Formazione Interna Edizione 1 Semestre 2011 Prevenzione VAP In Terapia Intensiva
1. VAP in Terapia Intensiva 2. Presidi utilizzati per la gestione delle vie aeree nel paziente intubato 3. Igiene del cavo orale 4. Istruzioni operative 5. Bibliografia
1. Per avere poche notizie, però precise 2. Per non avere dai vari colleghi affiancatori versioni diverse e in contrasto tra loro 3. Per uniformare i comportamenti tramite istruzioni operative brevi, precise, condivisibili e basate su evidenze scientifiche 4. Facilmente applicabili sia ai nuovi arrivi che da tutti gli altri 5. (non è detto che quello che è sempre stato sia meglio!)
Infezione nosocomiale Polmonite diagnosticata in pazienti ventilati per un tempo uguale o maggiore a 48 h La VAP rappresenta circa: il 60% di tutti i decessi dovuti alle infezioni contratte in ospedale (HAI)
La VAP rappresenta: l infezione acquisita in ospedale più rilevante [nei pazienti trattati con ventilazione meccanica (VM)] La VAP colpisce circa 8-28% dei pazienti trattati con VM La VAP ha un alto tasso di mortalità che varia dal 20% al 33% Maggiore sono i tempi di ospedalizzazione 4-6 gg (in ICU in VM) maggiore è il rischio di contrarre VAP; (1% di aumento giornaliero del tasso di rischio di affezione) Le problematiche annesse alla VAP generano un aumento di costo; lo stesso può variare da 9,000 a 35,000
Cavo Orale Sconnesione dai circuiti Colonizzazione GI e reflusso Diverse fonti di infezione Contaminazione apparecchiature Secrezioni Inalazione di patogeni Paziente a Paziente
Lavaggio delle mani Aprire i circuiti il meno possibile
Broncoaspirazione
Rimozione meccanica delle secrezioni dell albero tracheobronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale o artificiale
Mantenere pervie le vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo Promuovere e migliorare gli scambi respiratori Prevenire gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni Ottenere campione da laboratorio per esame colturale
Malati post operati Malati in coma o con stato di coscienza alterato Malati intubati o tracheostomizzati
La broncoaspirazione viene eseguita solo AL BISOGNO quando esame obiettivo pone indicazione alla procedura
Gorgoglii durante il respiro Secrezioni visibili nella cannula Aumento delle secrezioni nelle vie aeree Dispnea Diminuzione della saturazione Aumentata o diminuita respirazione e/o PA
Infezioni e Contaminazione Ambientale Ipossiemia Fame d aria Collasso alveolare Stimolazione vagale Traumi della mucosa Broncospasmo Ipertensione o ipotensione arteriosa Aritmie
Risultati sui pazienti: 1 CFU 1 CFU 1 CFU 16 CFU (destra) Patogeno della polmonite Altri germi CFU=CFU medi per 25 cm 2 (sinistra)
Risultati sul personale sanitario: 9 CFU 7 CFU 9 CFU 22 CFU 30 CFU 146 CFU 159 CFU (destra) Patogeno della polmonite Altri germi CFU=CFU medi per 25 cm 2 (sinistra)
Solo in Germania, circa 940.000 pazienti in regime di ricovero, quasi il 7%, sviluppa infezioni nosocomiali. Fino a 40.000 ne muoiono. I pazienti particolarmente a rischio sono quelli ricoverati in terapia intensiva e in chirurgia
Studi. Contamination of the conjunctiva probably occurs by aerosol exposure during disconnection of the intubation tube from the ventilator for open tracheal suctioning (Smulders et al., 1999) Hypoxic phases can be reduced by the help of Closed Suction (Rabitsch et al., 2004) Closed Suction significantly reduced cross-contamination between bronchial system and gastric juices and reduced the incidence of VAP when compared with Open Suction. (Rabitsch et al., 2004)
Tradizionale Circuito chiuso
Circuito chiuso
Tradizionale
Limita la contaminazione del paziente, del personale, dell ambiente Evita la perdita del volume polmonare (V.C. quindi V.M.) Mantiene costante un eventuale PEEP elevata impostata sul ventilatore Riduce l ipossiemia (PaO2) Mantiene costante flussi di O2 Riduce insorgenza di aritmia Riduce stimolo della tosse (ICP) Ridotto trauma a carico della parete interna della trachea Riduce i tempi della procedura Riduce i costi Mantiene costante SPO2 Riduce impatto psicologico sul PZ
1 3 2 4 5
E molto più frequentemente utilizzato il sistema di aspirazione aperto: 1. Con sondino mono uso e valvola riutilizzabile 2. Con sondino mono uso con valvola integrata
CONNETTERE SONDINO ALLA VALVOLA ATTIVARE ASPIRAZIONE
PRENDERE SONDINO CON GUANTO STERILE INDOSSARE GUANTO STERILE
GUANTO NON STERILE: 1.PREOSSIGENA CON FIO2 100% 2.METTE IL VENTILATORE IN STANDBAY 3.SCONNETTE PAZIENTE GUANTO NON STERILE MANOVRA LA VALVOLA
GUANTO STERILE EFFETTUA BRONCOASPIRAZIONE 1. MAX 20 SECONDI 2. PROFONDITA MAX = PRESIDIO 3. CALIBRO MAX SONDINO ½ PRESIDIO
SI LAVA IL TUBO LASCIANDO SEMPRE UN SONDINO PULITO NEL CONTENITORE DEL LAVAGGIO SI RICHIUDE IL SONDINO NEL GUANTO STERILE
Mettere guanto sterile Aprire il sondino e raccordarlo al tubo di aspirazione Tenerlo fermo con il braccio
La mano con il guanto sterile impugna il sondino e l altra sfila l involucro
1. Il resto della procedura è la stessa 2. Ricordare di lasciare un sondino pulito nella soluzione lavaggio 3. Il sondino di aspirazione non va smaltito nei rifiuti speciali a meno che: sia stato contaminato con il sangue sia stato usato su un paziente infetto
I pazienti hanno riferito che l aspirazione può essere dolorosa e che è una procedura che provoca ansia. Diversi studi hanno inoltre notato la necessità di un supporto psicologico al paziente. L aspirazione deve essere compiuta solo se clinicamente necessaria. L evidenza sugli effetti dannosi dell aspirazione supporta gli infermieri ad incoraggiare i pazienti a espellere autonomamente le secrezioni mediante la tosse, se sono in grado di farlo
Gli studi analizzati hanno indicato i seguenti: Instillazione di cloruro di sodio allo 0.9% Minimizzare l insorgenza di infezioni Misura dei sondini di aspirazione Durata della aspirazione Traumi indotti dalla aspirazione
Non si è giunti ad una evidenza conclusiva che indichi che instillando cloruro di sodio allo 0.9% prima di aspirare gli adulti aumenti l asportazione delle secrezioni respiratorie presenti. Assicurare che i pazienti siano adeguatamente idratati è l unico modo per facilitare la asportazione delle secrezioni respiratorie
Vi è il rischio potenziale che, durante ripetute procedure di aspirazione, numerosi batteri giungano alle basse vie respiratorie, contribuendo a colonizzazioni delle basse vie stesse e a polmonite nosocomiale, in particolare se l instillazione di cloruro di sodio allo 0.9% viene effettuata routinariamente come parte della procedura L esecuzione della tecnica in asepsi deve essere considerata una componente fondamentale della procedura di aspirazione, sebbene manchi una ricerca rigorosa in questa specifica area
I pazienti che sono spesso soggetti a frequente aspirazione, sono anche a rischio di danno alla mucosa tracheale L efficacia di qualsiasi tecnica di preossigenazione può essere influenzata dalle condizioni individuali del paziente, dalla durata della aspirazione, dalla pressione negativa, dalla misura del rapporto tra il diametro del catetere di aspirazione ed il diametro del lume della via aerea
Si deve invitare il paziente a rimuovere da solo le secrezioni con la tosse La tosse che può essere valutata con misuratori di picco di flusso 23-25 è un valido indicatore predittivo del successo dello svezzamento da VM
OSSIGENO NO SI ARIA COMPRESSA
L'intubazione orotracheale (IOT) è una tecnica utilizzata sia durante gli interventi chirurgici che in emergenza, con la finalità di mantenere pervie le vie aeree.
maschere facciali di adeguate dimensioni Va e vieni Manico e lama laringo tubo tracheale (verificare tenuta della cuffia) mandrino lubrificante per tubi tracheali sondini per aspirare le secrezioni raccordi per connettere il tubo al ventilatore siringa per cuffiaggio fonendoscopio per valutare la corretta posizione del tubo.
Il va e vieni è un presidio che viene utilizzato per la ventilazione artificiale nel paziente intubato. Si tratta di uno strumento che permette di insufflare volumi di aria maggiori rispetto al comune pallone autoespandibile (Ambu) e conferisce all'operatore una maggiore sensibilità. Il va e vieni non è autoespandibile, deve quindi essere obbligatoriamente collegato ad una fonte esterna di ossigeno. Per evitare il barotrauma delle vie aeree del paziente è presente una valvola per controllare la pressione dell'aria che viene insufflata. Rispetto all Ambu, il va e vieni garantisce volumi d'aria maggiori e un tempo minore di riempimento. Essendo direttamente collegato al tubo endotracheale, inoltre, garantisce l'assenza di perdite d'aria.
Il pallone autoespandibile ambu, (dal nome dell'azienda produttrice) è lo strumento utilizzato dai soccorritori per il supporto dell'attività respiratoria e come manovra nella rianimazione. Grazie alla mascherina, che deve essere appoggiata alla bocca della persona con tecnica a C per evitare perdite, premendo sul pallone l aria attraversa la valvola unidirezionale e raggiunge i polmoni. Durante l'espirazione invece, la valvola blocca il ritorno dell'aria ricca di anidride carbonica.
L'Ambu è predisposto per un eventuale attacco ad una bombola d'ossigeno da applicare al reservoir, ossia un palloncino di accumulo dell'ossigeno in attesa di entrare nel pallone autoespandibile per l'insufflazione; ha inoltre la possibilità, attraverso l'attacco delle maschere, di essere applicato direttamente al connettore di una cannula per intubazioni, o a quello di una tracheotomia.
Igiene del cavo orale
La pulizia del cavo orale è una pratica raccomandata non solo per migliorare il comfort del paziente ma anche per prevenire le infezioni In TIPO la maggior parte dei pazienti non sono in grado di provvedervi autonomamente L'infermiere e l'oss educano o provvedono direttamente all'igiene del cavo orale
Pazienti intubati e/o tracheotomizzati in sedazione hanno una riduzione delle secrezioni salivari ed i fisiologici meccanismi utili a mantenere sano il cavo orale, si alterano, quali salivazione, idratazione, movimenti della lingua e masticazione La scarsa igiene orale comporta la formazione della placca, alterazione del ph ed irritazione della mucosa e delle gengive
Dopo quattro ore di erogazione di elevate percentuali di ossigeno, le labbra si fessurano, si formano lesioni agli angoli della bocca, la lingua si ricopre di patina e si riduce la produzione di saliva Alcuni farmaci contribuiscono a queste alterazioni, come antistaminici, antidepressivi, antispastici, cortisonici ed antibiotici ad alte dosi
Oltre a prevenire le VAP: Aumenta la complicità tra operatore e paziente migliorando, in taluni casi, la collaborazione nelle procedure meno tollerabili come la CPAP Più collaborazione nelle attività di nursing (maggiore fiducia) Migliora il concetto di sè In molti casi può conciliare il sonno
Dalla placca batterica i germi si distaccano in continuazione e vanno in giro per l'organismo, sia passando dal tubo digerente, sia attraverso il sangue e la linfa. Gli studi effettuati hanno dimostrato l'importanza della scarsa igiene orale nella genesi di cardiopatie, coronaropatie, ulcera gastrica e aborti spontanei o parti precoci.
Suddivisi in due gruppi: comunitari ed ospedalieri. I comunitari sono: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarralis, stafilococcus aureus, escherichia coli, candida albicans Gli ospedalieri sono: klebsiella, enterobacter, serratia, proteus, acinetobacter, pseudomonas species Entrambi sono responsabili delle infezioni in TIPO
Nei pazienti in VAM assicurarsi che il palloncino spia sia in pressione utilizzando l'apposito manometro per evitare l'inalazione di secrezioni e/o collutorio. Posizionare il paziente con la testa 30. Assicurarsi che il tubo orotracheale sia ben fissato. Aspirare dalla cavità orale secrezioni stagnanti prima di procedere al lavaggio con collutorio
Diluire una parte di clorexidina 2% con due d'acqua Utilizzare l'abbassalingua ed il sondino d'aspirazione per, al contempo, visionare, aprire la bocca e aspirare il liquido instillato Se necessario applicare saliva artificiale e/o crema emolliente (miele rosato, burro cacao )
Spazzolare la dentiera dopo ogni pasto o almeno prima di andare a letto per rimuovere i frammenti di cibo Usare un tampone morbido per massaggiare gengive e mucosa orale Rimuovere la dentiera ogni notte e riporla in un apposito contenitore con acqua
Gli OSS possono provvedere autonomamente all'igiene del cavo orale nei pazienti in respiro spontaneo e assicurare l'igiene delle protesi dentali ove presenti
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L'assistenza è un'arte; e se deve essere realizzata come un'arte, richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore; con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano il Florence tempio dello spirito di Dio. Nightingale