LA SINCOPE Dott. Alberto Manzi MEDICO VETERINARIO
Per SINCOPE si intende una perdita di coscienza transitoria ed a fine spontanea associata in genere a perdita del tono posturale. A volte si hanno spasmi localizzati o generalizzati con perdita del controllo degli sfinteri; può essere, in questi casi, difficile differenziarla da un attacco convulsivo. Il meccanismo fisiopatologico della sincope è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria (riduzione transitoria e repentina della consegna d ossigeno al cervello).
Per PRE-SINCOPE o LIPOTIMIA si intende una condizione per cui il paziente avverte l incombenza di una perdita di coscienza; si manifesta come un temporaneo ed improvviso malessere (tremori, vertigini, nausea, perdita del tono posturale) senza perdita totale di coscienza. Una forma meno grave di lipotimia è la DEBOLEZZA PERIODICA o EPISODICA caratterizzata da atassia, decubito sternale o laterale con coscienza conservata e rapida ripresa.
OSSIGENO E CERVELLO Il cervello, in qualità di organo di controllo per molte funzioni corporee, ha la massima priorità per quanto riguarda l apporto ematico. Il flusso cerebrale medio è di circa 50-60 ml/100 g di tessuto cerebrale al minuto (circa il 12-15 % della portata cardiaca).
La consegna di ossigeno al cervello è subordinata al flusso cerebrale, alla tensione parziale arteriosa di ossigeno ed alla concentrazione di emoglobina. Una caduta della pressione ematica a circa 40 mm/hg riduce l assorbimento cerebrale di ossigeno e la funzione cerebrale gradualmente si arresta. L ipossia per indurre perdita di coscienza è subordinata alla diminuzione improvvisa della pressione ematica al di sotto di 20-30 mm/hg. La causa più frequente di perdita di coscienza è la riduzione del flusso cerebrale per una caduta della pressione arteriosa o una brusca variazione della portata cardiaca con interruzione improvvisa dell apporto ematico cerebrale per almeno 6-8 secondi (nei casi gravi può determinare persino la morte del paziente).
CLASSIFICAZIONE SINCOPI ARITMICHE SINCOPI DA CARDIOPATIA STRUTTURALE SINCOPI RIFLESSE NEUROMEDIATE SINCOPI DISAUTONOMICHE ORTOSTATICHE
1 - SINCOPI ARITMICHE In questo gruppo rientrano tutti i disturbi del ritmo cardiaco che inducono una brusca riduzione della gittata cardiaca. Con il termine ARITMIA viene definito qualsiasi battito o ritmo non classificabile come normale, considerando normale ogni battito o ritmo che origina dal nodo del seno, depolarizza gli atri, la regione giunzionale ed i ventricoli con una normale frequenza di scarica e regolari tempi di conduzione, depolarizzazione e ripolarizzazione.
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL RITMO: Tachicardie (disturbi del ritmo caratterizzati dalla presenza di 4 o più battiti consecutivi con una frequenza superiore al limite massimo stabilito per la specie, la taglia e l età dell animale) - sopraventricolari - ventricolari Bradicardie (disturbi del ritmo caratterizzati da una frequenza ventricolare inferiore al limite minimo stabilito per la specie, la taglia e l età dell animale) e disturbi della conduzione (ritardi e blocchi) Battiti e ritmi ectopici (disturbi del ritmo che originano da strutture diverse dal nodo del seno) - sopraventricolari - ventricolari
ATTENZIONE! Numerosi disturbi del ritmo a carattere parossistico (potenziali cause di sincope) possono non essere evidenti all ECG e richiedere, ai fini di una corretta diagnosi, una registrazione più prolungata del ritmo cardiaco (monitoraggio Holter e rilevatori di evento)
BRADIARITMIE E DISTURBI DELLA CONDUZIONE Le bradicardie provocano conseguenze emodinamiche in relazione alla caduta della portata cardiaca, alla durata del fenomeno aritmico, alla presenza di asistolie ed alla relativa ipotensione. La durata del fenomeno aritmico ha un ruolo fondamentale nell insorgenza dello scompenso emodinamico e della relativa sintomatologia. Variazioni della relazione tra attività atriale e ventricolare possono indurre riduzioni della gittata cardiaca.
Le bradiaritmie ed i disturbi di conduzione in grado di provocare sincope sono: Sindrome del seno malato (S.S.S.) frequente nelle femmine anziane di razza West H. White Terrier, Bassotto tedesco, Cocker americano, Carlino e Schnauzer nano Silenzio atriale (Springer Spaniel, Bobtail, gatto Siamese) Ritmo seno-ventricolare (iperpotassiemia) Asistolie parossistiche della durata superiore a 8 sec. nei periodi di veglia, Arresti sinusali prolungati Blocco A-V di II avanzato Blocco A-V di III L EVENIENZA MORTE IMPROVVISA E RARA
BLOCCO A-V III Dott. Manzi A.
TACHIARITMIE Nel cane, le tachicardie sopraventricolari diminuiscono il flusso cerebrale del 14%, la fibrillazione atriale del 23% e la tachicardia ventricolare del 40-75%. Incrementi della frequenza ventricolare a valori superiori a 230 bpm producono progressiva diminuzione della portata cardiaca e della pressione arteriosa sistemica. Le tachiaritmie ventricolari provocano disturbi emodinamici maggiori rispetto alle tachiaritmie sopraventricolari con più frequente riscontro di sincope e shock cardiogeno ipocontrattile. Le tachicardie inducono sintomi quali debolezza, lipotimia o sincope (frequentemente durante l esercizio) in relazione allo stato del miocardio, alla frequenza ventricolare ed alla durata dell aritmia.
Le tachiaritmie in grado di provocare sincope sono: SOPRAVENTRICOLARI Fibrillazione atriale Dott. Manzi A. Flutter atriale Tachicardie parossistiche con frequenza di scarica superiori a 300 bpm VENTRICOLARI Tachicardie ventricolari Fibrillazione ventricolare Tachicardie parossistiche con frequenza di scarica superiori a 300 bpm Aritmie ventricolari ereditarie del Pastore Tedesco L EVENIENZA MORTE IMPROVVISA E FREQUENTE
2 SINCOPI DA CARDIOPATIA STRUTTURALE In questo gruppo rientrano malattie cardiache congenite e acquisite che provocano fenomeni ostruttivi o che riducono la capacità di riempimento del cuore e di conseguenza la capacità di eiettare sangue in circolo sufficiente a mantenere l ossigenazione cerebrale. DCM
CARDIOPATIE CONGENITE STENOSI SUBAORTICA (la più comune causa di sincopi cardiache strutturali); risultano predisposte, per l ereditabilità del carattere, le razze Boxer, Pastore Tedesco, Terranova, Golden e Labrador Retriever. TETRALOGIA DI FALLOT STENOSI POLMONARE (Beagle, Boxer, Bulldog Inglese, WHWT) in forma grave SHUNTS accompagnati da ipertensione polmonare
CARDIOPATIE ACQUISITE GRAVI DEGENERAZIONI VALVOLARI CARDIOMIOPATIA DILATATIVA frequente nelle razze Alano, Cocker, Dalmata, Dobermann, Labrador Retriever, Pastore Tedesco, Pointer, San Bernardo, Terranova CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA (gatti) CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO (descritta in forma familiare esclusivamente nei cani di razza Boxer, mentre in forma sporadica nel Bulldog Inglese, Bassotto Tedesco, Bullmastiff, Siberian Husky e Labrador Retriever) TAMPONAMENTO CARDIACO NEOPLASIE CARDIACHE
3 SINCOPI RIFLESSE NEUROMEDIATE L ipoperfusione cerebrale transitoria è dovuta a vasodilatazioneipotensione associata a bradicardia causate da un riflesso mediato dal sistema nervoso autonomo. In questo gruppo sono incluse: SINCOPE VASOVAGALE (dopo una visione, un suono, un odore, ecc.) SINCOPE SENO-CAROTIDEA SINCOPE SITUAZIONALE (emorragia acuta, TOSSE, starnuto, deglutizione, defecazione, dolore viscerale, postminzionale, post-esercizio)
4 SINCOPI DISAUTONOMICHE ORTOSTATICHE Causate da insufficienza neurovegetativa dovuta alla perdita dei meccanismi di compenso cardiovascolare come la vasocostrizione periferica finalizzati a sostenere la pressione arteriosa e il circolo cerebrale al momento dell assunzione dell ortostatismo. Avvengono durante il passaggio dalla posizione seduta a quella in piedi. Cause: Insufficienza renale cronica Diabete Ipotiroidismo Ipoadrenocorticismo Emorragia Diarrea Post-prandiale Terapia cronica con ACE-inibitori e diuretici
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SINCOPE L anamnesi e l esame fisico spesso danno chiare indicazioni sulla causa sottostante la sincope. La descrizione dettagliata degli episodi in sé, così come degli eventi che li hanno preceduti, dei segni prodromici e dello stato del sensorio e del comportamento dopo l episodio in genere aiutano a differenziare la sincope dagli attacchi epilettico-convulsivi o da altre cause di collasso. Se il paziente soffre notoriamente di una cardiopatia e sta già ricevendo una terapia, l anamnesi farmacologica ha importanza cruciale. I farmaci possono causare crisi sincopali, o per gli effetti vasodilatatori o a causa di effetti bradicardici o tachicardici.
FORME SINCOPALI Insorgenza improvvisa senza segni premonitori. Raramente presenza di prodromi (nausea, vomito, ecc.) FORME EPILETTICHE Presenza di Aura prodromica Durata inferiore a 20 sec. Durata superiore a 20 sec. Lingua pallida Attacchi tonico-clonici (OVE PRESENTI) che seguono di alcuni secondi la perdita di coscienza Possibile perdita del controllo degli sfinteri Recupero pronto e completo Lingua cianotica (spesso morsicata per trisma mandibolare) Attacchi tonico-clonici prolungati che compaiono al momento della perdita di coscienza Spesso presenti perdita del controllo degli sfinteri, scialorrea, vocalizzazioni Stato confusionale post-ictale di circa 5 min. (dementia post-episodica)
Durante la visita clinica occorre prestare particolare attenzione a: colore delle mucose e tempo di riempimento capillare frequenza e qualità del polso presenza di deficit cuore/polso auscultazione cardiaca (toni patologici, presenza di aritmie e/o soffi) misurazione della pressione arteriosa in clinostatismo (decubito laterale da circa 15 min.) ed ortostatismo (misurazione entro 3 min. dal cambio di posizione) per valutare intolleranze ortostatiche caratterizzate da una caduta della pressione sistolica al passaggio in ortostatismo sotto i 90 mm/hg o con una differenza di almeno 20 mm/hg da una postura all altra valutazione del respiro
Devono essere effettuati gli esami di laboratorio routinari (emocromo con formula, profilo biochimico ed esame delle urine) nonché test per le verminosi cardiache. In alcuni casi possono essere utili anche i test ormonali (funzionalità surrenalica e tiroidea) Sempre raccomandato il tracciato ECG (sebbene nella maggior parte dei casi, se si sospetta una sincope aritmica, è consigliabile utilizzare il monitoraggio Holter o i rilevatori d evento) Altri esami consigliati: RX torace Ecocardiografia Visita neurologica Prove farmacologiche (in casi selezionati)
ALTRE POTENZIALI CAUSE DI COLLASSO Patologie cerebrovascolari intracraniche Tumori cerebrali Ipoglicemia Ipocalcemia Ipercaliemia Shunt portosistemico Insufficienze respiratorie
GRAZIE PER L ATTENZIONE