FOCUS ON BETHESDA WORKSHOP 2001

FOCUS ON BETHESDA WORKSHOP 2001 A cura della dottoressa Patrizia Maioli che, come Segretario della Società, ha partecipato al 3 Bethesda Workshop tenutosi dal 30 aprile al 2 Maggio 2001 presso il National Institute of Health USA. Il proposito primario dell incontro workshop è stato quello di rivedere a dieci anni di distanza (Bethesda 1991) la terminologia utilizzata nella refertazione della diagnostica citologica cervico vaginale. Il workshop si è tenuto presso il National Institute of Health (NIH) ed interessante è stato il Web Bulletin Board che chiudeva le proposte di discussione alla fine di aprile mettendo in condizione i partecipanti di arrivare al workshop pronti per il confronto. Gli oltre 500 partecipanti al Bethesda Workshop 2001 provenivano da oltre 20 nazioni, rappresentando così una possibilità quasi unica di incontro. Sicuramente, come è già noto a chi si occupa di citopatologia cervico vaginale, la pratica medica negli USA rivolge una grande attenzione al problema di responsabilità medico legale che consegue a qualunque atto medico. In particolare modo, a quelle procedure che, gestendo l intervallo di controllo tra un test e l altro, dovrebbero garantire intervalli liberi da malattia alla paziente. Questa attenzione negli USA non significa che in Italia ci siano diverse esigenze, ma semplicemente in Italia la professionalità dei citopatologi che eseguono giornalmente la lettura dei test, affidata nella quasi totalità dei casi a laureati con un a media di età di esperienza di circa 10 anni (dati rilevati dagli iscritti alla SICi c.a. 700 iscritti ), é garante di una migliore standardizzazione della lettura la quale è ben coordinata e sempre più inserita in programmi regionali di screening, ove esiste un flusso informativo continuo nell attendere ai protocolli esecutivi e soprattutto esistono controlli di qualità di lettura. In definitiva, il sistema americano affidato alle compagnie assicurative, si impernia su una tutela in ciò che si referta, più che su un controllo e monitoraggio del controllo nella qualità di prelievo e lettura. Le modifiche d'uso della terminologia conseguenti al Workshop 2001 di Bethesda diverranno operative solamente da settembre 2001, quando ci sarà il congresso della Società Americana di Citologia e Colposcopia (ASCCP). Ho comunque potuto riscontrare come i problemi e le modifiche ritenute necessarie siano sovrapponibili all esperienza italiana. Il Forum pre-congressuale via Internet ha consentito a tutti gli specialisti di manifestare le proprie opinioni in anticipo e, quindi, di limitare gli argomenti da discutere a quelli più controversi. Graditissima e determinante è stata la presenza del Prof Koss con il quale ho avuto il piacere di commentare alcuni momenti del Workshop Bethesda e del precedente incontro a Chicago per la Consensus Conference Against Cervical Cancer 2000. Perfetta la regia di Diane Salomon e del Prof Kurman sempre presenti, anche ai brevi momenti di relax al campus. Una risposta italiana e più in generale europea ci dovrà essere e questo incontro sarà presto nell ambito del programma scientifico di aggiornamento SICi. IL WORKSHOP SI E' SVOLTO SU 9 SEZIONI 1 Adeguatezza del campione moderatore Diane Davey 2 Alterazioni cellulari benigne ( BCC) ed agenti infettivi moderatore Nancy Young 3. ASCUS moderatore Mark Sherman 4 HPV TRIAGE moderatore Stephen Raab 5 LSIL HSIL moderatore Tom Wright 6. AGUS moderatore David Wilbur

Pag 2 7. Endometrial cells moderatore Ann Moriarty 8. Computer Assisted Diagnosis moderatore Marianne Prey 9. Consigli e raccomandazioni moderatore D. O Connor ADEGUATEZZA DEL CAMPIONAMENTO Il mantenimento del giudizio di qualità sul campione consente il miglioramento ed il monitoraggio dello standard di preparazione tecnica del campione. La categoria "UNSATISFACTORY" deve contenere le classiche motivazioni e si propone di eliminare la categoria "LESS THAN OPTIMAL", legata alla diagnosi espressa su preparati qualitativamente non ottimali. Infatti è stato dimostrato (Ransdell JR, Cancer Cytopathology 1997; 81:139-143) che si trovano in questi preparati lesioni ad alto rischio. Le cellule squamose dovrebbero essere in quantità raccomandata intorno all 8000-10000 di numero, mentre prima la definizione di adeguatezza si riferiva alla copertura del preparato su superficie del portaoggetti per almeno il 10%. Per fare questo non occorre contare le cellule, ma si consiglia di utilizzare preparati di riferimento. Le preparazioni su strato sottile (LBP) non consentono l applicazione degli stessi criteri di adeguatezza delle preparazioni convenzionali. Viene consigliato pertanto di fissare un limite minimo di 5000 cellule ritenendo così il preparato rappresentativo. Non è ripetendo il citospin dal fluido restante che si ottiene statisticamente un campione rappresentativo, conviene ripetere l esame stesso. Anche in LPB si consiglia di avere sempre a disposizione preparati di riferimento per confronto per valutare la quantità delle cellule. La presenza di cellule endocervicali o comunque della zona di giunzione prevista nel Bethesda 1991 era la presenza di almeno due gruppi di 5 cellule derivanti dalla suddetta zona. Il criterio è simile, ma può contenere anche cellule isolate, mentre,se queste non sono presenti, occorre richiedere nel referto, con una nota, l indispensabile ripetizione. Inoltre le cellule parabasali non dovrebbero essere considerate come indicatori della zona di trasformazione, essendo queste cellule poco distinguibili dalle metaplastiche che sono normalmente presenti in strisci atrofici di pazienti in menopausa. Per quanto riguarda le precedenti indicazioni di inadeguatezza del preparato, non sono emersi validi motivi per modificarle. ALTERAZIONI CELLULARI BENIGNE ED AGENTI INFETTIVI Nella relazione introduttiva della dottoressa Young si è partiti dalla constatazione che la terminologia Bethesda 1991 "BENIGN CELLULAR CHANGES (BCC)" porta ad un significato talora equivoco per i clinici. Quindi, sempre nell ottica della maggiore chiarezza possibile, si è deciso di introdurre un termine meno equivoco come NIL ossia: "NO EVIDENCE OF INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNACY" Le alterazioni cellulari reattive come la "metaplasia squamosa reattiva" oppure "le alterazioni reattive associate con infiammazione" oppure "alterazioni cellulari associate ad esposizione alle radiazioni" possono essere riportate in una sezione a parte a discrezione del citopatologo. Per quanto riguarda l elenco degli agenti infettivi essi potrebbero essere collocati nella sezione generale di inquadramento diagnostico sempre però accompagnata dalla terminologia NIL. Chlamydia finalmente scompare essendo rimandata la diagnostica ad altre indagini microbiologiche. La terminologia 91 di: predominanza di coccobacilli compatibili con flora vaginale alterata viene cambiata con alterazioni della flora batterica vaginale compatibile con vaginosi batterica.

Pag 3 Sarà a giudizio del ginecologo la decisione di sottoporre o meno la paziente a terapia. Elenco delle alterazioni considerate come NON NEOPLASTICHE 1. Alterazioni cellulari reattive associate a infiammazione (compreso riparazione). 2. Alterazioni cellulari associate con esposizione alle radiazioni. 3. Alterazioni cellulari associate con IUD. 4. Atrofia con infiammazione (vaginite atrofica). 5. Riparazione. 6. Cellule squamose reattive compresa la metaplasia squamosa. 7. Cellule endocervicali reattive. 8. Paracheratosi. 9. Ipercheratosi. 10. Cervicite follicolare. 11. Adenosi vaginale. Un interessante tabulato comparativo tra la morfologia comparata nelle alterazioni cellulari benigne NIL e ThinPrep e AutoCyte preparazione potrà essere fornita tramite richiesta Email a: pmaioli@auslra.village.telecomitalia.it LSIL - HSIL Le alterazioni displastiche vengono mantenute divise in questo modo e si raccomanda di accompagnare la diagnosi LSIL da una nota: circa il 15% delle LSIL rilevate dalla citologia cervicale possono essere in sede bioptica e colposcopica anche CIN 2 o CIN 3. A proposito della categoria con atipia coilocitotica usualmente attribuita a LSIL non si propongono cambiamenti significativi, in quanto tutti gli studi effettuati a tal proposito non hanno dimostrato riproducibilità nel differenziare gli effetti citopatici da virus da quelli ritenuti soltanto displastici. A proposito della terminologia, è stato ribadito che l'uso in istologia di CIN 1,CIN 2, e CIN 3, e non di LSIL e HSIL, può portare a confusione nella elaborazione delle correlazioni citoistologiche. Si raccomanda pertanto di usare comunque possibilmente la stessa terminologia per una creare migliore concordanza nelle correlazioni rilevabili dai controlli di qualità. La terminologia in uso nell'istopatologia di CIN 1 comprende la infezione da HPV e la displasia lieve, mentre alla displasia media si riserva il termine di CIN 2 ed a quella di displasia grave e carcinoma in situ, CIN 3. Di fatto in citologia con la terminologia SIL si distinguono una LSIL, che comprende HPV e displasia di basso grado ed una HSIL che definisce la displasia moderata, la grave ed il carcinoma in situ. Questa diversità nella sovrapposizione dei termini soprattutto a livello dell'inquadramento della displasia media crea momenti interpretativi non univoci nelle correlazioni cito-istologiche. La terminologia in uso nell'istopatologia di CIN 1 comprende la infezione da HPV e la displasia lieve mentre alla displasia media si riserva il termine di CIN 2 ed a quella di displasia grave e carcinoma in situ CIN 3. Si raccomanda inoltre di aggiungere ai referti citologici di HSIL la possibilità, anche senza rilievo morfologico certo, di essere in presenza di una neoplasia già infiltrante. Questo rientra secondo me in una ottica di tutela legale del citopatologo refertante, esigenza come già sottolineato, molto avvertita in USA. E una importante segnalazione, ai fini del trattamento terapeutico conseguente a questa diagnosi.

Pag 4 ASCUS Già nel Bethesda questa importante categoria aveva classificato: ASCUS R, probabili effetti reattivi. ASCUS H, probabile alterazione displastica. ASCUS NOS, non altrimenti specificabile. Ovviamente, l ASCUS è stato un argomento particolarmente atteso, e si è proposta anche la eliminazione della categoria. Kurman, pur sottolineando la grande soggettività di questa categoria diagnostica, ha dichiarato che con la sua eliminazione si aumenterebbero il numero delle LSIL ed i trattamenti terapeutici che ne conseguono. Pertanto si consiglia di modificare questa terminologia, ma solo ai fini del management del paziente. Certi che dopo anni di osservazioni le alterazioni da HPV producono SIL che spontaneamente regrediscono specialmente nelle donne giovani si raccomanda: 1. Eliminare ASCUS R 2. Creare una dicotomia tra ASCUS NOS e ASCUS H (probabile lesione squamosa intraepiteliale). Per il futuro si prevede anche un possibile diverso follow-up terapeutico di quest'ultime. Refertazione dell ASCUS in combinazione o meno del Test HPV molecolare Si sono analizzate dettagliatamente le forme del referto da utilizzare soprattutto in presenza di virus a progressione oncogenica. Le raccomandazioni che risultano desiderabili sono: 1. Referto comprendente entrambi i risultati sia morfologico che molecolare. 2. Espressione di probabilità più che di interpretazione del rischio oncogenico. 3. La refertazione di un ASCUS H associata con un test positivo per la presenza di virus potenzialmente oncogenici dovrebbe essere trattata come un HSIL. 4. Il citopatologo che rileva alterazioni meritevoli dell analisi molecolare dovrebbe poterle richiedere in accompagnamento all esame stesso. 5. Un test negativo all HPV non rassicura sulla possibilità che questa infezione non sia presente. 6. La simultanea refertazione dei due test permette un agile controllo di qualità e dell andamento di queste lesioni. Controllo di qualità di uso dell ASCUS 1. Il laboratorio deve continuamente monitorare la percentuale di ASCUS rilevati annualmente. 2. Monitoraggio del rapporto ASCUS/SIL RATIO. 3. Percentuale di ASCUS individuale per citopatologo in rapporto alla media del laboratorio stesso. 4. Controllo del follow-up cito-istologico. HPV TRIAGE I risultati del test dovrebbero essere riportati come NEGATIVO /POSITIVO per la presenza di virus a carattere oncogenico specificando se si è usato un test specifico per un tipo particolare di HPV o un probe cocktail. Inoltre è auspicabile come già sottolineato, la refertazione simultanea del morfologico e del test virale.

Pag 5 E importante inoltre ricordare che il test HPV risulta essere importante più per le pazienti ASCUS. La Diane Salomon (Natl Cancer Inst 2001; 93:293-9) ed altri autori suggeriscono la sua utilità anche in caso di AGUS. Il test HPV perde in parte la sua utilità per le LSIL e le HSIL anche se sarebbe utile richiederlo qualora si sia in presenza di biopsie negative. AGUS Si è ribadita la possibilità di fare diagnosi di AIS; anche in questo caso si raccomanda di testare continuamente la percentuale di AGUS nel laboratorio, e si rende preferibile non refertare AGUS, quando si riconoscono di tipo reattivo. Nei laboratori la percentuale di AGUS ha una mediana di circa 0,3%, e nel 40% dei casi deriva da lesioni dell epitelio squamoso, nel 5,8% dei casi da adenocarcinomi in situ e di carcinomi nel 5,5%. Questo dato è sovrapponibile alla nostra esperienza ove esiste difficoltà nel riconoscere morfologicamente la origine endocervicale o meno della alterazione. Inoltre si è visto che la possibilità di identificare la iperplasia endometriale, in assenza di sintomatologia, in donne con meno di 35 anni è molto bassa, mentre diventa più significativa nelle donne di età superiore ai 49 anni. Se si rilevano cellule ghiandolari in donne isterectomizzate queste devono essere menzionate, ma non refertate come AGUS, perché non sono ritenute segnali di patologie. Interessante ed in fase di studio la possibilità di applicare anche nelle AGUS il test per HPV. Molto interessante anche le osservazioni sulla morfologia delle cellule atipiche sulle LBP (la tabella può essere fornita a chi lo richieda via Email a pmaioli@auslra.village.telecomitalia.it). CELLULE ENDOMETRIALI Si ribadisce che il Pap-test è uno strumento per la ricerca del carcinoma cervicale. Non presenta la stessa accuratezza per il rilievo delle lesioni endometriali e non è utile proporlo per reperire queste patologie. L eventuale presenza di cellule endometriali può essere riportato sul referto nell ambito descrittivo delle categorie generiche. AUTOMAZIONE Molto si è sottolineato il fatto che l uso di questi sistemi informatici di lettura debbano essere controllati. La FDA chiede particolari requisiti alla strumentazione lasciando la libertà di sceglierla ed applicarla alle Società Scientifiche che curano anche la Continuing Education. La lettura esclusiva al computer deve essere segnalata come tale, essendo in questione la responsabilità stessa dell esame, e precisando anche il tipo di strumentazione adottata. Si ritiene, comunque, il dato derivante dalla lettura automatica, come non diagnostico potendo differire da una interpretazione citopatologica. RACCOMANDAZIONI Un report citologico fa parte di una consulto medico e qualsiasi commento riguardante il significato e la validità del test è spettante al laboratorio e quindi al citopatologo stesso il quale cercherà di essere comunque conciso e chiaro. Si dovrebbe evitare di interferire con il paziente, demandando al ginecologo questo compito per non disorientare le varie possibili strategie conseguenti al test stesso

Pag 6 Resta a discrezione del citopatologo: 1. Richiedere ripetizioni del preparato qualora sia non adeguato o comunque soddisfacente ai fini diagnostici. 2. Richiedere ulteriori indagini per chiarire la natura delle alterazioni riscontrate. 3. Identificare gruppi di pazienti con significative alterazioni da monitorare in maniera diversa e da seguire con diverso management.