oro» delle BZD (Tyrer, 1974) Anni 80-90: il processo in UK e AUS (Speaker, 1997) Anni 90 (UK e AUS): «battle against tranquillizers», siti internet, mobilitazione mediatica, azioni legali ecc. (Lader, 2012) Anni 2000: uso giudizioso (El-Guabaly, 2010), perplessità sull allarme creato (Sussman 1993), distinzioni tra «mondo reale e buone intenzioni» (Veronese, 2007), buon rapporto tra rischi e benefici (Cloos, 2009) Anni 10: il tempo del buonsenso? «ottimo rapporto c/b nel breve periodo, difficile dirlo nell uso prolungato per il rischio dipendenza/tolleranza» (Lader, 2012)

18 It is more difficult to withdraw people from benzodiazepines than it is from heroin. Malcolm H Lader,London The BDZ are probably the most addictive drugs ever created and the vast army of enthusiastic doctors who prescribed these drugs have created the world's largest drug addiction problem. Vernon Coleman, The Drugs Myth, 1992 Withdrawal symptoms can last months or years in 15% of long-term users. In some people, chronic use has resulted in long-term, possibly permanent disability. Heather Ashton, 2003

19 Le benzodiazepine (BDZ) rappresentano la categoria di farmaci maggiormente prescritta in Italia e nei paesi occidentali. marcato aumento della patologia da stress e da disadattamento cultura della efficienza e fuga dalla sofferenza assistenza psichiatrica (risposta psicofarmacologica) ampia disponibilità BDZ (me-too drugs) mercato grigio autoprescrittivo scarsa vigilanza medica maneggevolezza BDZ (Torta etal. 1994)

20 JAMA Psychiatry Feb;72(2): Benzodiazepine use in the United States. Olfson M, King M, Schoenbaum M. Columbia University, New York, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. Benzodiazepine prescription patterns in the United States 60% of all retail pharmacies in the United States In 2008, approximately 5.2% of US adults aged 18 to 80 years used benzodiazepines Age group 5.2% Age group W2:M1 BDZ use long term use Age group Psychiatric prescription

21 «L uso protratto di BDZ può portare all abuso e all aumento delle dosi» «Le BDZ hanno un alta potenzialità di sviluppare dipendenza: sia psicologica che fisica» «Il rischio di dipendenza da BDZ aumenta nei soggetti con dipendenza da altre sostanze o negli alcolisti»

22 PROPRIETA TIPICHE DELLE BZD

23 PROPRIETA TIPICHE DELLE BZD: ciò che fanno e ciò che non fanno ANTIANSIA IPNOINDUCENTE ANTICONVULSIVANTE MIORILASSANTE ANTIDEPRESSIVA + ANTIPSICOTICA + nessuna efficacia nella schizofrenia, nel delirio, nell aggressività, nell agitazione, nella discinesia tardiva, nell acatisia* * Cochrane Database Sys Rev

24 AVVERTENZE DEL COMMITTEE ON SAFETY OF MEDICINE (Guida all uso dei farmaci - Ministero della Salute ) 1)1. Le benzodiazepine sono indicate per il trattamento a termine (solo per 2 o 4 settimane) dell ansia grave, disabilitante che sottopone l individuo a un angoscia inaccettabile, che si può presentare da sola o associata a insonnia o a malattie psicosomatiche o psichiatriche di breve durata. 1)2. L utilizzo di benzodiazepine nel trattamento a breve termine di un ansia lieve è inappropriato ed inadatto. 1)3. Le benzodiazepine devono essere impiegate nel trattamento dell insonnia solo se grave, disabilitante o che sottopone ad angoscia estrema.

25

26 In Italia sono presenti 24 principi attivi con oltre 370 confezioni farmaceutiche di specialità (inclusi i generici), 14 principi attivi sono classificati come ansiolitici e 10 come sedativi ipnotici [fonte dati: L Informatore Farmaceutico]. La prevalenza d uso dei farmaci del SNC, tra i quali le BZD rappresentano la classe terapeutica maggiormente utilizzata, aumenta con l età raggiungendo il massimo oltre i 75 anni. Le donne ricorrono ai farmaci del SNC e in particolare alle BZD in misura decisamente maggiore rispetto agli uomini.

27 Rapporto OSMED - ITALIA Anno di riferimento Farmaco (DDD) Lormetazepam Lorazepam Alprazolam Triazolam Zolpidem Delorazepam Diazepam Benzodiazepine 1,1 3,6 11,5 12,7 13,3 14,1 14,2 10,6 15,4 14,2 13,4 13,3 13,3 12,8 0,0 1,4 6,7 7,7 8,0 8,6 8,7 1,1 6,8 3,1 3,4 3,4 3,5 3, ,8 3,1 3,3 3,6 3,8 2,9 3,9 2,7 2,6 2,6 2,7 2,6 3,7 2,9 1,7 1,5 1,5 1,5 1,5 40,5 51,4 50,7 51,6 52,2 54,0 53,7

28

29

30 Eterogeneità delle BDZ

31 Benzodiazepine - Emivita plasmatica BDZ pronordiazepam-simili (emivita medio-lunga) Clordesmetildiazepam ore Diazepam ore Desmetildiazepam ore Prazepam ore BDZ oxazepam-simili (emivita breve) Lorazepam ore Lormetazepam ore Oxazepam 5-24 ore Temazepam ore Nitro- BDZ (emivita medio-lunga) Flunitrazepam24-48 ore Nitrazepam ore Triazolo-BDZ (emivita breve-ultrabreve) Alprazolam 6-12 ore Estazolam8-24 ore Etizolam 5-7 ore Triazolam 2-5 ore Tieno-BDZ (emivita breve-ultrabreve) Brotizolam 3-5 ore Clotiazepam 2-12 ore

32 BDZ per via parenterale DIAZEPAM LORAZEPAM CLORDEM.DIAZ. emivita lunga medio-breve medio-lunga durata azione breve protratta protratta assorbimento rapidità azione metabolismo lungo medio lungo metab.attivi si no si impiego i.m. no si si

33 BZD: il ruolo centrale della tolleranza 2-Forte rinforzo positivo, forte anticipazione dell effetto negativo. AUTOTERAPIA. FORTE TOLLERANZA 1-Debole rinforzo positivo, moderata anticipazione dell effetto negativo. DEBOLE TOLLERANZA

34

35 Dose-equivalenza a 5 mg diazepam (10 gtt di Valium = 2 mg) lorazepam (Tavor) lormetazepam (Minias) triazolam (Halcion) alprazolam (Xanax) flunitrazepam (Roipnol) oxazepam (Serpax) = 100 gtt. Valium clonazepam (Rivotril) temazepam (Normison) 0.5 mg mg mg = 50 gtt. Valium 0.25 mg 0.5 mg 15 mg mg 10 mg

36 Meccanismo d azione delle BZD Tutte le BZD hanno lo stesso meccanismo d azione, legandosi al proprio sito recettoriale, facilitando il legame del GABA che, a sua volta, determina l apertura del canale del cloro. Le BZD dimostrano quindi, in modo correlato, analoga azione ansiolitica, sedativa, ipnotica, anticonvulsivante e miorilassante. Ma ciò non vuol dire che una BZD val l altra. Sia come uso clinico che come rischio di dipendenze.

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46 E difficile trovare farmaci con una tossicità acuta così bassa (Moldawsky, 1984) * 60% casi di intossicazioni volontarie da farmaci, 43% di tutti i tentativi di suicidio (Saviuc e Castot, 2000) * Quadri letali solo se associazione con altre sostanze o farmaci neuro-depressori * Il paradosso è che i medici temono molto l effetto acuto (trascurabile) e poco quello cronico (sensibile).

47 Relazione dose-risposta

48 Case report*: patient 33-year-old woman, (body mass index 19), she had previous diagnosis of narcissistic personality disorder, depressive syndrome and anorexia and had received psychiatric and psychological treatment from many years In 2009, after the death of her mother, the patient presented with a deterioration of her psychiatric conditions. She had begun taking in incongruous manner bromazepam. Initially bromazepam was taken at a dose of 1 mg at bed time. She rapidly increased the dosage and by 8 months she was using 8 bottles daily (1 bottle = 50 mg) for a total of 400 mg daily in four doses daily ( bottles). In this case the blood concentration of bromazepam was 7450 ng/ml Concentration between ng/ml are considered lethal (TIAFT list). * Quaglio et al. Subst Abuse (2012)

49 2 popolazioni di HDUs?* *Liebrenz et al. Addiction LTUs della popolazione generale Pochi case reports in letteratura. Td/alcolisti, attivi o pregressi Popolazione psichiatrica (DBLP) Megadosi nella letteratura scientifica: Prabhat et al. (2003): un caso di 300 mg/die di lorazepam Mowla et al. (2007): un caso di 180 mg/die di clonazepam MDD- Verona (2012): 288 casi di megadosi (in pub. 654 casi)

50 Caratteristiche dei consumatori cronici (LTUs) 1. Soggetti anziani 2. Sesso femminile 3. Disturbi psichiatrici cronici (ansia e depressione) 4. Disturbi di personalità (borderline) 5. Disturbi fisici (soprattutto cardiovascolari e muscoloscheletrici) 6. Poliabusatori di sostanze (alcol, oppiacei) O Brien (2005) J Clin Psychiatry

51 Dati su abuso primario di BZD c/o UO MDD di Verona. Fonte di approvvigionamento della BZD MMG (47 %) Farmacista (44 %) Altro medico (6 %) Falsa ricettazione (3 %) Il paradosso italiano

52 Le BZD dovrebbero migliorare la QoL... Chi usa BZD ha una peggiore salute fisica e mentale vs. chi non usa BZD (Michelini et al., 1996) Quando un pz. smette, sta meglio dal punto di vista fisico, anche secondo i loro conviventi (Stewart,2005) I pz. che smettono le BZD vanno meno dal MMG I pz. si riprendono più lentamente dalle BZD, rispetto agli alcolisti (Gorenstein, 1995) L effetto cumulativo delle BZD impatta negativamente dal punto di vista cognitivo (Bierman, 2007) Fattore di rischio per Alzheimer (Legnaoui, 2002)

53 Paradossi Qual è la qualità della vita degli abusatori di BZD? Su circa lavori sulla QoL citati da PubMed: 1 solo lavoro su pz. psichiatrici ed 1 su pz. anziani.

54 QoL Lugoboni et al. Heroin Add Clin Rel Probl, 2013 CARATTERISTICHE PAZIENTI MEDIA PUNTEGGI GHQ-12 Soggetti mono abusatori di Benzodiazepine (61 pz) MDD Policlinico G.B. Rossi 7.88 Soggetti in terapia solo con Metadone (94 pz) SERT Thiene + Zevio 2,73 Soggetti in terapia solo con Buprenorfina (51 pz) SERT Thiene + Zevio 2,11 Cut-off per la popolazione generale italiana: 4

55

56 Ciò che dicono i medici ai pz.: (da: Questo farmaco è perfettamente sicuro Lei è come un diabetico:deve andare avanti per tutta la vita Sono io il dottore qui! e non smetta di prenderlo perché poi non fa più effetto! Lei è troppo sensibile ai farmaci Si sente agitato? Cambio la diagnosi in sindrome maniaco-depressiva Dipendenza? E un piccolo prezzo da pagare

57 (segue) Non ascolti quello che si dice in giro Se lo prende come le ho detto io non avrà problemi Non posso aiutarla se non vuole prendere le medicine E il farmaco perfetto per lei Lo può prendere per 20 anni senza problemi! Non sono convinto che possa essere astinenza, semmai.. Mai sentito che qualcuno abbia avuto problemi con le BZD! Prenda due di questi e mi chiami la prossima settimana O prende il Valium o io non la curo più!

58 BZD: riduzione del danno Rilasciare ricette NON-ripetibili Discontinuare temporalmente le terapie Bilancia decisionale sull insonnia Bilancia decisionale sull ansia Bilancia decisionale sui DAP

59 Sintomi astinenziali da BZD Molto frequenti: 1 Ansia 2 Insonnia 3 Agitazione, irritabilità 4 Nausea 5 Tensione muscolare, tremore e molti altri e da non trascurare... il rischio convulsivo! Am Psych Ass 1990

60 Scala di Mintzer (astinenza soggettiva da BDZ) Sono confuso e disorientato Ho vertigini Sono più debole del solito Ho difficoltà a concentrarmi Vedo sfocato o a macchie Mi sento stanco Mi sento teso Mi sento affamato Sento dolore Il cuore mi batte piùforte del solito Mi sento come se avessi l'influenza Sento le mani che tremano Mi sento nervoso ed ansioso Ho una sensazione di irrealtà Ho crampi ai muscoli o allo stomaco Ho mal di testa Ho la sensazione di formicolio Ho contrazioni muscolari involontarie Mi sento irritabile e scontroso Ho nausea Mi sento pieno di paura e in apprensione I rumori e i suoni mi sembrano piùforti Mi sento sudato Mi sento muovere o sento le cose muoversi Mi sento scuotere o tremare Mi sento in astinenza Mi bruciano gli occhi Mi sento depresso Mi sento incapace di controllare i movimenti Le luci mi sembrano piùintense del solito Gli odori mi sembrano più intensi del solito Sento un gusto particolare in bocca Sono più sensibile al tatto del solito Punteggio da 0 a 4

61 Benzodiazepine withdrawal: general guidelines in USA

62

63

64 , 2006 La sospensione graduale (> 10 settimane) riduce il rischio di dropout Passare da una Liebrenz BDZ a et breve al. (2010) emivita Agonist a una BDZ substitutiona la treatment graduale for riduzione high-dose di dosaggio non ha a lunga emivita prima di iniziare evidenze di efficacia benzodiazepine-dependent patients? Addiction 105: Non si evidenziano benefici dal trattamento con propanololo, Clonazepam, clobazam, ketazolam. dotiepina, buspirone, progesterone o idrossizina nella gestione della sospensione delle BDZ Si evidenzia un possibile ruolo della carbamazepina come terapia aggiuntiva per la sospensione delle BDZ, soprattutto in chi assume dosaggi di BDZ superiori a 20 mg/die o più equivalenti di diazepam.

65 TRATTAMENTO della dipendenza da alte dosi RICOVERO LUNGO: : scalo rapido, sostituzione con BZD a lunga emivita, SSRI, scalo lento sulle basse dosi. PROBLEMI: tempi, costi, mancata risensibilizzazione,, alto drop-out out RICOVERO BREVE: : scalo ultrarapido con flumazenil (Anexate) e basse dosi di BZD. Valido per tutte le BZD. VANTAGGI: tempi, costi, basso drop-out out, risensibilizzazione

66 7824

67 ALCOL 1179 COCAINA

68 La definizione non è univoca MDD - alta dose: assunzione di una BZD a dosaggi > 4 volte la sua DDD (vale a dire a dosaggi superiori a 40 mg di diazepam al giorno) Dipendenza da alte dosi: assunzione cronica (almeno sei mesi) di alte dosi di BZD

69 MEDICINA DELLE DIPENDENZE Dopo 12 anni possiamo affermare che: la dipendenza da alte dosi di BZD è un fenomeno sotterraneo e non raro le dosi che vediamo sono più alte di quelle osservate in letteratura quasi metà dei pazienti non ha storia di altre dipendenze per tali dosaggi non ci sono terapie standard realistiche Alcune BZD sono molto più addittive di altre

70 Nella casistica di MDD i pazienti ricoverati risultano dipendenti da un dosaggio di diazepam equivalente medio di 360 mg al dì (maschi 396 mg e femmine 323 mg), con mediana di 250 mg e range di mg. La DDD risulta superata, a seconda della BZD, da 9 a 71 volte.

71 Ricoveri in MDD distinzione per sostanza primaria ed anno n u m e ro Alcool BDZ Politox Cocaina Oppioidi Tabacco Altro anno

72 MEDICINA DELLE DIPENDENZE In circa 10 anni: 654 detossificazioni con la procedura FLU per dipendenza da alte dosi di BZD Il trattamento è stato ripetuto su un sottogruppo di pazienti ricaduti (8% del totale) Solo 5 casi di interruzione della procedura (solo 1 per scelta dell equipe)

73 MEDICINA DELLE DIPENDENZE (AL 31/12/2014) Tipologia BZD n % lormetazepam ,3 lorazepam ,3 alprazolam 59 9,0 zolpidem 42 6,4 diazepam 19 2,9 bromazepam 22 3,4 triazolam 14 2,1 clonazepam 15 2,3 delorazepam 11 1,7 etizolam 8 1,2 zopiclone 2 0,3 clotiazepam 2 0,3 flurazepam 2 0,3 temazepam 1 0,2 brotizolam 1 0,2 prazepam 1 0,2 flunitrazepam 0 0,0 totale ,0 sesso n % maschi ,5 femmine ,5 totale ,0

74 Perché il lormetazepam (Minias)? Ristretto intervallo terapeutico (molto potente) Breve emivita In soluzione alcolica (efficacemente aromatizzata) Spiccata tendenza all assunzione sublinguale Marcata tolleranza Marcato effetto picco (curva ascendente/forte rinforzo positivo) Marcato effetto negativo (curva discendente/forte rinforzo negativo)

75 La storia Cosa predice l addiction? Storia personale di drug abuse Storia familiare di drug abuse Dipendenza da alcol o forte tabagismo Storia di abuso di farmaci prescritti Co-morbilità psichiatrica

76 Detossificazioni da BZD MDD ( ) Tipo di dipendenza Maschi N (%r) Femmine N (%r) Totale N (%c) Solo dipendenza da BZD in atto al momento del ricovero 148 (42) 204 (58) 352 (72) Altra co-dipendenza in atto al momento del ricovero 103 (75) 34 (25) 137 (28) Totale 251 (51) 238 (49) 489 (100) Anamnesi negativa per uso di sostanze illecite o alcool Anamnesi positiva per uso di sostanze illecite o alcool 82 (36) 146 (64) 228 (47) 169 (65) 92 (35) 261 (53) Totale 251 (51) 238 (49) 489 (100)

77 Ricoveri per abuso primario di BZD Alcuni dati statistici Netta prevalenza (p<0,001) di richieste da soggetti dipendenti da lormetazepam (Minias o generico), esclusivamente assunto in formulazione in gocce e più spesso delle altre BZD introdotto per via non orale (nei poliabusatori) Non differenze significative se si rapporta la tipologia delle BZD con sesso o età o provenienza geografica o polidipendenza o presenza di patologia psichiatrica

78 Operatori sanitari : ricoverati in MDD 64 operatori sanitari, per varie dipendenze, il 7,5% di tutti i ricoveri (n.846) 44 per dipendenza primaria da BZD, isolata o associata ad altre dipendenze Gli operatori sanitari costituiscono l 11,6% dei ricoveri da detossificazione da BZD (n.379)

79 Ricoveri per detossificazione da BZD Servizio di MDD ( ) OPERATORI SANITARI Qualifica sanitaria N. % Educatore professionale 1 2,3 Fisioterapista 3 6,8 Infermiere 11 25,0 Laurea Medicina (non esercita) 3 6,8 Medico 14 31,8 Medico dentista 2 4,5 OSS 7 15,9 Psicologo 3 6,8 Totale ,0

80 PROTOCOLLO FLUMAZENIL MDD Int Clin Psychopharmacol(Gerra 1996, Quaglio 2005) J Psychopharmacol (Hood 2009, Lugoboni 2011) Addiction(Lugoboni 2011) - Sustance Abuse (Quaglio, 2012) PsychiatryRes(Quaglio, 2012) B J Cl Pharm (Lugoboni,2013) Flumazenil 0,5-1 mg in 500 ml fisiologica, per 12 ore/ die Giorno 1: Clonazepam 2-6 mg Giorno 2: Clonazepam 1-2 mg Giorno 3: Clonazepam 0-2 mg No BZD in seguito tranne casi particolari Meglio i grandi abusi* che le dipendenze da basse dosi Applicabile ai poliabusi in modo selettivo Nel co-abuso (alcolico od oppioide) da trattare si usa lo switch Utile anche come riduzione del danno Molto ben tollerato dai pz. La profilassi antiepilettica ne ha migliorato ulteriormente la sicurezza

81 Quando utilizzato nella disintossicazione da BDZ, il FLUMAZENIL ha mostrato le seguenti proprietà farmacologiche: attenuazione dei sintomi e segni di astinenza normalizzazione e up-regulation dei recettori delle BDZ ripristino della struttura allosterica del recettore GABA-A e inibizione del disaccoppiamento (uncoupling) recettoriale indotto dalle BDZ. Azione agonista sulla subunità alfa-4? inversione della tolleranza riduzione del craving limitati tassi di ricaduta

82 Disintossicazione da alte dosi di BZD con flumazenil in infusione lenta Esistono 2 metodi: Metodo Endovenoso con Pompa d infusione Metodo Sottocutaneo con Elastomero

83 Ciò che vorremmo sapere Lugoboni & Leone. What is stopping us from using flumenazil? Addiction, 2012 Un quadro epidemiologico più definito La farmacocinetica delle alte dosi Le differenze tra BZD cosa ci sfugge? Le dosi ottimali di antagonista parziale da usare e per quanto tempo La tenuta e le strategie dell agonist substitution Vorremmo che di tutto questo interessasse qualcosa a qualcuno.

84 CONCLUSIONI (M. Lader): Il problema delle BZD dura da più di 50 anni ed è stato pressoché ignorato dalla maggior parte dei medici e da quasi tutti gli organismi di controllo dei farmaci. Il costo/beneficio delle BZD rimane senza dubbio favorevole nel breve periodo (2-4 settimane) ma diventa difficile da valutare per usi più prolungati per la difficoltà di prevedere il rischio dipendenza. I medici devono essere maggiormente abili nel trattare un eventuale dipendenza iatrogena da BZD. L opera di formazione professionale per prevenire la dipendenza dalle BZD e Z-D deve essere intensificata.

85 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE Domande? tel